中医骨伤科对痛风性关节炎的认识和治疗方法.docx

          中医骨伤科对痛风性关节炎的认识和治疗方法                    摘要：痛风性关节炎[1]是由于人体中血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发局部炎症反应和组织破坏，严重者可造成骨质破坏、关节畸形，甚至可引起肾损害祖国医学将其归属于“痹病”、“历节病”、“白虎历节”、“痛风”的范畴随着人民生活水平的提高和饮食结构的改变，痛风性关节炎的发病率呈现逐年增长的趋势，已经成为继糖尿病之后又一常见代谢性疾病现代医学对控制痛风性关节炎的症状取得较大的进步，然而仍然缺乏有效的根治性药物对于难治性痛风性关节炎，西药治疗不良反应较为明显，使临床应用受到一定程度的限制中医骨伤科在中医基础理论的基础上，结合内外兼治的思想，发挥骨伤科优势，对于缓解疾病症状有一定的临床效果笔者总结了古往今来的医家们对于本病的病因病机的认识、治疗方法的研究，现做综述如下：关键词： 骨伤科 通风关炎 治疗方法1、病因病机1.1古代医家对痛风的认识痛风一词最早见于梁代陶弘景《名医别录·上品》:"独活,微温,无毒…主治诸贼风，百节痛风无久新者"，当时认为痛风是关节疾病的一种病理表现。

元·朱丹溪首次提出痛风病名并列痛风专篇，《格致余论》曰“彼痛风者,大率因血受热已自沸腾,其后或涉冷水,或立湿地,或扇取凉,或卧当风,寒凉外搏,热血得寒.汗浊凝涩,所以作痛夜则痛甚,行于阴也”，其认为主要病因病机为素体血热旺盛，复感风、寒、湿而得病，突出外感的重要性《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，认为痹病的产生于风寒湿邪侵袭人体，人体正气无法抵御外邪，合而为病《万病回春·痛风》曰：“痛风者, 遍身骨节走注疼痛也谓之白虎历节风,都是血气、风湿、痰火,皆令作痛或劳力，寒水相搏; 或酒色醉卧,至风取凉；或卧寒湿之地；或雨、汗湿衣蒸体而成”，其对痛风的认识更为全面，致病因素除了外邪侵袭外，从病人自身所处环境和偏嗜考量，说明痛风的发生与血气、风湿、痰火、劳力、酒色、久居湿地、淋雨关系紧密1.2 现代医家对痛风的认识现代医家在前人的理论基础上，总结自身临床经验，认为痛风为本虚标实之症，本虚多为脾肾两虚，标实与湿、热、瘀、痰、浊毒关系密切赵凯等[2]总结奚九一教授治疗痛风性关节炎的经验, 提出“脾肾两虚、内湿致痹”的观点,认为湿浊之邪是痛风发病的重要病因和机理刘友章[3]认为本病属本虚标实,湿、热、痰、瘀为其病机，以湿浊为标、正虚为本，脾肾亏虚乃为发病关键，并根据“热盛则痛、湿盛则肿”,提出“痛多属痰火、肿多为风湿”之观点。

向阳[4]通过对痛风的病因病机分析,病因上提出“湿、热、寒、痰、瘀、虚”六端，病机上提出“湿邪郁聚为毒”朱良春[5]认为痛风属于“浊瘀痹”，痛风症似风非风，湿浊瘀滞内阻，滞留于经脉，或郁闭化热，聚而成毒而致吕柳等[6]提出“双毒学说”，认为痛风性关节炎为外感邪毒和内生伏毒互为因果、相互引动、共同致病何氏骨科[7]认为痛风是介于阴阳之间的病症，其发生主要原因在于先天禀赋不足，饮食失节，导致脏腑功能失调，加之六淫、七情、外伤等原因，加重并促使痰浊流注关节、肌肉、骨骼、气血不畅形成痹痛伍慧慧等[8]认为痛风性关节炎关键在于湿、热、浊、虚，分为急性发作期和间歇期，痰浊是贯穿整个疾病过程的病理产物，也是致病因素，“湿热内阻脾胃”是急性发作的病机关键，“阳气不升，肝气不舒”是间歇期的基本病机，也是导致本病反复发作的关键王琦[9]提出“体病相关理论”，认为痛风非外邪外袭，而是患者自身存在体质偏颇，痰湿体质、湿热体质、血瘀体质为痛风的高发体质2、临床治疗中医骨伤科遵循“急则治其标、缓则治其本”、“内外兼治”的原则，对痛风性关节炎患者采取分期论治、辩证施治相辅的方法，尤其重视局部中药外治治疗针对急性痛风性关节炎，外治为主、内治为辅成为中医骨伤科的特色，正如清代吴师机《理论骈文》曰：外治之理,即内治之理；外治之药，即内治之药，所异者法耳。

医理药性无二，而法则神奇变幻2.1 中药外敷中药外敷剂型多，药物广，安全性高，副作用小，除皮肤过敏忌用外无太多禁忌，外敷可以将药物打散用介质调敷于患处，也可用中药制成膏剂涂抹于患处，药物直接作用于患处，局部渗透可促进扩张局部微血管，抑制炎症反应从而缓解痛风性关节炎患者症状，在临床中应用较广中药外敷所用药物方名不同，但药物组成大多为清热解毒凉血、活血化瘀、消肿理气、芳香走窜之类药物，用介质调和，绷带辅助固定，敷于患处，操作简单，疗效显著也有中药制成的膏剂直接涂抹于患处，利用现代技术添加基质易于吸收，临床常用的有金黄散、双柏散等中药制剂，该类药物副作用小，方便涂抹，临床应用广泛且效果优于西药类软膏金黄散[10]为中药复方制剂，主要成分为天花粉、黄柏、大黄、白芷、姜黄等方中既有清热解毒之大黄、黄柏，又有辛温散结之苍术、厚朴、天南星、白芷，而独重天花粉，功兼清热凉血、消肿散瘀，为其配伍特点可清热解毒，有促进局部血液循环、减少药物继发性损伤、保护血管内皮细胞、减少血管通透性、迅速恢复血管弹性等特点；金黄散可下调TNF-α及IL-1、IL-8、干扰素-γ的表达，控制炎症的发展中药双柏散[8,11]是广东省已故名老中医黄耀的经验方，由大黄、侧柏叶、黄柏、 泽兰、薄荷5味药材按2∶2∶1∶1∶1比例制成粉末，以适量水调制后，置于冰箱内冷冻15分钟后外敷于患处。

方中大黄可泻火解毒、清热凉血消肿, 黄柏可清热燥湿泻火, 侧柏叶可清热凉血,薄荷可辛凉止痛,泽兰可活血化瘀消肿，现代研究提示外敷双柏散具有抗炎止痛效果, 可能与其能降低细胞因子浓度、抑制炎症因子水平和减少血管通透性从而更好地发挥抗炎效果、促进肿胀吸收有关2.2 中药熏洗中药熏洗利用药物煎煮产生的热效应渗透局部，其操作简便，易于患者实施，而中药熏洗副作用小，适应症广泛，长时间使用也能被患者接受，因此在临床中被广泛应用施仁潮[12]应用丹溪痛风方治疗痛风性关节炎取得良好效果，方药用苍术、酒黄柏、威灵仙、桂枝、制南星、神曲、龙胆草、羌活、白芷、芒硝、防己、红花、桃仁等，灼热较重者加紫花地丁、忍冬藤、山慈菇、知母，瘀血较重者加虫类药物如地龙、土鳖虫、蜈蚣等，药渣再煎汁以融化芒硝，浸泡关节患处吴晖等[13]观察中药熏洗治疗急性痛风性关节炎的临床疗效，对照组给予尼美舒利缓释胶囊口服结果治疗组有效率97.0%，对照组有效率87.9%2.3 穴位贴敷穴位贴敷是利用药物对穴位的持续刺激而产生作用，药物接触皮肤，从皮肤渗透，透皮吸收，药物浓度相对恒定，药力持久均匀，穴位贴敷治疗痛风性关节炎常常选用阿是穴、膝眼、阳陵泉。

徐敏敏等[14]用自制肿意膏（天花粉、天南星、陈皮、黄柏、大黄、姜黄、厚朴、苍术、石膏、冰片、甘草）贴敷12h，每日1次，选取阿是穴、足三里、三阴交等穴贴敷，踝关节疼痛配申脉、丘墟、照海，膝关节疼痛配膝眼、梁丘、血海陈胜等[15]采用清热凉血方联合凉性经筋通贴膏，该贴敷方法利用中药的凉润作用使药物透过皮肤腠理深达局部，起到清热凉血、活血通经、消肿止痛的作用，传统的中药常用纱布等外敷载体，如今现代透皮贴剂的应用提高了中药的利用效率，减小了药物浪费，更能发挥出药力2.4 针刺针灸作为中医外治的一部分，其疗效肯定，操作简单，无不良作用，深受广大患者青睐针灸主要是通过调节人体阴阳、扶正祛邪、疏通经络来治疗疾病最新研究发现通过针灸治疗痛风性关节炎，能改善脏腑功能，降低红细胞沉降 率、血尿酸水平，最终达到消肿、止痛的效果，临床效果较好左海峰等[16]采用针灸治疗急性痛风性关节炎50例，针灸组给予温针治疗，西药组给予别嘌醇治疗，比较两组总有效率，针灸组总有效率为98.00%，明显高于对照组，且疗效好，复发率低大量文献研究显示针灸治疗急性痛风关节炎的疗效可靠，能明显改善患者疼痛症状并能降低血尿酸水平，临床上值得广大医者推广应用。

2.5 中药内服痛风性关节炎病因病机复杂，目前医家对痛风性关节炎的认识不尽相同，痛风性关节炎的辨证分型缺乏统一的认识，故而治疗方法也各有千秋朱红林[17]将痛风性关节炎辨证分为湿热蕴结证、痰浊壅滞证、瘀热痹阻证、肝肾阴虚证四大证型湿热蕴结型采用清利湿热、祛瘀通络法，痰浊壅滞型采用祛浊化痰、舒经通络法，瘀热痹阻型采用祛痹通络法，肝肾阴虚型采用滋阴补肾、活血化瘀法，治疗效果显著董雯[18]认为本病由风、湿、痰、瘀四种病理因素痹阻经络所致，故分型为风寒湿痹、风湿热痹、痰瘀痹阻及肝肾两虚，风寒湿痹治宜祛风散寒、除湿通络，方用乌头汤加味;风湿热痹治宜清热利湿，通络止痛，方用白虎桂枝汤合宣痹汤加减;痰瘀痹阻治宜祛痰通络，活血祛瘀，方用桃红饮合二陈汤加减;肝肾两虚治宜调补肝肾、搜风通络，活血止痛，方用补血荣筋汤，疗效满意张学山等[19]风湿热型以白虎加桂枝汤加减，风寒湿型以蠲痹汤加减，血瘀型以化瘀通痹汤加减，有效率为96.1%喻建平[20]认为，痛风病理关键为“湿”、“热”、“瘀”、“浊”，合而为病，治疗以清热利湿、祛瘀化浊、消肿止痛为法，并自拟银山丹方，有效率为 96.67%3、小结痛风性关节炎给患者带来巨大的痛苦和经济负担，因此痛风性关节炎已经日益成为一个社会医学问题，受到广大医学工作者的重视，特别是难治性痛风的出现，给医务工作者带来巨大挑战。

目前痛风性关节炎的治疗药物主是有秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素、生物制剂等这些药物虽然起效快，但具有一定的毒副作用，而传统中医药治疗痛风性关节炎有一定优势治则上应采用“治病求本，追根溯源”急性期多由寒湿郁热化毒、湿热、痰瘀、浊毒，治则上“急则治其标”；间歇期以肝脾肾亏虚为主，治则上“缓则治其本”，在临床上应该结合患者不同情况辨证论治此外，对患者适当的教育、调整生活方式、饮食结构和鼓励患者增加运动量，养成合理的生活作息规律，积极配合治疗参考文献[1] 李长贵.中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）[Ｊ]. 中华内分泌代谢杂志，2020，36（1）：1-13.[2]赵凯,张磊,赵兆琳.奚九一教授治疗痛风经验介绍[J]. 河南中医,2008,28(11):30-31.[3]侯丽颖,刘静,樊冬梅.刘友章教授治疗痛风经验介绍[J].新中医,2008,40 (6):9-10.[4]向阳.中西医结合、内外兼治痛风性关节炎80例临床观察[J].中国中医骨伤科杂志,2010,18(3):22-24.[5]王亚平.朱良春对丹溪痛风学说的发展创新[N].中国中医药报,2006-07-24.[6]吕柳,马悦宁等. 基于“双毒学说”探讨分期论治痛风性关节炎[J]. 四川中医,2020,38(3):26-28.[7] 袁海升，李国帅等. 何氏骨科对痛风性关节炎的中医认识[J]. 四川中医,2018,36(1):48-49.[8] 伍慧慧，杨李祺等. 分期治疗痛风性关节炎中医临证思路探析[J]. 江苏中医药,2019,51(2):55-57.[8]  -全文完-。