肾上腺占位的CT鉴别诊断.ppt

肾上腺肿块的鉴别诊断Adrenals: differentiation of adrenal masses如何鉴别良性还是恶性Theo Falke and Robin Smithuis制作： nirvana1978Radiology assistant目录Ø1% CT检查过程中可发现肾上 腺肿块. Ø其中大多为良性. Ø即使在已明确有恶性肿瘤的病 人中，肾上腺肿块最常见的仍 然为非功能性腺瘤.Ø本文的主要目的就是如何将这 些肿瘤进行良恶性鉴别.肾上腺肿块: 良性vs恶性 CT增强CTMRI 形态特征 穿刺活检 几种常见肾上腺肿瘤： 肾上腺皮质腺癌 转移瘤腺瘤肾上腺髓脂瘤嗜铬细胞瘤出血 囊肿 提 要Radiology assistant肾上腺肿块—— 良性vs恶性n肾上腺最常见的 肿瘤是腺瘤.n尸检肾上腺腺瘤 的发生率1.4%- 8.7%. n腹部CT检查肾上 腺腺瘤的检出率 为1%. 右侧肾上腺含脂腺瘤Radiology assistantCT-examination肾上腺腺瘤通过两个方面（平扫和增强）可 与其它肿瘤鉴别：n1. 70% 的腺瘤富含细胞内脂（即富脂腺瘤 ），CT平扫表现为低密度. n2. 增强扫描腺瘤强化迅速减退.Radiology assistantCT 平扫n如图所示测量CT值，将 阈值设为10HU（将CT值 ≦10 HU 诊断腺瘤），此 阈值诊断腺瘤的敏感性为 70%，特异性高达 98%.n就是说如果CT值≦ 10 HU 即可诊断腺瘤.（因为 特异性高）n30%的腺瘤含细胞内脂少 ，CT值高于10HU，这种 腺瘤称为乏脂性腺瘤，此 种腺瘤平扫时无法与恶性 肿瘤鉴别。

测量注意事项： ROI 至少占肿瘤的1/2. ROI不能将肾上腺周围脂肪包含在内. Radiology assistant增强和延迟扫描n虽然增强后（60s）多数腺瘤轻度强化，而恶性肿 瘤和嗜铬细胞瘤显著强化，但因两者CT值间存在 很大重叠而无法判断其良恶性n但是大多数可因腺瘤强化的迅速减退（ fast wash- out of contrast)而与恶性肿瘤鉴别.n此种强化方式可通过计算增强扫描（60s）与延迟 扫描（15分钟）的CT值进行，如下页图所示. Radiology assistant对比剂冲洗计算方法nAbsolute enhancement wash out=增强冲洗绝对值nRelative enhancement wash out=增强冲洗相对值nUnenhanced CT=平扫 CT 值nenhanced CT=增强 60 s CT值 ndelayed CT =增强 15min CT值 Absolute enhancement wash out > 60% =腺瘤 Relative enhancement wash out > 40% = 腺瘤Radiology assistant诊断腺瘤或者非腺瘤策略n通常情况下我们是因为病人有腹 部症状或肺癌分期进行肾上腺CT 平扫.n而早期增强（60S）大多不能鉴别 肾上腺肿块的良恶性，此时进行 延迟扫描是一种较好的方法（尽 管有学者认为行MRI检查）.n如果CT平扫CT值≦ 10 HU 即可诊 断腺瘤，无需进一步检查.n如果CT平扫CT值＞ 10 HU，则需 要计算对比剂增强冲洗值，如果 ＞60%， 即诊断腺瘤. n如果对比剂增强冲洗值＜60%，如 果患者必须要确诊则应行穿刺活 检.adrenal mass =肾上腺肿块. unenhanced CT=CT 平扫 Adenoma lipid-rich 富脂性腺瘤 Adenoma lipid-poor乏脂性腺瘤 Undetermined=不能确定 biopsy=活检Radiology assistantn本例为肺癌患者为 进行肿瘤分期行CT 检查，发现肾上腺 肿块. n早期增强扫描CT值 为22HU，次日对该 病人进一步检查.nCT平扫显示CT值为 -19HU，说明其为 富脂性腺瘤，无需 进一步检查。

肺癌患者，右侧肾上腺腺瘤. 左图: 早期增强 CT值 (22HU). 右图: CT平扫 CT值 (-19HU).Radiology assistantnCT平扫左侧肾上腺可见一个小均质肿块，边界光滑，CT 值9HU，可诊断为富脂性腺瘤.n尽管无需进一步检查，但为了验证其对比剂冲洗方式而行 增强扫描.其增强冲洗绝对值=(43 - 22) : (22 - 9) = 62%，说明其为 迅 速廓清的腺瘤.n平扫低密度和快速廓清使我们在诊断腺瘤的时候更有信心 .肾上腺肿瘤专用 扫描协议Radiology assistantn这种扫描鉴别方 法仅用于均质肿 块.n转移瘤可因中心 坏死呈相对低密 度.右侧腺瘤表现为均质低密度肿块， 左侧肾上腺转移瘤呈非均匀强化， 中心因坏死呈低密度.Radiology assistantMRIn尽管化学位移序列在MRI检 查中被常规应用，但有学者 认为MRI并不能比CT平扫提 供更多诊断信息. n肾上腺腺瘤诊断依赖于同反 相位信号下降的比值以及T2 加权图像和化学位移图像上 肿块与其它器官信号的对比. n至今尚未见通过对比CT平扫 、延迟扫描及化学位移序列 来鉴别腺瘤与其它肿瘤.双侧肾上腺肿块，MRI反相位 信号减低，诊断为含脂性腺瘤.Radiology assistant形态学特征n一般来说，腺瘤体积较小，均质 ，边界清晰，尽管这些表现不具 有特征性，但不具有这些特征时 则提示为非腺瘤. n Gufler等通过回顾性研究，对已 知有恶性肿瘤的病人结合形态学 特征和CT平扫密度，对鉴别腺 瘤和转移瘤有很高的准确性.n他们建议通过评分来鉴别，将阈 值设置为7分，56例病人中55例 诊断正确.(评分方法如左图，平 扫CT值的10%+直径（cm）， 如果边界模糊+2分，如果密度不 均匀+1分，计算其和)对已知有肾上腺外恶性肿瘤的病人， 计算其评分，如果评分 > 7分则诊断 转移瘤，此方法有很高的准确性.Radiology assistant经皮穿刺活检n经过上述计算方法，经皮穿刺 活检需要得到了减低，因为经 皮穿刺活检细胞学诊断为良性 并不能排除肿瘤为恶性，故此 种方法并不能作为常规诊断方 法.n主要并发症 (2.8-3.6%) 包括气 胸、出血、脓肿、胰腺炎及肿 瘤沿穿刺针道播散. n穿刺之前需要临床及化验检查 除外嗜铬细胞瘤，因为穿刺可 导致突发高血压危象.肾上腺肿块穿刺活检示细胞内 脂滴，因为其为肾上腺肿块， 故诊断腺瘤. Radiology assistantn肾上腺穿刺时可采取俯 卧位，从后部进针穿刺. 从尾侧进针可减低气胸 的风险.n侧卧位同样也是安全和 易被患者接受的. 穿刺 侧应在上方，这样可使 病人膈肌太高，肺体积 上缩小，降低穿过肺脏 的风险.左侧肾上腺CT引导下从后方经皮穿刺活检. 图中穿刺针末端的黑点（绿箭）标明穿刺针 尖的位置.Radiology assistantn据报道，穿刺活检的 准确率为90-96%. 如 果为转移瘤，穿刺活 检往往是最为准确的. n穿刺活检仅应应用于 诊断结果对病人治疗 至关重要的患者 (如图 ). 肺癌拟行治愈性手术患者，肾上腺非特异 性肿块，CT引导下经肝穿刺证实为转移. Radiology assistant原发肾上腺皮质癌n肾上腺皮质癌少见，发现 时常已是晚期，常体积较 大。

n病人表现为腹痛，可触及 腹部肿块，或Cushing's 综合症 (50%). Cushing's 综合症常合并女性男性化 同时出现nCT 表现为大的不均匀密 度肿块，并不均质强化 直径如果小于5 cm则很少 为皮质癌常见中心坏死 ，钙化率为20-30% 少见的恶性肿瘤 直径4-10cm 50-80%为功能性常见：Cushing's 综合症非常见：女性男性化，男性女性 化， 醛固酮增多症 预后不良 Radiology assistant肾上腺皮质癌肾上腺癌的典型表现，巨大不均质肿块伴 中心钙化. n大多数肿瘤血行（肺， 肝脏及骨骼）和淋巴系 统同时播散. n偶可发现对侧肾上腺转 移或双侧肾上腺同时累 及. Radiology assistant肾上腺皮质癌如同肾细胞癌，肿瘤易早 期直接侵及周围结构肿 瘤进入肾静脉或下腔静脉 并非不常见MR 有助于 判断肿瘤扩散的范围，对 手术很重要.左图: 与上页图同一病例. 肿瘤栓子进入右 心房并致三尖瓣关闭不全 右图: 肺内肿瘤栓子，后经手术治疗. Radiology assistant肾上腺皮质癌左图为右侧肾上腺癌病 人， CT示较小的肿块 ，MR T2WI呈高信号， 除下腔静脉受侵外无法与乏脂性腺瘤鉴别。

肿瘤静脉扩散进入下腔静脉. Radiology assistant转移瘤n尸检发现恶性肿瘤病人 肾上腺转移的发生率为 27%.肺癌、乳腺癌及黑 色素瘤为最常见原发肿 瘤.n对肿瘤病人患者发现肾 上腺转移非常重要，因 为这表明患者已是IV 期 无法手术(同侧肾癌除外). 左图:转移所致的弥漫增大及不规则强化 右图: 病理标本.注意肿瘤侵及周围脂肪. Radiology assistant转移瘤n肾上腺转移瘤没有特异性影 像学征象. 大多数非肾上腺腺 瘤为转移瘤.n左图为结肠癌肝转移肝脏部 分切除术后病人，继发左侧 肾上腺转移，影像学无特征 性病变无法与乏脂性腺瘤 或其它非腺瘤鉴别，如神经 内分泌肿瘤，肾上腺皮质腺 癌，肉瘤，淋巴瘤及感染性 疾病. T1WI MRI示左侧肝转移瘤肝右叶 切除术后病人左侧肾上腺转移. Radiology assistant腺瘤n 如前所述，腺瘤可分为富脂性腺瘤(CT平扫 10HU). n乏脂性腺瘤内亦含细胞内脂但量较少，CT值 仍大于10HU. n大多数腺瘤为非功能性，但相当数量的腺瘤 并非真的是无功能性. Radiology assistant髓脂瘤髓脂瘤是一种含有骨髓 组织的良性肿瘤，内有 脂肪成分，通常CT和 MR易于诊断，钙化率 20%. 左图: 内含特征性脂肪岛的肾上腺 肿瘤，诊断髓脂瘤. 右图: 另一病例， T1WI呈高信号， 提示髓脂瘤内的脂肪. Radiology assistant左图为另一例髓脂瘤患 者，肿块内主要由脂 肪构成. 主要由脂肪构成的髓脂瘤. Radiology assistant嗜铬细胞瘤n嗜铬细胞瘤是肾上腺髓 质起源的副神经节瘤， 90% 为功能性. nCT 和 MRI 的形态学表 现为：体积、密度及边 缘差异较大，大多明显 强化，MRT1呈低信号 ，T2呈很高信号. 嗜铬细胞瘤 CT呈显著强化， MRT2呈很高信号. Radiology assistant嗜铬细胞瘤n嗜铬细胞瘤有时称为10%肿瘤 ，因为其10%恶性10%双侧， 10% 无功能性， 10% 异位(如 图).n通常，肿瘤被发现时已大于3 cm. 肿瘤富血供，即使良性嗜 铬细胞瘤较大时也易出血、坏 死. 主动脉左旁嗜铬性交感神经节异位 副神经节瘤. 注意T2为极高信号. Radiology assistant出血广泛的肾上腺出血可发 生于任何年龄，原因很 多，如手术应激、败血 症、烧伤、高血压、外 伤、出血体质及腺瘤、 囊肿或肿瘤伴发出血. 左图:慢性肾上腺出血，形似左侧肾上腺肿 瘤，T1、T2 示高信号，T2可见低信号环 ，为含铁血黄素沉积. 右图表现为类似右侧肾上腺肿块的新生儿 肾上腺出血，T1、T2 示高信号，T2可见 低信号环，为含铁血黄素沉积.Radiology assistant囊肿n囊肿大小不一，多为单侧，大 的囊肿可伴发出血，引起一系 列急性病症. n病理上分四类：内皮囊肿、假 性囊肿、上皮性囊肿和包虫性 囊肿.n最重要的特征为薄壁、无强化. 左侧肾上腺囊肿，左图为T2 TSE 右图为抑脂T1W增强图像. Radiology assistantReferencesnChest x-ray。