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降低非计划拔管发生率降低非计划拔管发生率消化内科消化内科2012016 6年年4 4月月PDCAPDCA项目项目P-问题背景问题背景 2015年我科通过异常事件管理系统上报的导管脱落事件有10例，占全年导管操作事件的77%，占护理异常事件的31.3%而导管重置给患者带来了痛苦，增加了经济负担，降低了患者满意度P-现状把握现状把握脱出例数脱出例数总例数总例数1 1月月1 120202 2月月2 245453 3月月1 124242016年1-3月非计划拔管发生率平均值为4.5%检查量表.xlsxP-目标值设定目标值设定目目标值=现况值现况值-现况值现况值×改善重点改善重点×圈能力圈能力 =4.5%-4.5%×86%×80% =1.4%P-项目小组项目小组组长：王一波组长：王一波成员：孙富强、张秋生、杨丽丽、张令鸣成员：孙富强、张秋生、杨丽丽、张令鸣 赵子锌、王岩、何恒、杜延玲、杨欢欢赵子锌、王岩、何恒、杜延玲、杨欢欢 薄录萍、李丹丹薄录萍、李丹丹非非计计划划拔拔管管发发生生率率高高P-原因分析原因分析 料料人人法法测量测量患者护士医生意识障碍知识缺乏不合作病情导致腹腔压力大沟通不足宣教不到位评估不到位，管路滑脱预见性差固定方法欠妥敷料固定效果差胶布不粘人力不足换药不及时管路护理知识缺乏缺少导管风险管理制度培训宣教内容笼统缺少个性化风险评估导管质量差难忍受，自行拔管巡视不到位未检查预防措施执行情况导管数量多P-要因选定要因选定编号编号原因原因评分评分备注备注1固定方法欠妥46★★2评估不到位，对管路滑脱预见性差46★★3沟通不足，宣教不到位40★★4缺少个性化风险评估38★★5不耐受，自行拔管35★★6宣教内容笼统23★★7巡视不到位208未检查预防措施执行情况189管路护理知识缺乏1710导管数量多1211换药不及时1212缺少导管风险管理制度培训10共有共有10人参与投票，分数：最佳人参与投票，分数：最佳5分、一般分、一般3分、差分、差1分，逐条评分，分数最高之前分，逐条评分，分数最高之前6位为要因。

位为要因P-P-真因真因分析分析原因原因要因要因例数例数百分比百分比% % 固定方法欠佳 导管放置固定不妥当429% 护士原因 评估不到位，对管路滑脱预见性差321% 宣教笼统321%患者不耐受 不耐受，自行拔管 215% 患者病情因素 病情导致腹腔压力大17% 护士原因 巡视不到位17%14100P-指标计划设定表指标计划设定表监测类别：√优先级指标 □部门/科室指标监控指标类别项目单位负责人/职务/职称监控时间√ 临床领域 □管理领域消化内科王一波/科主任/主任医师2016.4-2017.4指标名称：非计划拔管发生率定义: 是指导管意外脱落或未经医护人员同意患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管的发生率（定义中的导管特指胃管、尿管、腹腔引流管、胸腔引流管、鼻胆管、鼻肠管）分子：留置导管中非计划拔管例数分母：留置导管总例数指标选择理由：1、导管脱出属于护理异常事件，去年脱出例数多（10例），占护理异常事件的31%；2、减少患者的痛苦，不增加额外的经济负担3、提高患者满意度指标类型□结构 □过程√ 结果□过程和结果资料收集方法：√ 回顾性分析 □并行因素分析指标收集频率：√ 每天 □每周□每月□其他资料报告时间：每月10号资料来源：日常监测、每月统计目标值和/或阈值：≤ 1.4%样本量： 100%监测领域：所有留置导管患者数据分析：呈现时间：□年□季√月 图表形式：√统计表□直方图□趋势图□其他 资料汇总呈现：√全院 资料可往下展开：□全院√科别：消化内科信息交流方式：通过OA系统或质量监测系统检查工具文件名称（请附上检查表）：非计划拔管发生率检查表质量监测指标的文件包包括：1）监测计划表 2）检查量表及量表原始支撑材料 3）监控指标收集表 4）验证表（需验证时保留）5）质量指标分析报告P-行动计划行动计划真因真因对策对策负责人负责人 开始时间开始时间 完成时间完成时间导管放置固定不妥当1、更换固定 敷料.JPG2、改良导管 固定方式.JPG杨丽丽2016.42016.12 评估不到位，对管路滑脱预见性差制定导管滑脱风险护理评估表.doc，并培训张令鸣2016.42016.12 宣教笼统制定标准宣教流程医护均予以宣教杨欢欢、王岩2016.42016.12不耐受，自行拔管在满足治疗需要的情况下选择管径较细的导管，减轻患者的不适感杨丽丽2016.42016.12D-实施实施 改善导管固定方式改善导管固定方式D-实施实施 更换固定敷料更换固定敷料D-实施实施 导管滑脱风险护理评估表导管滑脱风险护理评估表 D-实施实施 防导管滑脱宣教防导管滑脱宣教C-实施效果实施效果 消化内科指标收集表时间留置导管总例数非计划拔管例数监测值4月份24005月份3213.1%6月份19007月份27008月份3013.3%9月份350010月份260011月份250012月份 00C-实施效果实施效果 A-持续改进持续改进  please advise。