过敏反应严重的诊治进展课件.ppt

儿童严重过敏反应诊治进展1学习交流PPT主要内容•现状和流行病学•诊断标准•治疗2学习交流PPT3学习交流PPT4学习交流PPT定义•欧洲变态反应学及临床免疫学会指南（2007）：严重、危及生命的全身超敏反应•WAO指南（2011）：严重、危及生命的全身超敏反应，或迅速发生的可能导致死亡的严重过敏反应 5学习交流PPT诊治现状•对过敏性休克认识的局限性和治疗的滞后性：导致部分患者死亡•最近十年其发病增加已超过任何一种过敏性疾病•90%因过敏性休克死亡的患者未使用肾上腺素•北美21个急诊室治疗食物过敏性休克的调查：72%首选抗组织胺药物，48%首选静脉输入皮质激素类药物，仅有16%首选肾上腺素•我国各地已发生的部分突发药物不良反应致死事件，多数与未能及时正确使用肾上腺素有关•无高质量询证医学证据6学习交流PPT流行病学•北美、欧洲和澳大利亚：过敏性休克生存期发病率约为0.05-2%•美国（2002-2003）普通人群流调资料–过敏性休克影响1.21%美国人的生活，有 1100万人曾经经历过危及生命的过敏性休克反应–成人过敏性休克的发生率为每年3-360次事件/10万人–危及生命的过敏性休克发生率为每年5-15次/10万人•英国对比1990年和2004年的住院病人，过敏性休克的发生率增加了7倍，其中因食物过敏诱发者增加了5倍7学习交流PPT流行病学•澳大利亚数据：食物、药物和昆虫是儿童严重过敏反应的主要因素，分别占 56%、5% 、5%。

其他：不明原因•0.65%-2%的严重过敏反应是致命的，其中96%发生严重支气管痉挛8学习交流PPT药物敏性休克•英国：死于过敏性休克者50%药物诱发，平均死亡时间为用药后5分钟•美国医院每年有55万例严重药物过敏反应，每年600人死于抗生素过敏性休克，500人死于放射造影剂过敏性休克•中国1988-2003报告272例鱼腥草注射液不良反应，其中52例为严重病例，06年报告44人因鱼腥草注射液过敏性休克死亡9学习交流PPT食物过敏性休克•食物过敏在西方国家儿童中的发病率2-8%，成人1-2%•美国：每年因食物过敏诱发死亡150-200人， 90%由花生或坚果诱发•因食物导致过敏性休克死亡者50%死于窒息，大多数在进食30分钟之内发作10学习交流PPT过敏性休克的病理生理•主要机制：过敏原触发肥大细胞集中释放组织胺等炎性介质（IgE介导），使血管通透性↑，支气管痉挛•血管中35%的液体迅速渗到组织（10min内）—皮肤、喉头、肺水肿•大量液体外渗使全身血容量骤降，血压↓•过敏性休克致死的原因：支气管痉挛导致急性呼吸道阻塞（59％），循环系统衰竭（15%）11学习交流PPT过敏性休克的危险人群•有严重过敏反应发作病史者•食物过敏•药物过敏•哮喘合并食物过敏•严重哮喘•蜂毒过敏•正在接受过敏原特异性免疫治疗的哮喘患者 •无以上高危因素并不说明是低危群体12学习交流PPT13学习交流PPT14学习交流PPT临床表现特点（欧洲指南）•90%患者症状出现在过敏原暴露数分钟或30min之内，10-20%在7-8小时甚至24hr•早期征兆：手心、足心、头皮瘙痒，全身皮肤潮红、风团样皮疹及口舌麻木感•儿童严重过敏反应最令人担忧的是支气管痉挛•儿童早期很少出现低血压和休克•突发腹绞痛伴呕吐/腹泻提示可能发生严重过敏•复发性或双相型过敏性休克：多数在首次发作之后的4-12发生•缺乏皮肤改变不代表不会进展为严重过敏反应Allergy 2007 ；62（ 8）857–87115学习交流PPT临床诊断标准•满足以下三项中任何一项，严重过敏反应即为高度可能 1.急性起病（数min至数hr），皮肤、粘膜或两者受累（全身风团、瘙痒、潮红、唇-舌-外阴肿胀），并有以下至少1个表现：a.呼吸系统受累（如呼吸困难、支气管痉挛、哮鸣、低氧血症）b.心血管受累（如低血压、循环衰竭）Allergy 2007 ；62（ 8）857–87116学习交流PPT临床诊断标准 2.暴露于可疑变应原后迅速（数分钟至数小时）出现以下2个或更多表现a.皮肤粘膜受累（如全身风团、瘙痒、潮红、肿胀）b.呼吸系统受累（如呼吸困难、支气管痉挛、哮吼、低氧血症）c.心血管受累（如低血压、循环衰竭）d.持续胃肠道症状（如腹部绞痛、呕吐）Allergy 2007 ；62（ 8）857–87117学习交流PPT临床诊断标准 3.暴露于已知变应原数分钟至数小时出现低 血压 儿童低血压定义： 1月-1岁：收缩压<70mmHg 1岁-10岁：收缩压<70mmHg+年龄×2 11岁-17岁：收缩压<90mmHgAllergy 2007 ；62（ 8）857–87118学习交流PPTWAO J,2011;4:13-3719学习交流PPT分度分度 皮肤皮肤胃肠胃肠呼吸呼吸心血管心血管神经系神经系轻度轻度突发鼻眼痒、荨突发鼻眼痒、荨麻疹、潮红、血麻疹、潮红、血管性水肿管性水肿口腔痒、麻、轻口腔痒、麻、轻度唇肿、恶心呕度唇肿、恶心呕吐、轻微腹痛吐、轻微腹痛鼻充血及鼻充血及/ /或或喷嚏、流涕、喷嚏、流涕、咽痒、喉紧、咽痒、喉紧、轻哮喘轻哮喘心动过速，心心动过速，心率率↑ ↑>15>15次次/ /分分活动程度改变活动程度改变伴焦虑伴焦虑中度中度任何上述表现任何上述表现任何上述表现任何上述表现腹绞痛、腹泻、腹绞痛、腹泻、反复呕吐反复呕吐任何上述表现任何上述表现声嘶、犬吠样声嘶、犬吠样咳嗽、吞咽困咳嗽、吞咽困难、哮喘、呼难、哮喘、呼吸困难、轻度吸困难、轻度喘憋喘憋同上同上头晕、大祸临头晕、大祸临头感头感重度重度任何上述表现任何上述表现任何上述胃肠道任何上述胃肠道失控表现失控表现任何上述表现任何上述表现紫绀、氧饱和紫绀、氧饱和度度<92%<92%、呼、呼吸暂停吸暂停低血压或低血压或/ /和和循环衰竭、心循环衰竭、心律不齐、严重律不齐、严重心动过缓和心动过缓和/ /或心脏骤停或心脏骤停意识模糊、丧意识模糊、丧失失严重过敏反应的分级严重过敏反应的分级20学习交流PPT治疗（欧洲指南）•首选肌肉注射肾上腺素（A）早期使用可改善预后（C）•液体、吸氧、呼吸支持、吸入2－激动剂（严重气道痉挛无法吸入时肾上腺素仍是首选）、抗组胺药物、糖皮质激素均为辅助治疗（D）Allergy 2007 ；62（ 8）857–871WAO J,2011;4:13-3721学习交流PPT急诊处理•终止可能的过敏原•迅速评估气道、呼吸和循环（A）•心肺骤停按标准抢救程序处理•没有达到临床稳定前需反复使用肾上腺素•有呼吸道症状或体征至少监控6-8h（C）•出院前教患儿家长如何使用肾上腺素笔及避免接触过敏原（C）•告知迟发反应的危险22学习交流PPT肾上腺素应用方法•适应症：①有呼吸和/或循环系统症状②多次以腹痛为首发表现的严重过敏者接触同一过敏原并出现腹痛时③有哮喘史者接触过敏原出现严重哮喘时•剂量：IM：0.01mg/kg, 单次最大剂量：成人 0.5mg，儿童0.3mg 需要时5～15min重复，IV: 0.1ug/kg.min•首选股外侧肌IM（B），IM无效者静脉给药•肾上腺素的作用消失后症状可能重现(IM后血清肾上腺素水平维持约1 h )，所有患者应至少严密观察 4～6 hAllergy 2007 ；62（ 8）857–871WAO J,2011;4:13-3723学习交流PPT肾上腺素的副作用•任何途径推荐剂量用药后都可短暂出现其药理作用反应：包括苍白、颤抖、焦虑、头晕、头痛—提示达到治疗剂量•超剂量的严重副作用：室性心律失常、高血压危象、肺水肿、甚至导致死亡—多发生在静脉注射过快、剂量错误、或使用1:1000浓度WAO J,2011;4:13-3724学习交流PPT液体支持•起始量：20ml/kg，10-20min输入， 前5~10min成人5~10ml/kg,儿童10ml/kg•>40ml/kg，仍低血压 多巴胺或肾上腺素•最好有创血压监测•注意监测液体超负荷•可能需要通气支持（B）Allergy 2007 ；62（ 8）857–871WAO J,2011;4:13-3725学习交流PPT吸入β2受体激动剂•辅助治疗严重过敏反应引起的支气管痉挛•支气管痉挛时药物很难抵达气道•全身应用肾上腺素仍是一线治疗首选Allergy 2007 ；62（ 8）857–871WAO J,2011;4:13-3726学习交流PPTH受体拮抗剂•推荐H1受体拮抗剂•及早应用•对严重过敏反应的作用并未明确（B）•不要延迟应用肾上腺素•理想药物：液态、起效快、无镇静作用、作用持续时间长Allergy 2007 ；62（ 8）857–871WAO J,2011;4:13-3727学习交流PPT皮质激素•不应该做严重过敏反应的一线药物治疗•起效不够快•未证实能否降低发生迟发反应的危险•推荐使用氢考或甲强，静脉途径•经常不恰当的替代肾上腺素作为一线药Allergy 2007 ；62（ 8）857–871WAO J,2011;4:13-3728学习交流PPT预防（欧洲指南）•开展社区教育•对有可能发生过敏性休克的危险人群配备随身携带的肾上腺素笔Allergy 2007 ；62（ 8）857–87129学习交流PPT肾上腺素笔•有可能发生过敏性休克的危险人群配备随身携带的肾上腺素药物及注射装置，教育患者在发生意外时用其自救已成为目前欧洲多数国家在第一时间抢救过敏性休克的主要方式。

•对加拿大Manitoba地区115万人群5年的随访调查发现，0.95%人群接受了肾上腺素笔的发放，对致死性过敏性休克的发生起到了重要保护作用30学习交流PPTThe management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academy of The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academy of allergology and clinical immunologyallergology and clinical immunology31学习交流PPTWAO J,2011;4:13-3732学习交流PPT 33学习交流PPT。