ACCAHA非心脏手术围术期心血管评估指南.ppt

ACC/AHA非心脏手术患者围术期非心脏手术患者围术期心血管评估指南解读心血管评估指南解读 怎么用药？能否手术？术前评估的目的术前评估的目的 n n评估患者目前状况评估患者目前状况评估患者目前状况评估患者目前状况n n了解与围术期心脏相关的问题了解与围术期心脏相关的问题了解与围术期心脏相关的问题了解与围术期心脏相关的问题n n分析心血管的危险性分析心血管的危险性分析心血管的危险性分析心血管的危险性n n制订出围术期可能发生的的心血管事件的防治措施制订出围术期可能发生的的心血管事件的防治措施制订出围术期可能发生的的心血管事件的防治措施制订出围术期可能发生的的心血管事件的防治措施指南所用的推荐分类指南所用的推荐分类 n nⅠⅠⅠⅠ类：已证实和〔或〕公认有用和有效的操作或治疗类：已证实和〔或〕公认有用和有效的操作或治疗类：已证实和〔或〕公认有用和有效的操作或治疗类：已证实和〔或〕公认有用和有效的操作或治疗n nⅡⅡⅡⅡ类：有用性类：有用性类：有用性类：有用性/ /有效性的证据相矛盾和存在不同观点有效性的证据相矛盾和存在不同观点有效性的证据相矛盾和存在不同观点有效性的证据相矛盾和存在不同观点n n 的操作或治疗的操作或治疗的操作或治疗的操作或治疗n nⅡⅡⅡⅡa a类：证据类：证据类：证据类：证据/ /观点倾向于有用观点倾向于有用观点倾向于有用观点倾向于有用/ /有效有效有效有效n nⅡⅡⅡⅡb b类：证据类：证据类：证据类：证据/ /观点不能充分说明有用观点不能充分说明有用观点不能充分说明有用观点不能充分说明有用/ /有效有效有效有效n nⅢⅢⅢⅢ类：已证实和公认无用类：已证实和公认无用类：已证实和公认无用类：已证实和公认无用/ /无效，并在有些病例可能无效，并在有些病例可能无效，并在有些病例可能无效，并在有些病例可能n n 是有害的操作或治疗是有害的操作或治疗是有害的操作或治疗是有害的操作或治疗n n A A级：证据来自多个随机临床试验级：证据来自多个随机临床试验级：证据来自多个随机临床试验级：证据来自多个随机临床试验n n B B级：证据来自单个随机试验或非随机研究级：证据来自单个随机试验或非随机研究级：证据来自单个随机试验或非随机研究级：证据来自单个随机试验或非随机研究n n C C级：专家的一致观点级：专家的一致观点级：专家的一致观点级：专家的一致观点临床风险因素分层临床风险因素分层n n活动性心血管疾病状况〔主要预测因素〕活动性心血管疾病状况〔主要预测因素〕n n临床危险因素〔中等预测因素临床危险因素〔中等预测因素 〕〕n n心血管疾病的标志〔次要预测因素心血管疾病的标志〔次要预测因素 〕〕非心脏手术的危险分层非心脏手术的危险分层 n n根据非心脏手术性质、大小等因素分层根据非心脏手术性质、大小等因素分层根据非心脏手术性质、大小等因素分层根据非心脏手术性质、大小等因素分层n n高危〔心脏危险性高危〔心脏危险性高危〔心脏危险性高危〔心脏危险性>5>5％〕％〕％〕％〕n n中危〔心脏危险性中危〔心脏危险性中危〔心脏危险性中危〔心脏危险性<5<5％〕％〕％〕％〕n n低危低危低危低危( (心脏危险性心脏危险性心脏危险性心脏危险性<1<1％〕％〕％〕％〕• •主动脉和其他大血管手术主动脉和其他大血管手术主动脉和其他大血管手术主动脉和其他大血管手术• •周围血管手术周围血管手术周围血管手术周围血管手术• • 颈动脉内膜剥离术颈动脉内膜剥离术颈动脉内膜剥离术颈动脉内膜剥离术• • 头颈部手术头颈部手术头颈部手术头颈部手术• • 腹腔与胸腔手术腹腔与胸腔手术腹腔与胸腔手术腹腔与胸腔手术• • 矫形手术矫形手术矫形手术矫形手术• • 前列腺手术前列腺手术前列腺手术前列腺手术• • 内镜操作内镜操作内镜操作内镜操作• • 浅表操作浅表操作浅表操作浅表操作• • 白内障手术白内障手术白内障手术白内障手术• • 乳腺手术乳腺手术乳腺手术乳腺手术• • 床旁的手术床旁的手术床旁的手术床旁的手术术前评估术前评估n n急症非心脏手术：简单而有重点急症非心脏手术：简单而有重点急症非心脏手术：简单而有重点急症非心脏手术：简单而有重点 n n检查心血管的重要体征检查心血管的重要体征检查心血管的重要体征检查心血管的重要体征n n机体血容量状况机体血容量状况机体血容量状况机体血容量状况n n红细胞比容、电解质、尿液分析、肾功能、心电图红细胞比容、电解质、尿液分析、肾功能、心电图红细胞比容、电解质、尿液分析、肾功能、心电图红细胞比容、电解质、尿液分析、肾功能、心电图n n择期非心脏手术：全面评估〔病史的采集〕择期非心脏手术：全面评估〔病史的采集〕择期非心脏手术：全面评估〔病史的采集〕择期非心脏手术：全面评估〔病史的采集〕围手术期心脏逐步评估法围手术期心脏逐步评估法n n第一步第一步第一步第一步 判断非心脏手术的紧急性判断非心脏手术的紧急性判断非心脏手术的紧急性判断非心脏手术的紧急性n n紧急手术紧急手术紧急手术紧急手术n n 立即送入手术室，进行围手术期监护及术后风险分层立即送入手术室，进行围手术期监护及术后风险分层立即送入手术室，进行围手术期监护及术后风险分层立即送入手术室，进行围手术期监护及术后风险分层并处理危险因素〔并处理危险因素〔并处理危险因素〔并处理危险因素〔ICIC〕〕〕〕n n否那么否那么否那么否那么→ → 进入下一步进入下一步进入下一步进入下一步五步五步围手术期心脏逐步评估法围手术期心脏逐步评估法n n第二步第二步第二步第二步 患者有无活动性心脏病患者有无活动性心脏病患者有无活动性心脏病患者有无活动性心脏病n n是否伴有是否伴有是否伴有是否伴有1 1个或以上的临床危险因素或活动性心脏病个或以上的临床危险因素或活动性心脏病个或以上的临床危险因素或活动性心脏病个或以上的临床危险因素或活动性心脏病n n 如果有不稳定心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或如果有不稳定心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或如果有不稳定心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或如果有不稳定心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或瓣膜疾病瓣膜疾病瓣膜疾病瓣膜疾病→→常导致取消或推迟手术，直到心脏疾病得到常导致取消或推迟手术，直到心脏疾病得到常导致取消或推迟手术，直到心脏疾病得到常导致取消或推迟手术，直到心脏疾病得到确诊和适宜的治疗〔确诊和适宜的治疗〔确诊和适宜的治疗〔确诊和适宜的治疗〔IBIB〕〕〕〕n n如果没有如果没有如果没有如果没有→→进入下一步进入下一步进入下一步进入下一步围手术期心脏逐步评估法围手术期心脏逐步评估法n n第三步第三步第三步第三步 患者进行的是低风险手术吗？患者进行的是低风险手术吗？患者进行的是低风险手术吗？患者进行的是低风险手术吗？n n低风险手术低风险手术低风险手术低风险手术 → → 按方案手术〔按方案手术〔按方案手术〔按方案手术〔IBIB〕〕〕〕n n高风险手术高风险手术高风险手术高风险手术 → → 进入下一步进入下一步进入下一步进入下一步围手术期心脏逐步评估法围手术期心脏逐步评估法n n第四步第四步第四步第四步 患者功能状态好否？有无病症？患者功能状态好否？有无病症？患者功能状态好否？有无病症？患者功能状态好否？有无病症？n n有强大功能储藏的患者有强大功能储藏的患者有强大功能储藏的患者有强大功能储藏的患者 → → 适应手术治疗适应手术治疗适应手术治疗适应手术治疗n n有心血管疾病或至少有心血管疾病或至少有心血管疾病或至少有心血管疾病或至少1 1个临床危险因素的患者个临床危险因素的患者个临床危险因素的患者个临床危险因素的患者 → → 在围术在围术在围术在围术期应用期应用期应用期应用β β受体阻断剂降低缺血风险受体阻断剂降低缺血风险受体阻断剂降低缺血风险受体阻断剂降低缺血风险n n 围手术期心脏逐步评估法围手术期心脏逐步评估法n n第五步第五步第五步第五步 患者功能状态差，有病症或不清楚患者功能状态差，有病症或不清楚患者功能状态差，有病症或不清楚患者功能状态差，有病症或不清楚→→进一步评进一步评进一步评进一步评估临床危险因素估临床危险因素估临床危险因素估临床危险因素n n无临床危险因素，可按方案手术〔无临床危险因素，可按方案手术〔无临床危险因素，可按方案手术〔无临床危险因素，可按方案手术〔IBIB〕〕〕〕n n有有有有1 1～～～～2 2个临床危险因素或有个临床危险因素或有个临床危险因素或有个临床危险因素或有3 3个以上危险因素需进行中个以上危险因素需进行中个以上危险因素需进行中个以上危险因素需进行中等度危险手术〔围手术期死亡率等度危险手术〔围手术期死亡率等度危险手术〔围手术期死亡率等度危险手术〔围手术期死亡率1 1％～％～％～％～5%5%〕〕〕〕n n用用用用β-β-受体阻滞剂控制心率后按方案手术〔受体阻滞剂控制心率后按方案手术〔受体阻滞剂控制心率后按方案手术〔受体阻滞剂控制心率后按方案手术〔 IIaB IIaB〕〕〕〕 n n或考虑非侵入性检查〔或考虑非侵入性检查〔或考虑非侵入性检查〔或考虑非侵入性检查〔IIbBIIbB〕〕〕〕围术期特殊疾病的评估与处理围术期特殊疾病的评估与处理n n冠心病冠心病n n高血压高血压n n瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病n n心律失常心律失常n n心力衰竭心力衰竭n n心肌病心肌病冠冠 心心 病病n n对已明确冠心病和既往隐匿型冠脉疾病患者，术前要明对已明确冠心病和既往隐匿型冠脉疾病患者，术前要明对已明确冠心病和既往隐匿型冠脉疾病患者，术前要明对已明确冠心病和既往隐匿型冠脉疾病患者，术前要明确的问题确的问题确的问题确的问题n n处在危险中的心肌数量处在危险中的心肌数量处在危险中的心肌数量处在危险中的心肌数量n n心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量n n患者的心室功能如何患者的心室功能如何患者的心室功能如何患者的心室功能如何n n患者是否得到最正确的药物治疗患者是否得到最正确的药物治疗患者是否得到最正确的药物治疗患者是否得到最正确的药物治疗已确诊的冠心病已确诊的冠心病n n隐匿型或病症不明显的冠心病隐匿型或病症不明显的冠心病隐匿型或病症不明显的冠心病隐匿型或病症不明显的冠心病————一般可以耐受较大的一般可以耐受较大的一般可以耐受较大的一般可以耐受较大的手术，术中的心血管并发症的危险性并不增加手术，术中的心血管并发症的危险性并不增加手术，术中的心血管并发症的危险性并不增加手术，术中的心血管并发症的危险性并不增加n n有心绞痛有心绞痛有心绞痛有心绞痛————对手术的耐受性较差对手术的耐受性较差对手术的耐受性较差对手术的耐受性较差n n心绞痛发作愈频繁心绞痛发作愈频繁心绞痛发作愈频繁心绞痛发作愈频繁————手术时易并发心源性休克、严重手术时易并发心源性休克、严重手术时易并发心源性休克、严重手术时易并发心源性休克、严重的心律失常或急性心肌梗死等的心律失常或急性心肌梗死等的心律失常或急性心肌梗死等的心律失常或急性心肌梗死等n n曾发生过心肌梗死曾发生过心肌梗死曾发生过心肌梗死曾发生过心肌梗死————围术期发生急性心肌梗死的时机围术期发生急性心肌梗死的时机围术期发生急性心肌梗死的时机围术期发生急性心肌梗死的时机增加〔增加〔增加〔增加〔1010～～～～5050倍〕倍〕倍〕倍〕冠心病冠心病n n不稳定型冠状动脉综合征不稳定型冠状动脉综合征不稳定型冠状动脉综合征不稳定型冠状动脉综合征→→冠脉造影冠脉造影冠脉造影冠脉造影→→决定治疗方案决定治疗方案决定治疗方案决定治疗方案n n以前出现过心梗，同时伴有心肌缺血的危险因素以前出现过心梗，同时伴有心肌缺血的危险因素以前出现过心梗，同时伴有心肌缺血的危险因素以前出现过心梗，同时伴有心肌缺血的危险因素n n不稳定型或严重的心绞痛不稳定型或严重的心绞痛不稳定型或严重的心绞痛不稳定型或严重的心绞痛n n新出现的或控制不佳的缺血性心衰新出现的或控制不佳的缺血性心衰新出现的或控制不佳的缺血性心衰新出现的或控制不佳的缺血性心衰非心脏手术围术期术前非心脏手术围术期术前冠脉血管重建〔冠脉血管重建〔CABG或或PCI〕〕n n左主干狭窄的稳定型心绞痛患者，在非心脏手术以前接左主干狭窄的稳定型心绞痛患者，在非心脏手术以前接左主干狭窄的稳定型心绞痛患者，在非心脏手术以前接左主干狭窄的稳定型心绞痛患者，在非心脏手术以前接受冠脉重建是有效的〔受冠脉重建是有效的〔受冠脉重建是有效的〔受冠脉重建是有效的〔ⅠⅠⅠⅠa a类〕类〕类〕类〕n n三支病变的稳定型心绞痛患者，在非心脏手术以前接受三支病变的稳定型心绞痛患者，在非心脏手术以前接受三支病变的稳定型心绞痛患者，在非心脏手术以前接受三支病变的稳定型心绞痛患者，在非心脏手术以前接受冠脉重建是有效的〔冠脉重建是有效的〔冠脉重建是有效的〔冠脉重建是有效的〔ⅠⅠⅠⅠa a类〕类〕类〕类〕n n两支病变且左前降支明显狭窄和左心室射血分数两支病变且左前降支明显狭窄和左心室射血分数两支病变且左前降支明显狭窄和左心室射血分数两支病变且左前降支明显狭窄和左心室射血分数﹤ ﹤ ﹤ ﹤或无或无或无或无创性检查证实有心肌缺血的稳定型心绞痛，在非心脏手创性检查证实有心肌缺血的稳定型心绞痛，在非心脏手创性检查证实有心肌缺血的稳定型心绞痛，在非心脏手创性检查证实有心肌缺血的稳定型心绞痛，在非心脏手术以前接受冠脉重建是有效的〔术以前接受冠脉重建是有效的〔术以前接受冠脉重建是有效的〔术以前接受冠脉重建是有效的〔ⅠⅠⅠⅠa a类〕类〕类〕类〕n n高危不稳定型心绞痛或非高危不稳定型心绞痛或非高危不稳定型心绞痛或非高危不稳定型心绞痛或非STST上抬型心肌梗死患者，推荐上抬型心肌梗死患者，推荐上抬型心肌梗死患者，推荐上抬型心肌梗死患者，推荐非心脏手术前进行冠脉重建〔非心脏手术前进行冠脉重建〔非心脏手术前进行冠脉重建〔非心脏手术前进行冠脉重建〔ⅠⅠⅠⅠa a类〕类〕类〕类〕n nSTST上抬型心肌梗死患者，推荐非心脏手术前进行冠脉重上抬型心肌梗死患者，推荐非心脏手术前进行冠脉重上抬型心肌梗死患者，推荐非心脏手术前进行冠脉重上抬型心肌梗死患者，推荐非心脏手术前进行冠脉重建〔建〔建〔建〔ⅠⅠⅠⅠa a类〕类〕类〕类〕PCI与非心脏手术相距时间与非心脏手术相距时间n n球囊扩张成形术后球囊扩张成形术后球囊扩张成形术后球囊扩张成形术后4 4周〔周〔周〔周〔PTCAPTCA〕〕〕〕n n金属裸支架金属裸支架金属裸支架金属裸支架(BES)(BES)放置后放置后放置后放置后4 4～～～～6 6周周周周n n药物洗脱支架药物洗脱支架药物洗脱支架药物洗脱支架(DES)(DES)放置后放置后放置后放置后1212月月月月n n接受药物洗脱支架置入者，需实施急诊手术时接受药物洗脱支架置入者，需实施急诊手术时接受药物洗脱支架置入者，需实施急诊手术时接受药物洗脱支架置入者，需实施急诊手术时n n 终止氯吡格雷治疗，但阿司匹林持续治疗，术终止氯吡格雷治疗，但阿司匹林持续治疗，术终止氯吡格雷治疗，但阿司匹林持续治疗，术终止氯吡格雷治疗，但阿司匹林持续治疗，术后尽快恢复应用氯吡格雷〔后尽快恢复应用氯吡格雷〔后尽快恢复应用氯吡格雷〔后尽快恢复应用氯吡格雷〔ⅡⅡⅡⅡaCaC〕〕〕〕高高 血血 压压n n高血压患者能否承受外科手术，取决于高血压的程度及高血压患者能否承受外科手术，取决于高血压的程度及高血压患者能否承受外科手术，取决于高血压的程度及高血压患者能否承受外科手术，取决于高血压的程度及是否伴有重要脏器〔心、脑、肾〕受损是否伴有重要脏器〔心、脑、肾〕受损是否伴有重要脏器〔心、脑、肾〕受损是否伴有重要脏器〔心、脑、肾〕受损n n三级高血压应在术前予以控制三级高血压应在术前予以控制三级高血压应在术前予以控制三级高血压应在术前予以控制n n轻、中度高血压患者〔舒张压轻、中度高血压患者〔舒张压轻、中度高血压患者〔舒张压轻、中度高血压患者〔舒张压﹤ ﹤ ﹤ ﹤100mmHg100mmHg〕且无靶器官〕且无靶器官〕且无靶器官〕且无靶器官损害者，一般都能耐受非心脏手术和全身麻醉损害者，一般都能耐受非心脏手术和全身麻醉损害者，一般都能耐受非心脏手术和全身麻醉损害者，一般都能耐受非心脏手术和全身麻醉n n手术紧急者可给予快作用的抗高血压药物，以便使血压手术紧急者可给予快作用的抗高血压药物，以便使血压手术紧急者可给予快作用的抗高血压药物，以便使血压手术紧急者可给予快作用的抗高血压药物，以便使血压在几分钟或几小时内得到有效控制在几分钟或几小时内得到有效控制在几分钟或几小时内得到有效控制在几分钟或几小时内得到有效控制n n老年人〔老年人〔老年人〔老年人〔>60>60岁〕收缩期高血压，如血压在岁〕收缩期高血压，如血压在岁〕收缩期高血压，如血压在岁〕收缩期高血压，如血压在160/90mmHg160/90mmHg左右，一般不需要药物治疗左右，一般不需要药物治疗左右，一般不需要药物治疗左右，一般不需要药物治疗高血压高血压n n舒张压在舒张压在舒张压在舒张压在110110到到到到130mmHg130mmHg的患者，以及之前没有心梗史，的患者，以及之前没有心梗史，的患者，以及之前没有心梗史，的患者，以及之前没有心梗史，不稳定型或严重的心绞痛，肾衰，妊娠导致的高血压，不稳定型或严重的心绞痛，肾衰，妊娠导致的高血压，不稳定型或严重的心绞痛，肾衰，妊娠导致的高血压，不稳定型或严重的心绞痛，肾衰，妊娠导致的高血压，左心室肥大，冠状动脉重建，主动脉狭窄，心律失常，左心室肥大，冠状动脉重建，主动脉狭窄，心律失常，左心室肥大，冠状动脉重建，主动脉狭窄，心律失常，左心室肥大，冠状动脉重建，主动脉狭窄，心律失常，传导阻滞以及中风的患者，没有证据显示推迟其择期手传导阻滞以及中风的患者，没有证据显示推迟其择期手传导阻滞以及中风的患者，没有证据显示推迟其择期手传导阻滞以及中风的患者，没有证据显示推迟其择期手术的益处术的益处术的益处术的益处瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 n n评估和治疗瓣膜性心脏病的指征与非手术者相同评估和治疗瓣膜性心脏病的指征与非手术者相同评估和治疗瓣膜性心脏病的指征与非手术者相同评估和治疗瓣膜性心脏病的指征与非手术者相同n n严重的瓣膜病变应在非心脏手术前给予手术治疗严重的瓣膜病变应在非心脏手术前给予手术治疗严重的瓣膜病变应在非心脏手术前给予手术治疗严重的瓣膜病变应在非心脏手术前给予手术治疗n n球囊扩张术对需急症非心脏手术的严重二尖瓣或主动脉球囊扩张术对需急症非心脏手术的严重二尖瓣或主动脉球囊扩张术对需急症非心脏手术的严重二尖瓣或主动脉球囊扩张术对需急症非心脏手术的严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄有益瓣狭窄有益瓣狭窄有益瓣狭窄有益n n有病症的狭窄性瓣膜病在围术期易出现猝死和急性肺水有病症的狭窄性瓣膜病在围术期易出现猝死和急性肺水有病症的狭窄性瓣膜病在围术期易出现猝死和急性肺水有病症的狭窄性瓣膜病在围术期易出现猝死和急性肺水肿肿肿肿n n有病症的返流性瓣膜病通常能较好的耐受围术期，术前有病症的返流性瓣膜病通常能较好的耐受围术期，术前有病症的返流性瓣膜病通常能较好的耐受围术期，术前有病症的返流性瓣膜病通常能较好的耐受围术期，术前可经强化内科治疗，以使病情稳定可经强化内科治疗，以使病情稳定可经强化内科治疗，以使病情稳定可经强化内科治疗，以使病情稳定n n金属瓣膜置换术后的患者在非心脏手术前术后各停用华金属瓣膜置换术后的患者在非心脏手术前术后各停用华金属瓣膜置换术后的患者在非心脏手术前术后各停用华金属瓣膜置换术后的患者在非心脏手术前术后各停用华法林法林法林法林2 2～～～～3 3天不会增加血栓栓塞的危险性天不会增加血栓栓塞的危险性天不会增加血栓栓塞的危险性天不会增加血栓栓塞的危险性心律失常心律失常n n心律失常或心脏传导紊乱，需要仔细评价根底心脏疾病、心律失常或心脏传导紊乱，需要仔细评价根底心脏疾病、心律失常或心脏传导紊乱，需要仔细评价根底心脏疾病、心律失常或心脏传导紊乱，需要仔细评价根底心脏疾病、药物毒性或代谢异常药物毒性或代谢异常药物毒性或代谢异常药物毒性或代谢异常n n有病症及血流动力学障碍的心律失常，应给予治疗有病症及血流动力学障碍的心律失常，应给予治疗有病症及血流动力学障碍的心律失常，应给予治疗有病症及血流动力学障碍的心律失常，应给予治疗n n主要：针对逆转根本病因主要：针对逆转根本病因主要：针对逆转根本病因主要：针对逆转根本病因n n其次：治疗心律失常其次：治疗心律失常其次：治疗心律失常其次：治疗心律失常n n心肌缺血或心功能不全伴心律失常心肌缺血或心功能不全伴心律失常心肌缺血或心功能不全伴心律失常心肌缺血或心功能不全伴心律失常n n术前治疗原发病外术前治疗原发病外术前治疗原发病外术前治疗原发病外n n还应针对心律失常治疗还应针对心律失常治疗还应针对心律失常治疗还应针对心律失常治疗n n抗心律失常治疗及心脏起搏指征与非手术者相同抗心律失常治疗及心脏起搏指征与非手术者相同抗心律失常治疗及心脏起搏指征与非手术者相同抗心律失常治疗及心脏起搏指征与非手术者相同n n 对室性心律失常，目前主张使用胺碘酮对室性心律失常，目前主张使用胺碘酮对室性心律失常，目前主张使用胺碘酮对室性心律失常，目前主张使用胺碘酮心心 律律 失失 常常n n无器质性心脏病，单纯房性或室性期前收缩对手术的危无器质性心脏病，单纯房性或室性期前收缩对手术的危无器质性心脏病，单纯房性或室性期前收缩对手术的危无器质性心脏病，单纯房性或室性期前收缩对手术的危险性无影响，术前也无需进行特殊处理险性无影响，术前也无需进行特殊处理险性无影响，术前也无需进行特殊处理险性无影响，术前也无需进行特殊处理n n频发室性期前收缩和〔或〕无病症性非持续性室性心动频发室性期前收缩和〔或〕无病症性非持续性室性心动频发室性期前收缩和〔或〕无病症性非持续性室性心动频发室性期前收缩和〔或〕无病症性非持续性室性心动过速与围术期非致死性心肌梗死或心脏死亡危险性增高过速与围术期非致死性心肌梗死或心脏死亡危险性增高过速与围术期非致死性心肌梗死或心脏死亡危险性增高过速与围术期非致死性心肌梗死或心脏死亡危险性增高无关，围术期积极监测或治疗没有必要无关，围术期积极监测或治疗没有必要无关，围术期积极监测或治疗没有必要无关，围术期积极监测或治疗没有必要n n房颤治疗目的是控制心室率，在允许的情况下抗凝房颤治疗目的是控制心室率，在允许的情况下抗凝房颤治疗目的是控制心室率，在允许的情况下抗凝房颤治疗目的是控制心室率，在允许的情况下抗凝n n高度房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞，术前应安装高度房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞，术前应安装高度房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞，术前应安装高度房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞，术前应安装临时起搏器或永久起搏器临时起搏器或永久起搏器临时起搏器或永久起搏器临时起搏器或永久起搏器n n双束支阻滞，不必预防性安装起搏器双束支阻滞，不必预防性安装起搏器双束支阻滞，不必预防性安装起搏器双束支阻滞，不必预防性安装起搏器心律失常心律失常n n对装有起搏器患者的评估包括：对装有起搏器患者的评估包括：对装有起搏器患者的评估包括：对装有起搏器患者的评估包括：n n明确起搏器的类型明确起搏器的类型明确起搏器的类型明确起搏器的类型n n患者对抗心动过缓起搏器是否有依赖患者对抗心动过缓起搏器是否有依赖患者对抗心动过缓起搏器是否有依赖患者对抗心动过缓起搏器是否有依赖n n明确起搏器的程控调整和电池状态明确起搏器的程控调整和电池状态明确起搏器的程控调整和电池状态明确起搏器的程控调整和电池状态n n有起搏器依赖有起搏器依赖有起搏器依赖有起搏器依赖→→起搏器预先程控为非同步模式〔起搏器预先程控为非同步模式〔起搏器预先程控为非同步模式〔起搏器预先程控为非同步模式〔VOOVOO或或或或DOODOO〕，或手术时将磁铁置于起搏器上〕，或手术时将磁铁置于起搏器上〕，或手术时将磁铁置于起搏器上〕，或手术时将磁铁置于起搏器上n n埋藏或心律转复除颤器〔埋藏或心律转复除颤器〔埋藏或心律转复除颤器〔埋藏或心律转复除颤器〔ICDICD〕应在手术前关闭快速心〕应在手术前关闭快速心〕应在手术前关闭快速心〕应在手术前关闭快速心律失常治疗程控模式，术后再将其恢复，以免手术中误律失常治疗程控模式，术后再将其恢复，以免手术中误律失常治疗程控模式，术后再将其恢复，以免手术中误律失常治疗程控模式，术后再将其恢复，以免手术中误放电放电放电放电心力衰竭心力衰竭 n n非心脏手术时心衰与预后不良有关非心脏手术时心衰与预后不良有关非心脏手术时心衰与预后不良有关非心脏手术时心衰与预后不良有关n n心功能心功能心功能心功能ⅠⅠⅠⅠ级：非心脏手术死亡率级：非心脏手术死亡率级：非心脏手术死亡率级：非心脏手术死亡率4%4%n n心功能心功能心功能心功能ⅡⅡⅡⅡ级：非心脏手术死亡率级：非心脏手术死亡率级：非心脏手术死亡率级：非心脏手术死亡率11%11%n n心功能心功能心功能心功能ⅢⅢⅢⅢ级：非心脏手术死亡率级：非心脏手术死亡率级：非心脏手术死亡率级：非心脏手术死亡率25%25%n n心功能心功能心功能心功能ⅣⅣⅣⅣ级：非心脏手术死亡率级：非心脏手术死亡率级：非心脏手术死亡率级：非心脏手术死亡率67%67%心力衰竭心力衰竭 n n除非紧急状况，均应在心衰得到控制后除非紧急状况，均应在心衰得到控制后除非紧急状况，均应在心衰得到控制后除非紧急状况，均应在心衰得到控制后1 1～～～～2 2周才能手术周才能手术周才能手术周才能手术n n轻度心衰〔心功能轻度心衰〔心功能轻度心衰〔心功能轻度心衰〔心功能ⅡⅡⅡⅡ级以上〕，术前应用洋地黄和利尿级以上〕，术前应用洋地黄和利尿级以上〕，术前应用洋地黄和利尿级以上〕，术前应用洋地黄和利尿剂剂剂剂n n严重心衰〔心功能严重心衰〔心功能严重心衰〔心功能严重心衰〔心功能ⅢⅢⅢⅢ级以上〕，加用血管扩张剂级以上〕，加用血管扩张剂级以上〕，加用血管扩张剂级以上〕，加用血管扩张剂心肌病心肌病 目前的术前推荐是基于对心肌病发生的病理生理全面了目前的术前推荐是基于对心肌病发生的病理生理全面了目前的术前推荐是基于对心肌病发生的病理生理全面了目前的术前推荐是基于对心肌病发生的病理生理全面了解，应尽一切合理的努力在手术前明确心肌病病因，对解，应尽一切合理的努力在手术前明确心肌病病因，对解，应尽一切合理的努力在手术前明确心肌病病因，对解，应尽一切合理的努力在手术前明确心肌病病因，对病因的了解有助于术中和术后静脉内输液的处理病因的了解有助于术中和术后静脉内输液的处理病因的了解有助于术中和术后静脉内输液的处理病因的了解有助于术中和术后静脉内输液的处理n n有心衰病史或体征的患者，推荐术前应用二维彩超进行有心衰病史或体征的患者，推荐术前应用二维彩超进行有心衰病史或体征的患者，推荐术前应用二维彩超进行有心衰病史或体征的患者，推荐术前应用二维彩超进行左室收缩及舒张功能的评估左室收缩及舒张功能的评估左室收缩及舒张功能的评估左室收缩及舒张功能的评估n n主要根据患者心功能及心律失常情况而定，参照前述。

主要根据患者心功能及心律失常情况而定，参照前述主要根据患者心功能及心律失常情况而定，参照前述主要根据患者心功能及心律失常情况而定，参照前述活动性心血管疾病状况活动性心血管疾病状况n n不稳定的冠脉综合症不稳定的冠脉综合症不稳定的冠脉综合症不稳定的冠脉综合症n n严重的心绞痛〔加拿大心绞痛分级严重的心绞痛〔加拿大心绞痛分级严重的心绞痛〔加拿大心绞痛分级严重的心绞痛〔加拿大心绞痛分级ⅢⅢⅢⅢ～～～～ⅣⅣⅣⅣ〕〕〕〕n n急性心肌梗死〔急性心肌梗死〔急性心肌梗死〔急性心肌梗死〔≤7≤7≤7≤7天〕天〕天〕天〕/ / / /近期的心肌梗死〔近期的心肌梗死〔近期的心肌梗死〔近期的心肌梗死〔7 7 7 7～～～～30303030天〕天〕天〕天〕n n失代偿的心衰失代偿的心衰失代偿的心衰失代偿的心衰n nNYHANYHANYHANYHA心功能心功能心功能心功能ⅢⅢⅢⅢ～～～～ⅣⅣⅣⅣ级级级级n n新发生的心衰恶化新发生的心衰恶化新发生的心衰恶化新发生的心衰恶化n n有临床意义的心律失常有临床意义的心律失常有临床意义的心律失常有临床意义的心律失常n n严重的瓣膜性心脏病严重的瓣膜性心脏病严重的瓣膜性心脏病严重的瓣膜性心脏病n n严重的主动脉瓣狭窄〔平均跨瓣压差严重的主动脉瓣狭窄〔平均跨瓣压差严重的主动脉瓣狭窄〔平均跨瓣压差严重的主动脉瓣狭窄〔平均跨瓣压差﹥40mmHg﹥40mmHg﹥40mmHg﹥40mmHg，或瓣口，或瓣口，或瓣口，或瓣口面积面积面积面积﹤2﹤2﹤2﹤2，或有临床病症〕，或有临床病症〕，或有临床病症〕，或有临床病症〕• •二度二度二度二度ⅡⅡⅡⅡ型以上的房室传导阻滞型以上的房室传导阻滞型以上的房室传导阻滞型以上的房室传导阻滞• •有病症的室性心律失常有病症的室性心律失常有病症的室性心律失常有病症的室性心律失常• •有病症的室上性心律失常〔包括心房颤抖有病症的室上性心律失常〔包括心房颤抖有病症的室上性心律失常〔包括心房颤抖有病症的室上性心律失常〔包括心房颤抖) ) ) ) • • 伴未控制的快速心室率〔伴未控制的快速心室率〔伴未控制的快速心室率〔伴未控制的快速心室率〔﹥100﹥100﹥100﹥100次次次次/ / / /分〕分〕分〕分〕• •有病症的心动过缓有病症的心动过缓有病症的心动过缓有病症的心动过缓• •新诊断的室性心动过速新诊断的室性心动过速新诊断的室性心动过速新诊断的室性心动过速临床危险因素临床危险因素n n缺血性心脏病的病史缺血性心脏病的病史缺血性心脏病的病史缺血性心脏病的病史n n心功能处于代偿或既往有心力衰竭的病史心功能处于代偿或既往有心力衰竭的病史心功能处于代偿或既往有心力衰竭的病史心功能处于代偿或既往有心力衰竭的病史n n脑血管疾病的病史脑血管疾病的病史脑血管疾病的病史脑血管疾病的病史n n糖尿病的病史糖尿病的病史糖尿病的病史糖尿病的病史n n肾功能不全的病史肾功能不全的病史肾功能不全的病史肾功能不全的病史心血管疾病的标志心血管疾病的标志n n高龄高龄高龄高龄n n心电图异常心电图异常心电图异常心电图异常n n左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚n n左束支传导阻滞左束支传导阻滞左束支传导阻滞左束支传导阻滞n nSTST异常异常异常异常n n非窦性心律：心房颤抖非窦性心律：心房颤抖非窦性心律：心房颤抖非窦性心律：心房颤抖n n未控制的高血压未控制的高血压未控制的高血压未控制的高血压 尚无研究证明它们独立增加围术期的风险尚无研究证明它们独立增加围术期的风险解解 读读n n多种疾病状态如心肌梗死、糖尿病、心力衰竭、有临床多种疾病状态如心肌梗死、糖尿病、心力衰竭、有临床多种疾病状态如心肌梗死、糖尿病、心力衰竭、有临床多种疾病状态如心肌梗死、糖尿病、心力衰竭、有临床意义的心律失常能单独或联合增加患者围术期危险意义的心律失常能单独或联合增加患者围术期危险意义的心律失常能单独或联合增加患者围术期危险意义的心律失常能单独或联合增加患者围术期危险n n有有有有3 3个或个或个或个或3 3个以上危险因素或具有严重心绞痛、心力衰竭个以上危险因素或具有严重心绞痛、心力衰竭个以上危险因素或具有严重心绞痛、心力衰竭个以上危险因素或具有严重心绞痛、心力衰竭的患者那么高度提示围术期心脏事件危险增加的患者那么高度提示围术期心脏事件危险增加的患者那么高度提示围术期心脏事件危险增加的患者那么高度提示围术期心脏事件危险增加n n有高度危险因素者，应积极治疗，除非是紧急情况，均有高度危险因素者，应积极治疗，除非是紧急情况，均有高度危险因素者，应积极治疗，除非是紧急情况，均有高度危险因素者，应积极治疗，除非是紧急情况，均应延期或取消手术应延期或取消手术应延期或取消手术应延期或取消手术n n有中度危险因素者，肯定会增加围术期的心血管并发症，有中度危险因素者，肯定会增加围术期的心血管并发症，有中度危险因素者，肯定会增加围术期的心血管并发症，有中度危险因素者，肯定会增加围术期的心血管并发症，应认真处理应认真处理应认真处理应认真处理n n有低度危险因素者，一般并不会单独增加围术期的心血有低度危险因素者，一般并不会单独增加围术期的心血有低度危险因素者，一般并不会单独增加围术期的心血有低度危险因素者，一般并不会单独增加围术期的心血管并发症管并发症管并发症管并发症 非心脏手术围术期术前非心脏手术围术期术前冠脉造影推荐冠脉造影推荐1.1.1.1.无创性检查结果提示有不良后果的高危患者〔无创性检查结果提示有不良后果的高危患者〔无创性检查结果提示有不良后果的高危患者〔无创性检查结果提示有不良后果的高危患者〔ⅠⅠⅠⅠ类〕类〕类〕类〕2.2.2.2.对充分的内科治疗无反响的心绞痛对充分的内科治疗无反响的心绞痛对充分的内科治疗无反响的心绞痛对充分的内科治疗无反响的心绞痛 〔〔〔〔ⅠⅠⅠⅠ类〕类〕类〕类〕3.3.3.3.不稳定性心绞痛，特别是将接受中危或高危非心脏手不稳定性心绞痛，特别是将接受中危或高危非心脏手不稳定性心绞痛，特别是将接受中危或高危非心脏手不稳定性心绞痛，特别是将接受中危或高危非心脏手术术术术 〔〔〔〔ⅠⅠⅠⅠ类〕类〕类〕类〕4.4.4.4.有临床高危因素，需接受高危手术而无创检查结果模有临床高危因素，需接受高危手术而无创检查结果模有临床高危因素，需接受高危手术而无创检查结果模有临床高危因素，需接受高危手术而无创检查结果模棱两可的患者棱两可的患者棱两可的患者棱两可的患者 〔〔〔〔ⅠⅠⅠⅠ类〕类〕类〕类〕5.5.5.5.有多个中危临床危险因素，并方案行血管手术〔无创有多个中危临床危险因素，并方案行血管手术〔无创有多个中危临床危险因素，并方案行血管手术〔无创有多个中危临床危险因素，并方案行血管手术〔无创性检查必须先行〕性检查必须先行〕性检查必须先行〕性检查必须先行〕 〔〔〔〔ⅡaⅡaⅡaⅡa类〕类〕类〕类〕6.6.6.6.无创性检查时显示广泛心肌缺血，但没有高危特征及无创性检查时显示广泛心肌缺血，但没有高危特征及无创性检查时显示广泛心肌缺血，但没有高危特征及无创性检查时显示广泛心肌缺血，但没有高危特征及低左室射血分数低左室射血分数低左室射血分数低左室射血分数 〔〔〔〔ⅡaⅡaⅡaⅡa类〕类〕类〕类〕 非心脏手术围术期术前非心脏手术围术期术前冠脉造影推荐冠脉造影推荐7. 7.有临床中危因素需接受高危非心脏手术，无创性检查结有临床中危因素需接受高危非心脏手术，无创性检查结有临床中危因素需接受高危非心脏手术，无创性检查结有临床中危因素需接受高危非心脏手术，无创性检查结果无诊断性意义果无诊断性意义果无诊断性意义果无诊断性意义 〔〔〔〔ⅡⅡⅡⅡa a类〕类〕类〕类〕8. 8.急诊非心脏手术而处于急性心肌梗死恢复期急诊非心脏手术而处于急性心肌梗死恢复期急诊非心脏手术而处于急性心肌梗死恢复期急诊非心脏手术而处于急性心肌梗死恢复期 〔〔〔〔ⅡⅡⅡⅡa a类〕类〕类〕类〕9. 9.围术期发生的心肌梗死围术期发生的心肌梗死围术期发生的心肌梗死围术期发生的心肌梗死 〔〔〔〔ⅡⅡⅡⅡb b类〕类〕类〕类〕10.10.内科情况稳定的内科情况稳定的内科情况稳定的内科情况稳定的ⅢⅢⅢⅢ级或级或级或级或ⅣⅣⅣⅣ级心绞痛，方案行低危或小手级心绞痛，方案行低危或小手级心绞痛，方案行低危或小手级心绞痛，方案行低危或小手术术术术 〔〔〔〔ⅡⅡⅡⅡb b类〕类〕类〕类〕11.11.低危非心脏手术并有冠心病，无创性检查无高危结果低危非心脏手术并有冠心病，无创性检查无高危结果低危非心脏手术并有冠心病，无创性检查无高危结果低危非心脏手术并有冠心病，无创性检查无高危结果 〔〔〔〔ⅢⅢⅢⅢ类〕类〕类〕类〕12.12.冠脉血管重建术后无病症，运动耐力良好〔冠脉血管重建术后无病症，运动耐力良好〔冠脉血管重建术后无病症，运动耐力良好〔冠脉血管重建术后无病症，运动耐力良好〔≥7METs≥7METs〕〕〕〕 〔〔〔〔ⅢⅢⅢⅢ类〕类〕类〕类〕 非心脏手术围术期术前非心脏手术围术期术前冠脉造影推荐冠脉造影推荐13.13.轻度稳定型心绞痛并左室功能良好，无创性检查无高危轻度稳定型心绞痛并左室功能良好，无创性检查无高危轻度稳定型心绞痛并左室功能良好，无创性检查无高危轻度稳定型心绞痛并左室功能良好，无创性检查无高危结果结果结果结果 〔〔〔〔ⅢⅢⅢⅢ类〕类〕类〕类〕14.14.由于伴随的内科疾病，不适于冠脉血管重建者，严重左由于伴随的内科疾病，不适于冠脉血管重建者，严重左由于伴随的内科疾病，不适于冠脉血管重建者，严重左由于伴随的内科疾病，不适于冠脉血管重建者，严重左室功能不全〔〕室功能不全〔〕室功能不全〔〕室功能不全〔〕, ,或拒绝考虑行血管重建者或拒绝考虑行血管重建者或拒绝考虑行血管重建者或拒绝考虑行血管重建者 〔〔〔〔ⅢⅢⅢⅢ类〕类〕类〕类〕15.15.年龄年龄年龄年龄<40<40岁，适合于肝肺或肾移植者，作为移植评价局岁，适合于肝肺或肾移植者，作为移植评价局岁，适合于肝肺或肾移植者，作为移植评价局岁，适合于肝肺或肾移植者，作为移植评价局部，如果无创性检查未显示高危不良后果部，如果无创性检查未显示高危不良后果部，如果无创性检查未显示高危不良后果部，如果无创性检查未显示高危不良后果 〔〔〔〔ⅢⅢⅢⅢ类〕类〕类〕类〕 冠心病冠心病n n非侵袭性应激试验是预测冠心病人非心脏手术心脏风险非侵袭性应激试验是预测冠心病人非心脏手术心脏风险非侵袭性应激试验是预测冠心病人非心脏手术心脏风险非侵袭性应激试验是预测冠心病人非心脏手术心脏风险的重要手段，血管扩张剂和肾上腺素能冲动剂的药理学的重要手段，血管扩张剂和肾上腺素能冲动剂的药理学的重要手段，血管扩张剂和肾上腺素能冲动剂的药理学的重要手段，血管扩张剂和肾上腺素能冲动剂的药理学应激，结合放射性核素检查或超声心动图检查，可以为应激，结合放射性核素检查或超声心动图检查，可以为应激，结合放射性核素检查或超声心动图检查，可以为应激，结合放射性核素检查或超声心动图检查，可以为不能接受运动试验的患者预测其围术期发生心脏病的风不能接受运动试验的患者预测其围术期发生心脏病的风不能接受运动试验的患者预测其围术期发生心脏病的风不能接受运动试验的患者预测其围术期发生心脏病的风险。

不稳定型冠状动脉综合征患者可加以采用〔险不稳定型冠状动脉综合征患者可加以采用〔险不稳定型冠状动脉综合征患者可加以采用〔险不稳定型冠状动脉综合征患者可加以采用〔IIaIIa类类类类, ,证据等级证据等级证据等级证据等级:B:B〕〕〕〕功能状态功能状态n n功能状态可用代谢当量〔功能状态可用代谢当量〔功能状态可用代谢当量〔功能状态可用代谢当量〔METsMETsMETsMETs〕来判断〕来判断〕来判断〕来判断n n1METs1METs1METs1METs：一名：一名：一名：一名40404040岁、体重岁、体重岁、体重岁、体重70707070公斤的男性在休息状态下基公斤的男性在休息状态下基公斤的男性在休息状态下基公斤的男性在休息状态下基 n n 础性氧耗量是础性氧耗量是础性氧耗量是础性氧耗量是3.5ml/Kg.min → 1METs3.5ml/Kg.min → 1METs3.5ml/Kg.min → 1METs3.5ml/Kg.min → 1METsn n n n 优秀优秀优秀优秀————————〔〔〔〔﹥10﹥10﹥10﹥10〕〕〕〕n n 良好良好良好良好————————〔〔〔〔7 7 7 7～～～～10101010〕〕〕〕n n 中等中等中等中等————————〔〔〔〔4 4 4 4～～～～7 7 7 7〕〕〕〕n n 差差差差 —— —— —— ——〔〔〔〔﹤4﹤4﹤4﹤4〕〕〕〕n n 如果患者如果患者如果患者如果患者METs≥4METs≥4METs≥4METs≥4，且无病症，且无病症，且无病症，且无病症→→→→可按方案手术〔可按方案手术〔可按方案手术〔可按方案手术〔IBIBIBIB〕〕〕〕。