儿童哮喘诊断治疗.ppt

Slide 1儿童哮喘的诊断和治疗儿童哮喘的诊断和治疗PRACTALL EAACI / AAAAI共识报告共识报告 河北省儿童医院河北省儿童医院 安淑华安淑华PRACTALL=Practicing Allergology.The PRACTALL program was supported by an unrestricted educational grant from Merck, under the auspices of Charité University of Berlin. Slide 2理论理论§哮喘: 工业化国家最常见的慢性儿童疾病§基于儿童哮喘方面的证据有限§自然病史各异§触发因素不一§年龄特异的病理生理学/表现型§近来没有针对儿童哮喘的国际指南PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告是第一份由共识报告是第一份由44个国家的个国家的儿科专儿科专家家为儿科临床医生制定的诊断和治疗指南为儿科临床医生制定的诊断和治疗指南PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告共识报告The PRACTALL program was supported by an unrestricted educational grant from Merck, under the auspices of Charité University of Berlin.>2岁儿童的哮喘表型The PRACTALL program was supported by an unrestricted educational grant from Merck, under the auspices of Charité University of Berlin.PRACTALL 共共识报告告哮喘表型哮喘表型患儿在发作间期是否完全缓解是是否感冒是否是最常见的加重因素？否运动是否是最常见的加重因素？否患儿是否有临床相关的过敏性致敏？病毒诱发的哮喘*运动诱发的哮喘*过敏原诱发的哮喘持续性哮喘*#是是是否每种表型均应评价严重程度；表型之间常常有重叠*儿童很可能也存在过敏；#不同的病原学，包括刺激性暴露以及尚未证实的过敏原一、病毒感染与哮喘一、病毒感染与哮喘PRACTALL共识报告系列共识报告系列Adapted from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.PRACTALL 共共识报告告儿童哮喘的定义儿童哮喘的定义§儿童哮喘指反复发作的气道阻塞，以及由触发因素引起的间歇性气道反应增高症状，触发因素包括运动、接触过敏原和病毒感染。

Jae-Won et al; Allergology international; 2006;55:369-372病毒感染与急性喘息性疾病和哮喘的关系病毒感染与急性喘息性疾病和哮喘的关系健康婴儿喘息性疾病缓解哮喘儿童哮喘加重鼻病毒过敏童年早期感染：麻疹、结核(-)、RSV(+)儿童(Johnston et al. BMJ 1995)成人(Corne et al. Lancet 2002)检测到的病毒中2/3为鼻病毒(Reviewed in Contoli, Johnston, Papi et al Clin Exp Allergy 2005 )未检测到病毒病毒检测阳性PRACTALL 共共识报告告病毒诱发哮喘在儿童中的流行病学病毒诱发哮喘在儿童中的流行病学§其他文献显示，临床和流行病学观察资料显示，多达85%的儿童哮喘急性加重病例和60%的成人病例的哮喘急性加重与病毒感染有关PRACTALL 共共识报告告病毒诱发哮喘在儿童中的流行病学病毒诱发哮喘在儿童中的流行病学§与哮喘加重有关的呼吸道病毒类型取决于儿童年龄Ø大部分研究表明，学龄前儿童中§RSV最多见§副流感病毒和鼻病毒较少见Ø在年长儿童和成人中§鼻病毒占全部病毒诱发哮喘加重的比例>50%Ø近期报告强调了儿童哮喘存在异质性Peter W et al. J Allergy Clin Immunol; 2004:114(2):239-247不同年龄喘息患者的病毒检测阳性率不同年龄喘息患者的病毒检测阳性率RSV流感病毒 A或B鼻病毒其他病毒96%88%70%68%50%年龄<6个月6-12个月1-2岁3-9岁10-18岁患者例数2425303420≥2种病毒46%28%17%0%0%病毒检测阳性的患者比例%§普通感冒Ø最常见的呼吸道病毒感染由RV、冠状病毒、RSV、其他病毒引起§由下列病毒引起的下呼吸道病毒感染Ø流感病毒A\B\CØPIVØ腺病毒Ø麻疹病毒 Ø水痘带状疱疹病毒§宿主年龄不同，报告的病毒流行病学和病毒诱发的哮喘加重谱有所不同PRACTALL 共共识报告告与儿童病毒诱发哮喘有关的病毒与儿童病毒诱发哮喘有关的病毒Rakes GP et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:785.于急诊就诊的喘息儿童于急诊就诊的喘息儿童§比较喘息和非喘息（对照）儿童Ø年龄、过敏情况、嗜酸性粒细胞标记物§在<2岁的喘息儿童中Ø呼吸道病毒的检出率为82% (18/22)ØRSV最多见，占68% (15/22)§在≥2岁的喘息儿童中Ø呼吸道病毒的检出率为83% (40/48)ØRV最多见，占71% (34/48)ØRV PCR+、鼻嗜酸性粒细胞或鼻ECP升高的患者比例为48% (23/48)Peter W et al. J Allergy Clin Immunol; 2004:114(2):239-247喘息导致的月就诊次数呈现季节性高峰，不同年喘息导致的月就诊次数呈现季节性高峰，不同年龄儿童有所不同龄儿童有所不同RSV鼻病毒其他病毒流感病毒A或B4-8月9-11月12-3月4-8月9-11月12-3月患者数81655152514<3岁3-18岁100%94%78%60%60%64%病毒检测阳性的患者比例%Jackson DJ. et al; Am J Respir Crit Care Med. 2008 Oct 1; 178(7):667-72§3岁前发生喘息合并鼻病毒(RV)、呼吸道合胞病毒(RSV)或同时感染二者的儿童，在6岁时发生哮喘的危险：**†*†*P<0.05 vs.无+P<0.05 vs. 仅RSV喘息病6岁时的哮喘发生率%3岁前PRACTALL 共共识报告告病毒感染对呼吸道的影响病毒感染对呼吸道的影响β肾上腺素能活性降低感觉神经末梢暴露保护性介质减少中性内肽酶减少物质P增加神经源性炎症反应内皮破坏M2毒蕈碱受体功能障碍 胆碱能反应性增强病毒上皮B和T细胞上调中性粒细胞增加嗜酸性粒细胞增加IgE增加抑制Th1增殖Th2表型单核细胞巨噬细胞嗜碱性粒细胞激肽组胺释放增加Nicola M et al; Pediatric respiratory Reviews; 2003:184-192PRACTALL 共共识报告告病理生理学病理生理学n 免疫异常Ø T细胞免疫：T细胞在哮喘的病理生理中起了主要而复杂的作用Ø 气道高反应性l 虽然正常婴儿和幼儿的气道反应性高于年长儿童和成人，但气道高反应性和支气管炎症反应仍被认为是儿童哮喘的标志l 气道高反应性引起支气管炎症反应（反之亦然）与气道重塑相关，并与哮喘的严重程度相关Ø 支气管炎症反应l 支气管炎症反应涉及上皮水平的改变、炎症细胞的募集以及多种介质的分泌l 在儿童哮喘中，嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和T细胞于上皮内浸润并导致炎症反应。

中性粒细胞性炎症反应与两种病毒诱发因素和疾病的加重均相关嗜酸性粒细胞性炎症反应与哮喘和过敏反应有关，还与症状持续有关活组织检查、支气管肺泡灌洗液研究和炎症反应的间接评价——例如eNO，均表明：有呼吸道症状和哮喘的幼童存在支气管炎症反应PRACTALL 共共识报告告病毒诱发哮喘的特殊病理生理学病毒诱发哮喘的特殊病理生理学§病毒感染和其他因子的相互作用：病毒感染和其他因子的相互作用：Ø病毒感染、过敏和过敏原病毒感染、过敏和过敏原ØRVRV感染在健康个体和哮喘患者中均很常见感染在健康个体和哮喘患者中均很常见Ø在哮喘患者中，感染引起的下呼吸道症状更加严重，病程也更长在哮喘患者中，感染引起的下呼吸道症状更加严重，病程也更长ØIgEIgE水平升高的儿童哮喘加重的程度重于那些水平升高的儿童哮喘加重的程度重于那些IgEIgE水平低的儿童水平低的儿童ØRSVRSV感染儿童存在过敏的证据，那么其喘息的比率将更高感染儿童存在过敏的证据，那么其喘息的比率将更高PRACTALL 共共识报告告内容内容------哮喘及病毒诱发哮喘的诊断及治疗哮喘及病毒诱发哮喘的诊断及治疗§哮喘的诊断哮喘的诊断§病毒诱发哮喘的特殊诊断病毒诱发哮喘的特殊诊断§不同表型的治疗方法不同表型的治疗方法§儿童哮喘的药物治疗儿童哮喘的药物治疗§儿童哮喘控制的标准儿童哮喘控制的标准 §孟鲁司特防治病毒感染后喘息的疗效孟鲁司特防治病毒感染后喘息的疗效适时降阶梯治疗ICS (200 ug BDP等效剂量 )或LTRA*(根据年龄调整剂量 )上调ICS剂量(400 ug BDP等效剂量 )或在LTRA基础上加用ICS控制不佳***上调ICS剂量(800 ug BDP等效剂量 )或在ICS基础上加用LTRA或加用LABA控制不佳***控制不佳**考虑其他治疗选择：茶碱或口服糖皮质激素循序渐进，控制病情适时降阶梯治疗PRACTALL 共共识报告告不同表型的治不同表型的治疗§>2岁的儿童*如果患者同时有鼻炎，LTRA尤其有效；**核查依从性、避免过敏原、再次对诊断进行评估***核查依从性、考虑专家会诊；ICS:吸入性糖皮质激素；BDP:二丙酸倍氯米松；LTRA:白三烯受体拮抗剂；LABA:长效β2激动剂PRACTALL 共共识报告告儿童哮喘的药物治疗儿童哮喘的药物治疗n缓解症状药物：缓解症状药物可按需用于快速缓解急性症状缓解症状药物：缓解症状药物可按需用于快速缓解急性症状n控制病情药物：吸入性皮质激素控制病情药物：吸入性皮质激素Ø持续性哮喘的一线治疗药物持续性哮喘的一线治疗药物Ø当哮喘未得到充分控制时，应当被作为起始维持治疗药物当哮喘未得到充分控制时，应当被作为起始维持治疗药物Ø过敏和肺功能不佳均预测满意的治疗反应过敏和肺功能不佳均预测满意的治疗反应Ø如果低剂量未能充分控制病情，确定其原因如果低剂量未能充分控制病情，确定其原因Ø如果有适应如果有适应征征，应考虑上调，应考虑上调ICSICS剂量或加用剂量或加用LTRALTRA或或LABALABAØ对于年长儿童，中断治疗后疗效迅速消失对于年长儿童，中断治疗后疗效迅速消失Ø对于学龄前儿童，新证据不支持中断治疗后仍有缓解病情的作用对于学龄前儿童，新证据不支持中断治疗后仍有缓解病情的作用PRACTALL 共共识报告告儿童哮喘的药物治疗儿童哮喘的药物治疗§ 控制病情药物控制病情药物: : 白三烯受体拮抗剂（白三烯受体拮抗剂（LTRALTRA））Ø 持续性哮喘的可选一线治疗药物持续性哮喘的可选一线治疗药物Ø 在过敏性哮喘儿童中，证据支持在过敏性哮喘儿童中，证据支持LTRALTRA作为轻度哮喘的起始控制药物作为轻度哮喘的起始控制药物Ø 低龄（低龄（<10<10岁）和尿白三烯水平高均预测满意的治疗反应岁）和尿白三烯水平高均预测满意的治疗反应Ø 不能或不愿使用不能或不愿使用ICSICS的患者的治疗药物的患者的治疗药物Ø 还可作为还可作为ICSICS的添加治疗：不同的、互补的作用机制的添加治疗：不同的、互补的作用机制Ø 建议建议LTRALTRA用于治疗用于治疗2 2～～5 5岁儿童病毒诱发哮喘以及降低发作频率岁儿童病毒诱发哮喘以及降低发作频率Ø 年龄低至年龄低至6 6个月的儿童亦可获益个月的儿童亦可获益Ø 如果患者同时伴有鼻炎，则尤其有效如果患者同时伴有鼻炎，则尤其有效PRACTALL 共共识报告告儿童哮喘的药物治疗儿童哮喘的药物治疗§控制病情药物控制病情药物: : 长效长效ββ激动剂（激动剂（LABALABA））Ø 部分控制部分控制/ /未控制哮喘的未控制哮喘的ICSICS添加治疗添加治疗Ø 在儿童中的疗效未得到证实在儿童中的疗效未得到证实Ø 在有适应证的情况下，仅限于作为在有适应证的情况下，仅限于作为ICSICS的添加治疗的添加治疗Ø LABA/ICS LABA/ICS联合治疗可能获准用于联合治疗可能获准用于4 4岁或岁或5 5岁以上儿童；岁以上儿童；但是但是LABALABA或含或含LABALABA的联合治疗方案在的联合治疗方案在4 4岁或岁或5 5岁以下儿童岁以下儿童人群中尚未得到充分研究人群中尚未得到充分研究PRACTALL 共共识报告告儿童哮喘控制的标准儿童哮喘控制的标准Ø日间症状≤2次/周 (≤1次/日)Ø未发生哮喘引起的活动受限Ø夜间症状为0~1次/月（如≥12岁则为0~2次/月）Ø缓解症状/急救药物的使用频率≤2次/周Ø肺功能正常(如可测量)Ø过去1年中发作0~1次摘自 Bacharier et alØ哮喘控制不佳的相关因素：暴露于吸烟环境、父母对哮喘的社会心理认知不足§如满足下列条件，可认为哮喘得到良好的控制：如满足下列条件，可认为哮喘得到良好的控制：PRACTALL 共共识报告告孟鲁司特防治病毒感染后喘息孟鲁司特防治病毒感染后喘息§PREVIAPREVIA研究研究 Ø对象：对象：549549例患轻度间歇性哮喘的学龄前儿童例患轻度间歇性哮喘的学龄前儿童(2(2～～5 5岁岁) )Ø治疗：孟鲁司特或安慰剂治疗治疗：孟鲁司特或安慰剂治疗1 1年年 哮喘发作发生率哮喘发作发生率发作次数/年32%P≤0.001Bisgaard et al. AJRCCM 2005;171:315PRACTALL 共识报告共识报告孟鲁司特防治病毒感染后喘息孟鲁司特防治病毒感染后喘息§时间分布发生哮喘发作的患者比例 (%)冬季春季夏季秋季孟鲁司特 4 mg安慰剂月123456789101112510015Bisgaard et al. AJRCCM 2005;171:315PRACTALL = PRACTicing ALLergologyPRACTALL共识报告系列共识报告系列二、运动诱发儿童哮喘的管理二、运动诱发儿童哮喘的管理PRACTALL 共共识报告告内容内容§运动诱发儿童哮喘的定义和流行病学§运动诱发儿童哮喘的决定因素和危险因素§儿童喘息模式 & 哮喘表型§哮喘病理生理学 & 运动诱发儿童哮喘的特殊病理生理学§哮喘的诊断 & 运动诱发儿童哮喘的特殊诊断方法§儿童哮喘的药物治疗§运动诱发儿童哮喘的特殊管理PRACTALL 共共识报告告运动诱发哮喘的定义运动诱发哮喘的定义 Aretaeus the Cappadocian首次记载了运动可以诱发哮喘：“如果因为运动、体育活动或者其他工作，呼吸变得困难，则被称为哮喘……儿童较成人更容易恢复……症状表现为胸闷、懒于进行日常工作、跑步或走上坡路时呼吸困难、声音嘶哑、咳嗽……在缓解时，虽然患者可以行走如常，但是仍然有疾病的痕迹 …..”Aretaeus the Cappadocian(80 – 138 AD) PRACTALL 共共识报告告运动诱发哮喘的定义运动诱发哮喘的定义§常用的名词Ø运动诱发哮喘(EIA)Ø运动诱发支气管痉挛Ø运动诱发支气管收缩(EIB)§肺功能定义Ø运动诱发支气管痉挛的阳性反应定义为：第1秒钟用力呼吸容积(FEV1)降低10%-15%运动诱发哮喘的症状运动诱发哮喘的症状症状§咳嗽§喘息§气促§胸闷§胸痛§粘液分泌§耐力下降PRACTALL 共共识报告告运动诱发儿童哮喘的发生率和流行率运动诱发儿童哮喘的发生率和流行率§普通人群：运动诱发哮喘(EIA)的发生率是 6%-13% §青少年运动员：EIA发生率估计为12% §哮喘人群：EIA占90%§过敏性鼻炎患者：EIA占40%§儿童的总体EIA发生率：30%-90%§儿童的EIA发生率高于成人Ø因为儿童较成人进行的体育活动更多PRACTALL 共共识报告告哮喘表型：运动诱发哮喘哮喘表型：运动诱发哮喘§运动诱发哮喘是3-5岁儿童的独特哮喘表型§运动诱发哮喘可以是轻度间歇性患者的主要临床表现(即单纯性运动诱发哮喘) §根据目前的文献，单纯性运动诱发哮喘患者在没有诱发因素的情况下，可以长期无症状§单纯性EIA的哮喘症状多与上呼吸道病毒感染有关PRACTALL 共共识报告告哮喘表型哮喘表型§年龄和哮喘表型Ø婴儿(0-2岁)Ø学龄前儿童 (3-5岁)病毒诱发哮喘 > 过敏原诱发哮喘 >运动诱发哮喘Ø学龄儿童 (6-12岁)过敏原诱发哮喘 >病毒诱发哮喘 >运动诱发哮喘Ø青少年 (>12岁)过敏原诱发哮喘 >病毒诱发哮喘 >运动诱发哮喘PRACTALL 共共识报告告运动诱发儿童哮喘的特殊病理生理学运动诱发儿童哮喘的特殊病理生理学两个主要假说热量损失假说(热假说)水分损失假说(渗透压假说)水分损失高渗透压环境细胞收缩介质释放血管渗漏支气管收缩热量损失气道再变暖支气管微血管充血气道阻塞水分途径热量途径JD Bufford et al. Exercise-Induced Asthma Chapter 40 361-6PRACTALL 共共识报告告运动诱发哮喘的特殊病理生理学运动诱发哮喘的特殊病理生理学§热假说ØMcFadden等认为：EIA是由运动对气道造成的热效应所引发 §运动过程中气道变冷，运动后气道快速变暖 ØMcFadden等提出：上述热效应导致支气管微血管反应性充血以及气道壁水肿，气道狭窄是上述血管事件的直接结果Ø热假说并未涵盖支气管平滑肌收缩或炎症介质释放等细节问题PRACTALL 共共识报告告运动诱发哮喘的特殊病理生理学运动诱发哮喘的特殊病理生理学§热假说Ø运动诱发哮喘的病理学还与呼吸热交换障碍有关§呼吸热交换障碍引起肥大细胞和嗜酸细胞释放导致支气管收缩的介质§运动诱发哮喘中气道狭窄的程度是每分钟绝对空气交换量（分钟通气量）和吸入空气的温度、湿度的函数§吸入冷、干燥的空气导致运动诱发哮喘加重§吸入空气与体温和湿度相匹配可以预防运动诱发哮喘PRACTALL 共共识报告告运动诱发哮喘的特殊病理生理学运动诱发哮喘的特殊病理生理学§热假说Ø呼吸热交换障碍§在气体到达肺泡前，已经富含了与体温相匹配的水蒸气§随着温暖湿润的气体被呼出，热量和水分从气体中回收至粘膜§仅1/3在吸气中转移至气体的热量在呼气过程中被回收上述热交换的净效应是使气道粘膜变冷不过，气道变冷仅是一个变量，其后必须跟随气道快速变暖方可导致支气管收缩Ø 当个体在运动后立即吸入温暖湿润空气时，运动诱发哮喘的程度更加严重PRACTALL 共共识报告告运动诱发哮喘的特殊病理生理学运动诱发哮喘的特殊病理生理学§热假说：总结运动通气量增加空气变冷和干燥空气变暖肥大细胞和嗜酸细胞释放介质抑制性前列腺素半胱氨酸、白三烯、组胺(?)、其他介质难以进行随后的运动运动诱发支气管痉挛/哮喘PRACTALL 共共识报告告运动诱发哮喘的特殊病理生理学运动诱发哮喘的特殊病理生理学§渗透压假说Ø核心内容：水分丢失引起的脱水和渗透压效应引发一系列反应，最终导致支气管平滑肌收缩§水分蒸发引起的渗透压升高为多种细胞释放介质提供了良好的基础§上述介质释放引起支气管平滑肌痉挛，并进而导致气道狭窄§气道水肿加重支气管平滑肌收缩所致的气道狭窄§粘膜脱水的渗透压效应还可以导致运动中支气管血流量增加PRACTALL 共共识报告告运动诱发哮喘的特殊病理生理学运动诱发哮喘的特殊病理生理学§渗透压假说Ø肥大细胞和嗜酸细胞在运动诱发哮喘的发病机制中的作用仍有争议•虽然人肺部肥大细胞可以在体外释放组胺•但是强效H1-受体拮抗剂却未能缓解运动诱发哮喘这些介质在运动诱发哮喘的发病机制中发挥重要作用•具备抗炎活性的药物(吸入性皮质类固醇)或抗炎症细胞分泌产物活性的药物(抗白三烯药物)可以有效治疗运动诱发哮喘•运动诱发哮喘过程中尿白三烯E4排泄增加•白三烯生物合成抑制剂以及受体拮抗剂有效缓解运动诱发哮喘组胺的体内释放量似乎不足以在运动性哮喘中发挥重要作用PRACTALL 共共识报告告运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动诱发哮喘的特殊诊断方法§运动试验Ø适应症§对于运动中或之后有气短史的哮喘患者，确认EIA的诊断§确定预防EIA药物的疗效和最佳剂量§评价用来缓解症状的抗炎药物(例如色甘酸钠和奈多罗米钠)以及控制病情药物(例如类固醇和白三烯拮抗剂)的疗效PRACTALL 共共识报告告运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动诱发哮喘的特殊诊断方法§运动试验Ø患者准备§穿着舒适衣物和跑步或体操鞋§少量进食§依据建议停用肺部用药§实验前停用抗组胺药48小时§实验室避免进行运动至少4小时 §实验前进行运动可以发挥保护效应§50%的运动诱发支气管收缩的个体在60分钟内难以接受第二次运动负荷§大部分患者的上述不耐受状态在2小时内消失，偶尔需要4小时PRACTALL 共共识报告告运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动诱发哮喘的特殊诊断方法§运动试验Ø患者准备：降低支气管反应性的因素因素末次剂量距离研究的最短时间间隔药物§短效吸入性支气管扩张剂，例如异丙基肾上腺素 、异丙肾上腺素、间羟异丙肾上腺素、沙丁胺醇或特布他林 8小时§中效支气管扩张剂，例如异丙托品24小时§长效吸入性支气管扩张剂，例如沙美特罗、福莫特罗、塞托溴胺48小时(塞托溴胺可能需要1周)PRACTALL 共共识报告告运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动诱发哮喘的特殊诊断方法§运动试验Ø患者准备：降低支气管反应性的因素(续)因素末次剂量距离研究的最短时间间隔§口服支气管扩张剂Ø茶碱液12小时Ø中效茶碱24小时Ø长效茶碱48小时Ø标准β2激动剂片12小时Ø长效β2激动剂片24小时§色甘酸钠8小时§奈多罗米48小时§羟嗪、西替利嗪3天§白三烯抑制剂24小时食物§咖啡、茶、可乐、巧克力研究当日PRACTALL 共共识报告告运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动诱发哮喘的特殊诊断方法§运动试验Ø反应评价——主要变量：第1秒用力呼气容积 (FEV1) 运动负荷6分钟FEV1最大降低比例%运动后时间(分钟)FEV1变化比例%Leff等证实：停止运动后5-10分钟肺功能降低达到峰值，在75分钟内完全恢复PRACTALL 共共识报告告运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动诱发哮喘的特殊诊断方法§运动试验Ø反应评价：阳性运动诱发哮喘反应的定义§FEV1降低≥10% / ≥15% §正常儿童运动后呼气峰流速(PEFR)可降低 15%，只有PEFR降低>15%方应被视为有诊断价值PRACTALL 共共识报告告运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动诱发哮喘的特殊诊断方法§运动试验Ø反应评价： 如何检测FEV1§应当在运动前后，于坐位下进行检测 §每个检测间隔后应当得到3次可接受的FEV1检测 §最高和其次高的FEV1值的差别不应当>0.2 L§选择每个间隔中最高的可接受的FEV1值 §合适的运动后检测时间为停止运动后5, 10, 15, 20, 30分钟§基线FEV1降低10%是普遍认可的异常反应PRACTALL 共共识报告告运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动诱发哮喘的特殊诊断方法§运动试验Ø反应评价：确诊运动诱发哮喘> 80%最大有氧运最大有氧运动能力下能力下进行行标准的准的6分分钟运运动后，后， FEV1降低降低≥ 15 %PRACTALL 共共识报告告运动诱发儿童哮喘的治疗运动诱发儿童哮喘的治疗§药物治疗推荐§运动前10-15分钟使用短效吸入性β-2激动剂§如果同时存在其他哮喘症状，运动诱发哮喘可通过吸入性皮质类固醇(ICS)单药或与缓解病情药物联合应用得到最佳控制§对于EIA，白三烯受体拮抗剂(LTRAs)可以是ICS的替代选择，可预防运动后FEV1降低 §如果ICS未能全面控制EIA，可加用Ø运动前短效吸入性β-2激动剂ØLTRAØ吸入性LABA§对于部分患者，可能需要ICS、LTRA和吸入性LABA三联治疗§个体评价后可加用异丙托溴铵，但通常是在其他治疗基础上加用 §对于有明显EIA且未满足世界反兴奋剂机构(WADA)和/或国际奥委会(IOC)药物委员会设立的使用吸入性类固醇要求的哮喘运动员，可单独使用LTRA，但应密切随访并进行疗效评估§缺乏疗效的患者可能被误诊为EIA，需要重新评价运动诱发儿童哮喘的药物治疗运动诱发儿童哮喘的药物治疗 运动诱发哮喘引起的FEV1最大降低百分比顺尔宁组和顺尔宁+ICS组之间并无显著性差异Stelmach I, Grzelewski T, Majak P, et al. J Allergy Clin Immunol. 2008;121(2);383-9.1.Stelmach I, Grzelewski T, Majak P, et al. effect of different antiasthmatic treatments on exercise – induced Bronchoconstriction in children with Allergy Clin Immunol. 2008;121(2);383-9单用用顺尔宁宁®(孟孟鲁司特司特钠) 与与ICS和和ICS+LABA相比，更有效降低相比，更有效降低FEV1ICS=吸入性糖皮质激素(inhaled corticosteroids)LABA=长效β2受体激动剂(long-acting β2 agonists)顺尔宁宁®(孟孟鲁司特司特钠)与与ICS和和ICS+LABA相比，更好地改善相比，更好地改善FEV1, 具有具有统计学差异学差异活活动后第一秒后第一秒钟用力呼气量用力呼气量（（FEV1）最大下降百分比（）最大下降百分比（%））顺尔宁顺尔宁®( (孟鲁司特钠孟鲁司特钠) ) +布地奈德布地奈德顺尔宁顺尔宁®( (孟鲁司特钠孟鲁司特钠) ) 布地奈德布地奈德+福莫特罗福莫特罗布地奈德布地奈德安慰剂安慰剂P<0.001= =用药前用药前= =用药后用药后P<0.001P<0.001P<0.001P=0.363020100波波兰一一项为期期8 8周的随机、双盲、安慰周的随机、双盲、安慰剂对照研究（照研究（N=100N=100））显示：示：P=0.003, 顺尔宁顺尔宁®（孟鲁司特钠）（孟鲁司特钠）vs.布地奈德布地奈德P＜＜0.001, 顺尔宁顺尔宁®（孟鲁司特钠）（孟鲁司特钠）vs.布地奈德布地奈德+福莫特罗福莫特罗P=0.002, 顺尔宁顺尔宁®（孟鲁司特钠）（孟鲁司特钠）+布地奈德布地奈德vs.布地奈德布地奈德P＜＜0.001,顺尔宁顺尔宁®（孟鲁司特钠）（孟鲁司特钠）+布地奈德布地奈德vs.布地奈德布地奈德+福莫特罗福莫特罗一项随机、双盲、安慰剂对照研究，共纳入一项随机、双盲、安慰剂对照研究，共纳入100100例例6~186~18岁临床诊断为支气管哮喘至少岁临床诊断为支气管哮喘至少6 6个月且对屋尘螨过敏（皮肤点刺试验个月且对屋尘螨过敏（皮肤点刺试验阳性）的阳性）的6~186~18岁哮喘患儿。

患儿随机接受岁哮喘患儿患儿随机接受顺尔宁宁® ( (孟孟鲁司特司特钠) ) 5mg5mg或或10mg10mg每日每日1 1次、布地奈德次、布地奈德100μg100μg每日每日2 2次、布地奈德次、布地奈德100μg100μg每日每日2 2次加福莫特罗每日次加福莫特罗每日2 2次、布地奈德次、布地奈德100μg100μg每日每日2 2次加顺尔宁次加顺尔宁®( (孟鲁司特钠孟鲁司特钠)5mg)5mg或或10mg10mg每日每日1 1次，或安慰剂治疗次，或安慰剂治疗在研究开始前和研究后在研究开始前和研究后4 4周进行标准平板运动激发试验周进行标准平板运动激发试验PRACTALL = PRACTicing ALLergologyPRACTALL共识报告系列共识报告系列三、过敏原诱发儿童哮喘的治疗三、过敏原诱发儿童哮喘的治疗摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.PRACTALL 共共识报告告过敏原诱发哮喘的定义过敏原诱发哮喘的定义§过敏原诱发的哮喘指： 哮喘发作由暴露于过敏原所引起我国哮喘患儿的常见过敏原我国哮喘患儿的常见过敏原百分比盛文彬 等 浙江医学2007年 29;1301-2PRACTALL 共共识报告告哮喘表型：过敏原诱发哮喘哮喘表型：过敏原诱发哮喘§学龄儿童较学龄前儿童更常见§症状的季节性在学龄儿童中非常明显§如果怀疑暴露与症状的发生存在联系，则有可能存在过敏原诱发的哮喘§需要针刺试验或体外特异性IgE抗体检测来确诊§未能确定过敏性诱发因素时Ø特异性过敏性诱发因素可能未被检测到Ø可谨慎地将表型确定为非过敏原诱发哮喘 §发生过敏及过敏性哮喘的危险在青春期持续存在§8~10岁儿童存在过敏可以预测青春期的喘息发作PRACTALL 共共识报告告哮喘表型哮喘表型§年龄和哮喘表型Ø婴儿(0~2岁)Ø学龄前儿童 (3~5岁)病毒诱发哮喘 > 过敏原诱发哮喘过敏原诱发哮喘 >运动诱发哮喘Ø学龄儿童 (6~12岁)过敏原诱发哮喘过敏原诱发哮喘 >病毒诱发哮喘 >运动诱发哮喘Ø青少年 (>12岁)过敏原诱发哮喘过敏原诱发哮喘 >病毒诱发哮喘 >运动诱发哮喘病理生理学病理生理学水肿，气道实质组织解离肌成纤维细胞增生和纤维化平滑肌量增加功能改变神经介质改变树突状细胞淋巴细胞和肥大细胞介导的事件炎症细胞生成、募集和介导释放杯状细胞增生粘液生成增加上皮剥离初始抗原识别T细胞定向及IgE生成AHR：气道高反应性P M O’Byrne, et al. Asthma 245-55PRACTALL 共共识报告告过敏原诱发儿童哮喘的特殊病理生理学过敏原诱发儿童哮喘的特殊病理生理学§肥大细胞炎症介质抗原FCεRI受体Toll样受体(TLR)免疫球蛋白E（IgE）立即立即释放放 EPR*颗粒成分-组胺-TNF-a-蛋白酶肝素喘息喘息支气管缩窄数分数分钟后后脂质介质-前列腺素-白三烯打打喷嚏嚏鼻塞-鼻痒、流涕-流眼泪数小数小时后，后，LPR*细胞因子产生尤其是IL-4,IL-13产生粘液生粘液嗜酸细胞招募* EPR-早期反应。

LPR-晚期反应PRACTALL 共共识报告告过敏原诱发哮喘的特殊诊断方法过敏原诱发哮喘的特殊诊断方法/过敏原测试过敏原测试§过敏原体内测试Ø皮肤点刺试验 §简单、便宜、快速得到结果§应当采用标准方法和对照以及标准化过敏原提取物§检测的过敏原项目取决于儿童年龄和病史，并依据当地的环境特异性过敏原而异§在婴儿和儿童早期，皮肤试验的风团大小取决于年龄§皮肤点刺试验结果取决于诸多变量§因此，应当由有经验的医生来进行结果的评价以及临床意义的评估§虽然对室内过敏原的阳性结果与哮喘强相关，但是阴性结果也不能排除哮喘§试验结果阴性但持续有症状的儿童应当隔年重复一次皮肤点刺试验§儿童的皮肤点刺试验没有年龄下限PRACTALL 共共识报告告过敏原诱发哮喘的特殊诊断方法过敏原诱发哮喘的特殊诊断方法/过敏原测试过敏原测试§体外过敏原测试Ø体外过敏原特异性IgE检测并未能较皮肤点刺试验提供更精确的结果，但是可以用于无法进行皮肤点刺试验时Ø应当采用经过证实的实验室方法，例如ImmunoCAP (Phadia AB, Uppsala, Sweden)Ø应当对患者的临床病史加以考虑ØIgE检测可以对若干种常见过敏原的IgE同时进行检测§可以作为筛查方法§有助于确定哮喘表型PRACTALL 共共识报告告过敏原诱发儿童哮喘的治疗过敏原诱发儿童哮喘的治疗§非药物治疗—避免过敏原—在致敏个体中避免过敏原的步骤过敏原避免方法备注宠物§转移宠物，打扫卫生，尤其是地毯和软垫表面§鼓励学校禁止宠物§将宠物转移后，过敏原水平通常需要6 个月方能降至较低水平，减少哮喘反应§不过，仅有少量证据表明不养宠物可以降低致敏危险尘螨§每1~2周用热水 (>56℃)清洗传单和衣物§每周冷冻填充玩具1次§采用不通透的材料包裹床垫、枕头和被子§利用去湿设备并规律通风蟑螂§打扫卫生§采用专业杀虫剂§采用无孔材料包裹床垫、枕头和被子霉菌§采用弱漂白液清洗发霉表面§采用去湿装置•修理渗漏处，移走地毯•采用高效粒子阻拦装置 (HEPA) 进行过滤PRACTALL 共共识报告告过敏原诱发儿童哮喘的治疗过敏原诱发儿童哮喘的治疗§非药物治疗——避免过敏原——食物Ø对于有食物过敏的婴儿或儿童，食物也可以触发过敏反应Ø在某些病例中，上、下气道梗阻可以表现为严重的哮喘Ø食物过敏导致的死亡通常缘于上和/或下气道梗阻以及呼吸衰竭，而不是低血压建议完全避免接触可诱发过敏反应的食物变应原原——哮喘的常哮喘的常见诱因因§变应原诱发哮喘是最常见的儿童哮喘类型之一1Ø变应原暴露（如尘螨和屋尘等）引起致敏并诱发症状，可导致持续的支气管炎症， 加重哮喘患儿对其他诱因的反应。

2,3Ø早期的致敏作用，再暴露于变应原时引起症状和慢性哮喘4Ø由于反复的变应原暴露以及过敏反应可以引起受累组织损坏，因此即使脱离变应原后，过敏反应仍可能持续存在2§白三烯是变应原诱发哮喘的促炎症介质51. Kiley J et al. Curr Opin Pulm Med. 2007;13:19–23. 2. Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–343. 盛文彬盛文彬 等等 浙江医学浙江医学2007年年 29;1301-24. Illi S et al. Lancet. 2006;368:763–770. 5. Bousquet J et al. Allergy.2008;63(suppl 86):8–160.1.W. Phipatanakul et al. The efficacy of montelukast in the treatment of cat allergen-induced asthma in children. J Allergy Clin Immunol.2002;109:794-9.顺尔宁宁®(孟孟鲁司特司特钠)显著延著延长哮喘患儿哮喘患儿变应原激原激发时间，减少，减少FEV1下降下降FEV1=一秒用力呼气容一秒用力呼气容积(Forced expiratory volume in one second)一一项双盲、安慰双盲、安慰剂对照、交叉研究（照、交叉研究（n=18n=18））显示：示：顺尔宁顺尔宁®( (孟鲁司特钠孟鲁司特钠) )安慰剂安慰剂( (孟鲁司特钠孟鲁司特钠) )顺尔宁宁®( (孟孟鲁司特司特钠) )安慰剂安慰剂激发中位时间（分钟）激发中位时间（分钟）一项双盲、安慰剂对照、交叉试验纳入一项双盲、安慰剂对照、交叉试验纳入1818例例6 6~ ~1414岁均有猫诱发的哮喘的儿童，随机接受岁均有猫诱发的哮喘的儿童，随机接受1 1周周顺尔宁宁®( (孟孟鲁司特司特钠) )(5mg ,(5mg ,每每日一次）日一次）或安慰剂治疗，继而给予或安慰剂治疗，继而给予1 1小时的猫激发试验，评价上、下呼吸道症状、肺活量和鼻声反射。

小时的猫激发试验，评价上、下呼吸道症状、肺活量和鼻声反射 主要建议总结主要建议总结ü确定哮喘类型是关键ü全面哮喘管理必须包括避免措施和教育ü治疗气道炎症，达到最佳哮喘控制üICS 和LTRAs 推荐用于持续性哮喘的初始控制治疗ü哮喘患者同时有鼻炎，LTRA尤其有效ü直至得到进一步有关LABAs长期安全性和有效性的证据为止, LABAs不应在没有合适ICS剂量的情况下单独使用ü在环境控制和药物治疗的基础上添加免疫治疗ICS=inhaled corticosteroids; LTRA=leukotriene receptor antagonist; LABA= long-acting β-agonist.PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告共识报告1. Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.主要建议总结主要建议总结ü多达80%的儿童哮喘发作是由病毒诱发，顺尔宁有效治疗病毒诱发儿童哮喘，在感冒季节提供有效保护ü白三烯在运动诱发哮喘病理生理过程中起重要作用，单用顺尔宁治疗EIA，比ICS和ICS+LABA更有效，在运动诱发哮喘治疗中持续保护支气管ü白三烯在过敏原诱发哮喘病理生理过程中起重要作用，使用顺尔宁可延长过敏原激发时间，显著减少变应原诱发哮喘FEV1下降Be well, well being Be well, well being ！！。