重症急性胰腺炎.ppt

重症急性性胰腺炎 护理查房 消化内科消化内科 程芳程芳  主要内容①①病例汇报病例汇报②②疾病相关知识疾病相关知识③③护理诊断及措施护理诊断及措施④④健康宣教健康宣教一、病例汇报汪汪某某某某，，男男，，1414岁岁，，100kg100kg，，系系 ““上上腹腹部部胀胀痛痛不不适适伴伴恶恶心心呕呕吐吐9 9小小时时””于于20152015年年7 7月月1010日日入入院院查查体体：：神神清清，，痛痛苦苦面面容容，，肥肥胖胖体体型型，，心心率率齐齐，，腹腹部部软软，，剑剑突突下下及及左左上上腹腹压压痛痛（（+),+),无无反反跳跳痛痛及及肌肌紧紧张张未未扣扣及及包包块块，，墨墨菲菲氏氏征征（（- -））上上腹腹部部CTCT提提示示：：急急性性 胰胰 腺腺 炎炎 心心 电电 图图 ：： 窦窦 性性 显显 著著 心心 动动 过过 速速（（ 179bpm179bpm）） ；； 短短 P-RP-R间间 期期 。

血血 常常 规规 ：： WBC WBC 13.7913.79××1010^ ^9/L9/L，，中中性性粒粒细细胞胞百百分分比比85.5%85.5%；；血血淀淀粉粉酶酶1130U/L1130U/L入入科科时时生生命命体体征征尚尚平平稳稳，，予予抑抑制制胰胰液液分分泌泌、、抗抗感感染染、、制制酸酸、、补补液液维维持持水水电电酸酸碱碱平平衡衡、、营营养养支支持持、、通通便便、、促促进进肠肠道道功功能能恢恢复复等等处处理理7 7月月1111日日上上午午患患者者呼呼吸吸急急促促（（50-60bm),50-60bm),心心率率增增快快（（170-180bm),170-180bm),病情危重病情危重，转，转ICUICU进一步治疗进一步治疗123546 正常解剖知正常解剖知识及定及定义 病因、病理及流行病学病因、病理及流行病学病程分期病程分期 诊断及断及鉴别诊断断 临床表床表现及并及并发症症治治疗原原则二、疾病相关知识二、疾病相关知识正常胰腺解剖结构重症急性胰腺炎（SAP） 定定义义：：是是多多种种病病因因导导致致胰胰酶酶在在胰胰腺腺内内被被激激活活后后引引起起胰胰腺腺组组织织自自身身消消化化、、水水肿肿、、出出血血甚甚至至坏坏死死的的炎炎症症反反应应 。

属属于于急急性性胰胰腺腺炎炎的的特特殊殊类类型型，，是是一一种种病病情情险险恶恶、、并并发发症症多多、、病病死死率较高的急腹症，占率较高的急腹症，占 整个急性胰腺炎的整个急性胰腺炎的10%~20%10%~20%早早期期即即可可引引起起休休克克和和多多脏脏器器功功能能不不全全，，重重者者MODSMODS，，其其中中ARDSARDS和和ARFARF最为常见最为常见病因急性胰腺炎急性胰腺炎胆道疾病胆道疾病暴暴饮暴食，暴食，饮酒酒胰腺梗胰腺梗阻阻 其他如高血其他如高血钙、、甲亢甲亢 胰腺梗阻，有／无十二指胰腺梗阻，有／无十二指肠液、胆汁返流、加液、胆汁返流、加之血运障碍，胰之血运障碍，胰酶被激活，胰腺防御机制受到被激活，胰腺防御机制受到破坏，而引起本病破坏，而引起本病腹腔盆腔腹腔盆腔感染感染手手术及及外外伤u 病病理理改改变流行病学 〉〉〉〉特点：特点：病情病情险恶、并、并发症多、病死率症多、病死率较高20世世纪80年代，多数病例死于疾病早期，直至近年代，多数病例死于疾病早期，直至近10年年来，随着来，随着SAP外科治外科治疗的的进展，治愈率有所提高，展，治愈率有所提高，但但总体死亡率仍高达体死亡率仍高达17%左右。

左右病程分期　　　1 1．．急急性性反反应应期期：：自自发发病病至至2 2周周，，可可有有休休克克、、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症　　　　2 2．．全全身身感感染染期期：：发发病病2 2周周- -2 2个个月月，，以以全全身身细细菌菌感感染染、、深深部部真真菌菌感感染染或或双双重重感感染染为为其其主主要要临临床床表现　　　　3 3．．残残余余感感染染期期：：时时间间为为发发病病2 2- -3 3个个月月以以后后，，主主要要临临床床表表现现为为全全身身营营养养不不良良，，存存在在后后腹腹膜膜或或腹腹腔腔内内残残腔腔，，常常常常引引流流不不畅畅，，窦窦道道经经久久不不愈愈，，伴伴有有消化道瘘消化道瘘症状症状体征体征上腹上腹部部CT腹部腹部B超超+胸胸片片实验室室检查诊断依据病史病史实验室检查一一、、淀淀粉粉酶酶测测定定　　血血淀淀粉粉酶酶一一般般在在发发病病后后八八小小时时开开始始升升高高，，4848－－7272小小时时后后下下降降，，3 3－－5 5天天内内恢恢复复正正常常正正常常血血清清淀淀粉粉酶酶为为4040－－180180苏苏氏氏单单位位/L/L。

血血清清淀淀粉粉酶酶超超过过500500苏苏氏氏单单位位有有重重要要诊诊断断价价值值尿尿淀淀粉粉酶酶在在发发病病后后8 8－－1212小小时时开开始始升升高高，，维维持持时时间间较较长长，，连连续续增增高高时时间间可可达达1 1－－2 2周周，，因因此此适适用用于于就就诊诊较较晚晚的的病病例例正正常常尿尿淀淀粉粉酶酶为为8080－－300300苏苏氏氏单单位位／／小小时时，，超过超过300300单位有诊断价值单位有诊断价值二二、、血血常常规规　　多多有有白白细细胞胞增增多多，，重重症症患患者者因因血血液液浓浓缩缩HCTHCT可达可达5050％以上三三、、生生化化检检查查　　血血糖糖升升高高，，多多为为暂暂时时性性，，其其发发生生与与胰胰岛岛细细胞胞破破坏坏，，胰胰岛岛素素释释放放减减少少，，胰胰高高血血糖糖素素增增加加及及肾肾上上腺腺皮皮质质的的应应激激反反应应有有关关，，血血糖糖＞＞10mmol/L10mmol/L，，提提示示胰胰腺腺坏坏死死血血清清钙＜钙＜1.5mmol/L1.5mmol/L，预示病情严重；，预示病情严重；CRPCRP明显上升明显上升四四、、血血清清正正铁铁血血白白蛋蛋白白　　急急性性胰胰腺腺炎炎时时，，血血中中胰胰蛋蛋白白酶酶活活力力升升高高，，此此酶酶可可分分解解血血红红蛋蛋白白产产生生正正铁铁血血红红素素，，后后者者与与白白蛋白结合成正铁血白蛋白，故血中正铁血白蛋白常为阳性。

蛋白结合成正铁血白蛋白，故血中正铁血白蛋白常为阳性 鉴别诊断一一、、急急性性胆胆道道疾疾患患　　胆胆道道疾疾患患常常有有绞绞痛痛发发作作史史，，疼疼痛痛多多在在右右上上腹腹，，常常向向右右肩肩、、背背放放散散，，MurphyMurphy征征阳阳性性，，血血尿尿淀淀粉粉酶酶正正常常或或轻轻度度升升高高但但需需注注意意胆胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存二二、、急急性性胃胃肠肠炎炎　　发发病病前前常常有有不不洁洁饮饮食食史史，，主主要要症症状状为为腹腹痛痛、、呕呕吐吐及及腹腹泻泻等等，，可可伴伴有有肠肠鸣鸣音音亢亢进进，，血、尿淀粉酶正常等血、尿淀粉酶正常等三三、、消消化化性性溃溃疡疡穿穿孔孔　　有有长长期期溃溃疡疡病病史史，，突突然然发发病病，，腹腹痛痛剧剧烈烈可可迅迅速速波波及及全全腹腹，，腹腹肌肌板板样样强强直直，，肝肝浊浊音音界界消消失失，，X X线线透透视视膈膈下下可可见见游游离离气气体体，，血血清清淀粉酶轻度升高淀粉酶轻度升高　　　　四四、、急急性性心心肌肌梗梗塞塞　　可可突突然然发发生生上上腹腹部部疼疼痛痛，，伴伴恶恶心心、、呕呕吐吐、、但但血血淀淀粉粉酶酶多多不不升升高高，，并并有有典典型型的的心电图改变。

心电图改变五五、、急急性性肠肠梗梗阻阻　　特特别别是是高高位位绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻，，可可有有剧剧烈烈腹腹痛痛、、呕呕吐吐与与休休克克现现象象，，但但其其腹腹痛痛为为阵阵发发性性绞绞痛痛，，早早期期可可伴伴有有高高亢亢的的肠肠鸣鸣音音，，或或大大便便不不通通X X线线显显示示典典型型机机械械性性肠肠梗梗阻阻，，且且血血清清淀淀粉粉酶酶正正常常或或轻度升高轻度升高临床表现 1.MODS 2.ARDS 3.ARF 4.神志改神志改变症状和体征症状和体征1.腹痛腹痛 2.恶心，呕吐心，呕吐3.黄疸黄疸实验室室检查1.血、尿淀粉血、尿淀粉酶.2.血清正血清正铁血血红蛋蛋白白(MHA)3.腹部腹部X线平片平片4. B超超5. CT检查全身及局部全身及局部反反应1.皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血2.脐周及腰部皮肤周及腰部皮肤蓝紫色斑紫色斑3.消化道出血消化道出血4.腹水腹水5.休克及高休克及高热器官功能障碍器官功能障碍并发症休克休克ARDS（急性呼吸窘迫（急性呼吸窘迫综合征）合征）ARF（急性（急性肾衰竭）衰竭）心力衰竭心力衰竭消化道出血消化道出血胰瘘胰瘘,肠肠瘘瘘胰周胰周脓肿脓肿MODS死亡死亡 治疗原则一一、、内内科科治治疗疗：：(1)(1)禁禁食食水水，，胃胃肠肠减减压压，，静静脉脉输输液液 。

2)(2)解解痉痉止止痛痛，，减减少少胰胰液液分分泌泌 3)(3)抗抗生生素素 的的应应用用 (4)(4)大大黄黄导导泻泻，，芒芒硝硝外外敷敷 (5)(5)纠纠正正水水电电解解质质平平衡衡 (6)(6)严严密密监监测测生生命命体体征征，，血血糖糖及及出出入入量 (7)(7)及时发现并发症并积极处理及时发现并发症并积极处理二二、、外外科科治治疗疗：：经经内内科科治治疗疗无无效效，，或或逐逐渐渐恶恶化化，，病情允许时可考虑外科治疗病情允许时可考虑外科治疗三、护理诊断及措施三、护理诊断及措施护理诊断1.1.体体液液不不足足------与与摄摄入入减减少少，，呕呕吐吐，，体体液液向向腹腹腔腔第第三三间间隙隙渗渗出出等有关等有关2 2. .恐惧恐惧----与环境陌生、病情危重及担心预后等有关与环境陌生、病情危重及担心预后等有关3.3.气气体体交交换换受受损损----与与肺肺部部炎炎症症反反应应、、气气道道分分泌泌物物增增多多、、腹腹痛痛腹腹胀及并发胀及并发ARDSARDS等有关等有关4.4.营养失调营养失调----与炎症反应至机体高代谢状态与炎症反应至机体高代谢状态, ,摄入不足等有关摄入不足等有关5.5.有有感感染染的的可可能能----与与急急性性反反应应期期胰胰液液渗渗出出，，呼呼吸吸机机应应用用, ,留留置置各种深静脉导管及引流管各种深静脉导管及引流管其他：其他：皮肤完整性受损，舒适的改变皮肤完整性受损，舒适的改变, ,预防和治疗各种并发症预防和治疗各种并发症1.体液不足体液不足---与与摄入减少，呕吐，体液向腹腔等第三入减少，呕吐，体液向腹腔等第三间隙渗出隙渗出等有关等有关 1 1、密切观察意识变化、密切观察意识变化, ,监测生命体征监测生命体征, ,注意注意血压血压, ,心率心率, ,尿尿量量的变化的变化, ,记录记录24h24h出入量出入量 2 2、、积极完善相关检查积极完善相关检查, ,及时纠正酸碱失衡及低蛋白血症等及时纠正酸碱失衡及低蛋白血症等3 3、、遵医嘱遵医嘱合理补液合理补液扩容扩容, ,输入输入RBCRBC及白蛋白等胶体溶液时及白蛋白等胶体溶液时, ,观察有无发热反应等观察有无发热反应等4 4、、保持各种静脉管路通畅保持各种静脉管路通畅护护理理措措施施2. 恐惧恐惧---与与环境陌生、境陌生、 腹痛、病情危重及担心腹痛、病情危重及担心预后等有关后等有关 1 1、、多交多交谈，多接触，介，多接触，介绍监护室的室的环境境,减少陌生感。

减少陌生感 2 2、、讲讲解疾病治解疾病治疗过疗过程及其重要性，帮助其程及其重要性，帮助其树树立信心立信心 配合治配合治疗疗 3 3、、向家属解向家属解释疾病疾病发生生,发展及展及转归,介介绍目前采取的目前采取的 治治疗方案及病情方案及病情进展展,尽可能取得理解和支持尽可能取得理解和支持 4 4、、 使用呼吸机使用呼吸机时加加强非非语言交流言交流 5 5、、重重视病人主病人主诉，芒硝外敷，大黄，芒硝外敷，大黄导泻以减泻以减轻腹痛，腹痛，学会学会倾听，尽可能解答其疑听，尽可能解答其疑虑护护理理措措施施3.气体交气体交换受受损----与肺部炎症反与肺部炎症反应、气道分泌物增多、腹痛腹、气道分泌物增多、腹痛腹胀及并及并发ARDS等有关等有关 1 1、、保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅, ,早期早期经鼻吸氧鼻吸氧,无改善无改善时经口或口或鼻气管插管予呼吸机鼻气管插管予呼吸机应用用,必要必要时气管切开气管切开 2 2 、密切、密切观察呼吸及察呼吸及SpO2的的变化化,掌握吸痰指征，掌握吸痰指征，时时吸痰吸痰 3 3、、必要必要时查动脉血气脉血气,尤其尤其ARDS期期间，，根据血气结根据血气结果调整呼吸机参数果调整呼吸机参数 护护理理措措施施 4 、、严格呼吸机管理格呼吸机管理,预止止VAP的的发生生Ø4.营养失养失调--与炎症反与炎症反应至机体高代至机体高代谢状状态,摄入不足等有关入不足等有关1 1、、禁食期间禁食期间, ,静脉补充营养静脉补充营养 2 2、、肠功能恢复后肠功能恢复后, ,尽早应用肠内营养尽早应用肠内营养制剂制剂, ,以防止肠以防止肠屏障功能障碍及菌群易位屏障功能障碍及菌群易位 3 3、、观察不良反应观察不良反应, ,如有无腹泻及便秘等如有无腹泻及便秘等 4 4、、保持空场营养管在位通畅，定时冲洗保持空场营养管在位通畅，定时冲洗 5 5、、注意体重变化注意体重变化护护理理措措施施5.有感染的可能有感染的可能--与急性反与急性反应期胰液渗出，呼吸机期胰液渗出，呼吸机应用用,留置各留置各种深静脉种深静脉导管及引流管。

管及引流管1 1、、密切密切监测体温监测体温变化，变化，合理有效应用抗生素合理有效应用抗生素 2 2、、做好呼吸机，做好呼吸机，CRRTCRRT治疗治疗（连续性肾脏替代治疗，有（连续性肾脏替代治疗，有效维持机体内环境稳定）效维持机体内环境稳定）等的管理，等的管理，预防医源性感染预防医源性感染 3 3、、妥善固定各种置管及引流管，注意无菌操作，妥善固定各种置管及引流管，注意无菌操作，怀疑疑导管相关性感染管相关性感染时及及时拔除并作拔除并作导管尖端培养管尖端培养 4 4、、做好基础护理，如口护，会阴擦洗等，注意观察局做好基础护理，如口护，会阴擦洗等，注意观察局部皮肤，保持清洁干燥，预防压疮部皮肤，保持清洁干燥，预防压疮 5 5、、翻身拍背，生活护理时保护各导管及引流管，防翻身拍背，生活护理时保护各导管及引流管，防 止堵塞止堵塞、、滑脱滑脱、、扭曲等护护理理措措施施Ø其他：皮肤完整性受其他：皮肤完整性受损，舒适的改，舒适的改变,预防和治防和治疗各种并各种并发症症 1 1、、观察皮肤异常情况，加强护理观察皮肤异常情况，加强护理 2 2、、保保护性性约束及束及强迫体位期迫体位期间尽量减尽量减轻不适感不适感 3 3、、密切观察和记录意识，生命体征，尿量，动态密切观察和记录意识，生命体征，尿量，动态监监测血糖测血糖等，等，CRRTCRRT治疗期间注意治疗期间注意凝血功能凝血功能有无异常有无异常 4 4、、积极预防和治疗各种并发症积极预防和治疗各种并发症 护护理理措措施施四、健康宣教1.疾病相关知识介绍 告知病人疾病相关知识及相关检查的必要性。

2.卧床与活动 指导早起卧床休息；剧烈腹痛时取弯腰、屈膝侧卧位3.饮食指导 急性期应绝对禁食，待血、尿淀粉酶降至正常，腹痛消失后流质饮食4.用药指导 对腹痛较重的患者酌情给予止痛药，如哌替啶等，勿用吗啡可同时给予解痉药，如山莨菪碱，阿托品等重症胰腺炎用药有抑制胰腺分泌的药物如生长抑素、奥曲肽该药物要现配现用，避免久置四、健康宣教5.病情观察与基础生活指导 保持口腔清洁，形成良好的卫生习惯6.出院宣教 a.如有胆结石应积极手术治疗，消除诱发胰腺炎的因素 b.戒烟酒，进食低脂肪的饮食，少食多餐，避免暴饮暴食 c.定期复查，出院后1个月、3个月、半年复查一次 d.如出现腹痛呕吐情况及时就诊 e.出院后4到6周内，避免举重和过度疲劳，保持心情舒畅一双灵巧的一双灵巧的一双灵巧的一双灵巧的手手手手一颗温暖的一颗温暖的心心丰富的专业知识丰富的专业知识使使处处于于弱弱势势的的患患者者得得到到更好的照顾！更好的照顾！ 。