下颈椎骨折脱位的处.ppt

下颈椎骨折脱位的处理下颈椎骨折脱位的处理 北京大学第三医院骨科北京大学第三医院骨科周方周方脊髓损伤的描述脊髓损伤的描述•残疾：丧失日常生活能力残疾：丧失日常生活能力•截瘫：胸髓以下运动、感觉功能障碍截瘫：胸髓以下运动、感觉功能障碍•四肢瘫：颈髓以下运动、感觉功能障碍四肢瘫：颈髓以下运动、感觉功能障碍•脊髓休克：损伤平面以下感觉脊髓休克：损伤平面以下感觉,运动与反射运动与反射(深深浅反射浅反射) 全失全失,肌张力低下损伤平面以下出现肌张力低下损伤平面以下出现肛门反射肛门反射,或阴茎海绵体反射或阴茎海绵体反射,或腱反射或腱反射,是休是休克恢复的最早表现克恢复的最早表现 •不全瘫：损伤平面以下感觉不全瘫：损伤平面以下感觉,运动部分丧失运动部分丧失•完全瘫：损伤平面以下感觉完全瘫：损伤平面以下感觉,运动完全丧失运动完全丧失发生率发生率•颈椎外伤占整个脊柱外伤颈椎外伤占整个脊柱外伤的的50％以上％以上•所有钝性创伤的所有钝性创伤的2％－％－6％％•10年近年近400例－北医三院例－北医三院十大错误十大错误1 误把神经原性休克当成低血容量性误把神经原性休克当成低血容量性休克治疗休克治疗2 错过早期激素治疗时机错过早期激素治疗时机3 鞍区感觉及括约肌功能未查鞍区感觉及括约肌功能未查4 因做因做MR及及CT而未能快速复位而未能快速复位5 X－－RAY检查不充分，范围不够检查不充分，范围不够十大错误十大错误6 脊髓损伤被其他脏器损伤所掩盖脊髓损伤被其他脏器损伤所掩盖7 漏诊其他部位的脊柱损伤漏诊其他部位的脊柱损伤8 卧硬板床时间过长，翻身不及时卧硬板床时间过长，翻身不及时9 颅骨牵引用于颅骨骨折的病人颅骨牵引用于颅骨骨折的病人10 颅骨牵引用于牵张型损伤颅骨牵引用于牵张型损伤早期处理早期处理 吸氧：面罩吸氧，浓度吸氧：面罩吸氧，浓度40％％ PaO2 100 ，，PaCO2 < 45 气管插管：气管插管： PaO2/PaCO2 < 0.75 早期处理早期处理神经原性休克神经原性休克低血容量休克低血容量休克交感性分性降低血管舒张交感性分性降低血管舒张 丢失体液丢失体液低血压低血压低血压低血压心率过缓心率过缓心率过速心率过速肢体温暖肢体温暖肢体寒冷肢体寒冷正常尿量正常尿量尿量减少尿量减少阿托品、多巴胺阿托品、多巴胺输血、输液输血、输液抗休克治疗，血压抗休克治疗，血压>90/60mmHg>90/60mmHg* *治疗错误可导致肺水肿、治疗错误可导致肺水肿、ARDSARDS！！早期处理早期处理药物治疗药物治疗: 继发性脊髓损伤继发性脊髓损伤8－－72h1甲强龙：首次剂量甲强龙：首次剂量30mg/kg，，15分钟分钟 <3hrs, 5.4mg/kg/hr x 24hrs, >3hrs<8hrs, 5.4mg/kg/hr x 48hrs,2 GM-1:<72hrs, 100mg/d x 18-32d影像学检查影像学检查•32117例创伤例创伤/740例颈椎外伤例颈椎外伤/34例漏诊例漏诊/10例不可逆性脊髓损害，最常见原因例不可逆性脊髓损害，最常见原因是是X线检查不充分及读片错误线检查不充分及读片错误创伤病人颈椎拍片指征创伤病人颈椎拍片指征•有神经损害症状及体征有神经损害症状及体征•颈部疼痛颈部疼痛•其他部位严重外伤其他部位严重外伤•服用酒精、毒麻药品服用酒精、毒麻药品•精神病人精神病人•意识丧失意识丧失影像学检查（影像学检查（MR)•术前常规检查术前常规检查,可决定手术方式可决定手术方式•间盘或韧带损伤间盘或韧带损伤•脊髓信号改变脊髓信号改变•无骨折脱位型颈脊髓损伤无骨折脱位型颈脊髓损伤•颈胸段骨折脱位颈胸段骨折脱位复位－目的复位－目的•降低手术复杂程度，降低手术复杂程度，•稳定脊柱，稳定脊柱，•防止神经损害加重，防止神经损害加重，•改善神经功能改善神经功能 复位－时机复位－时机•脊髓完全损伤或无损伤－可以延迟脊髓完全损伤或无损伤－可以延迟复位复位•不全损伤－不全损伤－6小时内复位小时内复位 –最佳脊髓恢复时间－伤后最佳脊髓恢复时间－伤后3 3－－6 6小时小时 –2小时内复位可显著改善脊髓功能小时内复位可显著改善脊髓功能复位－床旁快速牵引复位复位－床旁快速牵引复位•重量重量5kg＋＋2.5kg x 脱位节脱位节段段,每次增加每次增加2.5kg, 间隔半小时拍片至完全复位间隔半小时拍片至完全复位•总重量一般为总重量一般为20-25kg, 最多可达最多可达65kg或或体重的体重的70%•病人痛苦、恐惧病人痛苦、恐惧•复位时间长复位时间长,重量大重量大•成功率低成功率低23%(Rorabeck)-47%(北医三院北医三院)复位－全麻下牵引复位复位－全麻下牵引复位•起始重量起始重量5kg，，每次增加每次增加2.5kg,，，间隔间隔5分分钟透视至完全复位钟透视至完全复位•重量重量5－－16kg•需要麻醉、需要麻醉、C－－arm及神经电生理监测及神经电生理监测•时间短、重量轻，无痛苦恐惧感时间短、重量轻，无痛苦恐惧感•成功率高成功率高97％（北医三院）％（北医三院）•复位后可立即施行手术复位后可立即施行手术脊柱外伤的治疗目的脊柱外伤的治疗目的•防止在检查和治疗过程中加重损伤防止在检查和治疗过程中加重损伤•迅速判断已知和潜在的脊柱损伤迅速判断已知和潜在的脊柱损伤•为脊髓恢复创造最佳条件为脊髓恢复创造最佳条件•维持脊柱力线维持脊柱力线•减少脊柱活动度的丢失减少脊柱活动度的丢失•保持脊柱的稳定性保持脊柱的稳定性 •创造良好的康复条件创造良好的康复条件 手术指征•脊髓或神经根功能损害脊髓或神经根功能损害•不稳定骨折不稳定骨折不稳定评分不稳定评分•前方结构损伤前方结构损伤 2 2•后方结构损伤后方结构损伤 2 2•椎体滑移椎体滑移≥3.5mm 2 ≥3.5mm 2 •成角成角≥11≥11°° 2 2•脊髓损伤脊髓损伤 2 2•神经根损伤神经根损伤 1 1•椎间隙变窄椎间隙变窄 1 1* *大于大于5 5分分= =不稳定不稳定不稳定的判断不稳定的判断•椎体滑移椎体滑移≥3.5mm≥3.5mm•成角成角≥11≥11°°•椎体高度丢失椎体高度丢失≥25≥25％％•椎间盘损伤椎间盘损伤•任何形式的脱位任何形式的脱位•双侧关节突、椎板、椎弓骨折双侧关节突、椎板、椎弓骨折•后方韧带结构损伤伴前方或后方骨性结后方韧带结构损伤伴前方或后方骨性结构损伤构损伤分类－屈曲压缩型（泪滴样）骨分类－屈曲压缩型（泪滴样）骨折折•I度：椎体前缘变钝，上度：椎体前缘变钝，上终板损伤，后方（－）终板损伤，后方（－）•II度：椎体前放高度丢失，度：椎体前放高度丢失，上、下终板损伤上、下终板损伤•III度：椎体压缩骨折伴度：椎体压缩骨折伴纵裂纵裂•IV度：椎体压缩骨折并度：椎体压缩骨折并向后移位向后移位<3mm<3mm•V V度：度：椎体压缩骨折并向椎体压缩骨折并向后移位后移位>3mm>3mm，，后方韧带结后方韧带结构损伤构损伤•Allen Classification分类－垂直压缩（爆散）型骨分类－垂直压缩（爆散）型骨折折•I度：上或下终板骨折度：上或下终板骨折•II度：上、下终板均骨折伴纵裂，无移位度：上、下终板均骨折伴纵裂，无移位•III度：爆散骨折，向椎管内移位度：爆散骨折，向椎管内移位分类－伸展压缩型骨折分类－伸展压缩型骨折•I度：单侧椎弓骨折度：单侧椎弓骨折•II度：双侧椎板骨折，无度：双侧椎板骨折，无其他结构损伤其他结构损伤•III度：双侧椎弓骨折伴单度：双侧椎弓骨折伴单侧或双侧椎板、关节突骨侧或双侧椎板、关节突骨折，椎体无移位折，椎体无移位•IV度：度：III＋＋椎体部分前脱椎体部分前脱位位•V度：度：III＋＋椎体完全脱位椎体完全脱位分类－屈曲牵引型（脱位）分类－屈曲牵引型（脱位）骨折骨折•I度：小关节半脱位，后度：小关节半脱位，后方韧带结构损伤方韧带结构损伤•II度：单侧小关节脱位，度：单侧小关节脱位，椎体脱位椎体脱位<50<50％％•III度：双侧小关节脱位，度：双侧小关节脱位，关节对顶，椎体脱位关节对顶，椎体脱位≈50≈50％％•VIVI度：双侧小关节脱位，度：双侧小关节脱位，椎体完全脱位椎体完全脱位分类－伸展牵引型骨折分类－伸展牵引型骨折•I度：前方韧带结构损伤或椎体度：前方韧带结构损伤或椎体横骨折，椎间隙增宽横骨折，椎间隙增宽•II度：后方韧带结构损伤，椎体度：后方韧带结构损伤，椎体向后脱位向后脱位分类－侧方屈曲型骨折分类－侧方屈曲型骨折•I度：单侧椎体压缩骨折度：单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折无移位伴同侧椎弓骨折无移位•II度：单侧椎体压缩骨折度：单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折有移位，伴同侧椎弓骨折有移位，或对侧韧带断裂及关节或对侧韧带断裂及关节突分离突分离手术入路的选择手术入路的选择•1、前路：单纯前方结构损伤，椎体骨折、前路：单纯前方结构损伤，椎体骨折椎间盘损伤；前方结构损伤＋单侧骨折椎间盘损伤；前方结构损伤＋单侧骨折（椎板、椎弓、关节突）或单一韧带结（椎板、椎弓、关节突）或单一韧带结构损伤（棘间韧带、棘突）构损伤（棘间韧带、棘突）•2、后路、后路 ：小关节脱位、后方双侧骨性结：小关节脱位、后方双侧骨性结构损伤（椎板、椎弓、关节突）构损伤（椎板、椎弓、关节突）•3、前后联合入路：前方结构损伤＋后方、前后联合入路：前方结构损伤＋后方双侧骨性结构损伤双侧骨性结构损伤ASIA 脊髓损伤神经功能评脊髓损伤神经功能评定标准的关键肌定标准的关键肌平面平面 关键肌关键肌 平面平面 关键肌关键肌C5 肱二头肌肱二头肌, 肱肌肱肌 L2 髂腰肌髂腰肌C6 桡侧腕伸肌桡侧腕伸肌 L3 股四头肌股四头肌C7 肱三头肌肱三头肌 L4 胫前肌胫前肌C8 指深屈肌指深屈肌 L5 趾长伸肌趾长伸肌T1 小指展肌小指展肌 S1-S2 腓肠肌、比目鱼肌腓肠肌、比目鱼肌ASIA 脊髓损伤分级脊髓损伤分级A 骶段（骶段（S4、、S5）无任何运动及感觉功能保留）无任何运动及感觉功能保留B 神经损伤平面以下，包括骶段（神经损伤平面以下，包括骶段（S4、、S5）存）存在感觉功能，但无任何运动功能在感觉功能，但无任何运动功能C 神经损伤平面以下有运动功能保留，一半以神经损伤平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力小于上的关键肌肌力小于3 级；级；D 神经损伤平面以下有运动功能保留，至少一神经损伤平面以下有运动功能保留，至少一半的关键肌肌力大于或等于半的关键肌肌力大于或等于3 级；级；E 感觉和运动功能正常。

感觉和运动功能正常预后预后•不全四肢瘫：不全四肢瘫：47%恢复行走功能恢复行走功能•不全截瘫：不全截瘫：76%恢复行走功能恢复行走功能•下肢运动评分下肢运动评分>30—恢复行走功能恢复行走功能•下肢运动评分下肢运动评分<30—行走费力，有时需轮椅行走费力，有时需轮椅•下肢运动评分下肢运动评分<20—无行走功能无行走功能脊髓受压程度、受伤速度与恢复脊髓受压程度、受伤速度与恢复预后预后1 1、完全性损伤脊髓功能基本无恢复、完全性损伤脊髓功能基本无恢复2 2、脊髓压迫、脊髓压迫>50>50％者预后差％者预后差3 3、伤后一周内有部分运动功能恢复、伤后一周内有部分运动功能恢复者预后好，可恢复到者预后好，可恢复到3/43/44 4、儿童不完全脊髓损伤恢复较好、儿童不完全脊髓损伤恢复较好预后－不完全脊髓损伤预后－不完全脊髓损伤1、脊髓中央型损伤：最、脊髓中央型损伤：最常见－上肢无力下肢痉常见－上肢无力下肢痉挛，预后差，半数病人挛，预后差，半数病人恢复括约肌功能，大部恢复括约肌功能，大部分明显恢复下肢功能，分明显恢复下肢功能，手的使用功能很少恢复，手的使用功能很少恢复，多发在老年人多发在老年人。

预后－不完全脊髓损伤预后－不完全脊髓损伤2、半切损伤－、半切损伤－预后最好，预后最好，90％恢复括约肌％恢复括约肌功能及行走功功能及行走功能，单侧绞锁能，单侧绞锁多见多见 预后－不完全脊髓损伤预后－不完全脊髓损伤3、前髓损伤－脊髓丘脑、前髓损伤－脊髓丘脑束及皮质脊髓束损伤，束及皮质脊髓束损伤，损伤平面以下感觉运动损伤平面以下感觉运动完全消失，本体感觉存完全消失，本体感觉存在；伤后在；伤后24小时内如有小时内如有神经功能（至少是感觉）神经功能（至少是感觉）部分恢复者预后较好，部分恢复者预后较好，否则预后差否则预后差 预后－不完全脊髓损伤预后－不完全脊髓损伤4、后髓损伤，、后髓损伤，深感觉消失，深感觉消失，运动及浅感觉运动及浅感觉存在，残留行存在，残留行走困难，拍击走困难，拍击步态。