窄qrs波心动过速的诊断与鉴别诊断ppt课件.ppt

窄窄QRSQRS波心波心动过速速诊断与断与鉴别诊断断室上性心室上性心动过速速 =窄窄QRS波心波心动过速？速？室上速伴室内阻滞室上速伴室内阻滞或是伴旁路前或是伴旁路前传窄窄QRS波心波心动过速速 =室上性心室上性心动过速速 ?分支型室速分支型室速窄窄QRS波心波心动过速速 概述概述 是指是指QRS波波时限限≤120ms，，频率率≥100bpm的心的心动过速速 95％％为室上速，来室上速，来源于束支分叉以源于束支分叉以上上 5％室速，特％室速，特别是是儿童基底部来源儿童基底部来源的特的特发性室速性室速QRS波波时限可小限可小于于120ms分叉分叉几种常见的窄QRS波心动过速的鉴别要点窄窄QRS波心波心动过速常速常见类型型1.房室结折返性心动过速(AVNRT〕2.房室折返性心动过速〔AVRT〕3.房性心动过速〔AT〕4.2:1心房扑动〔AFL〕5.房颤〔AF〕6.窦性心动过速〔ST〕7.窦房折返性心动过速〔SART〕8.分支型室速〔FVT〕窄窄QRS波心波心动过速常速常见类型型1.房室结折返性心动过速(AVNRT〕2.房室折返性心动过速〔AVRT〕3.房性心动过速〔AT〕4.2:1心房扑动〔AFL〕5.房颤〔AF〕6.窦性心动过速〔ST〕7.窦房折返性心动过速〔SART〕8.分支型室速〔FVT〕房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速1.最常见的室上性心动最常见的室上性心动过速过速2.房室结内折返房室结内折返3.房室结内存在传导速房室结内存在传导速度和不应期不同的两部度和不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分，称为功能性的纵向分别，即房室结双径路分别，即房室结双径路v折返的三要素：v存在传导速度和不应期不同的两条途径v其中一条出现单向阻滞v激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传心房心房房室结房室结希氏束希氏束窦律窦律房早房早房早诱发房早诱发AVNRTAVNRT分类一、慢-快型AVNRT〔S-F 90％,慢径前传，快径逆传〕折返环路特点：折返环路特点：慢径前传慢径前传快径逆传快径逆传心房心房心室心室一、慢-快型AVNRT心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP间期<70ms,表现〔1〕P波很窄40-50ms〔2〕假S波〔II、III、aVF〕 假q波〔 II、III、aVF 〕 假r波〔V1〕 AVNRT分类二、快慢型AVNRT〔F-S 6％，快径前传，慢径逆传〕 少见，占AVNRT的6％，心动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路 —— 快慢型AVNRT，表现为长RP心动过速AVNRT分类二、快二、快-慢型房室结慢型房室结折返性心动过速折返性心动过速心电图特征心电图特征1.窄窄QRS波心动过速波心动过速2.RP>PR3.II、、III、、aVF导联导联P波倒置波倒置AVNRT分类三、慢-慢型房室结折返性心动过速〔S-S 4％，慢径前传，另一慢径逆传〕 1.稀有 2.下壁导联P波倒置 3.P波几乎位于RR间 期1/2 AVNRT分类房室折返性心动过速v预激综合征v 在房室之间存在不同的旁路v1.左侧游离壁：55%v2.右侧游离壁：9%v3.后间隔：33%v4.前间隔：3%1.顺向型房室折返性心动过速〔O-AVRT〕：〔1〕窄QRS〔2〕RP≥70ms〔3〕P波形状与旁路位置相关2.2.慢旁路逆慢旁路逆传传房室折返性心房室折返性心动过动过速速 慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是继续性交界区反复性心动过速〔PJRT〕，能够是最常见的长RP室上速。

1)较快窦律，较晚的房早容易诱发 (2)反复发作较快的窦性心律诱发较快的窦性心律诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路逆传房室折返性心动过速较晚的房早诱发较晚的房早诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路逆传房室折返性心动过速房性心动过速房性心动过速1.P波位于QRS波前2.PR间期与心房率和房室结传导特性有关3.阵发性房速最常见，突发突止4.根据P波的形状可以定位房速的来源5. ——多数为折返机制6. 少数为触发机制5.无休止性房速少见6.危害大，血流动力学妨碍7.形故意动过速性心肌病8.——异常自律性房性心动过速u来源位于心房，不依赖于房室结参与 房性心动过速房性心动过速IIII、、IIIIII、、aVFaVF导联可见导联可见p p波倒置，波倒置，I I、、aVLaVL导联直立，推测为右房下部导联直立，推测为右房下部房性心动过速u房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响房性心动过速 u房速体表心电图上可见warming-up和 u cooling-down景象u经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。

u心房起搏可以拖带u假设心室起搏够能夺获心房，停顿后出现u V-A-A-V激动顺序u心室起搏能够不夺获心房房性心动过速房速时心室快速起搏不夺获心房房速时心室快速起搏不夺获心房HRA：高位右房，：高位右房，HISd:希氏束，希氏束，STIM:刺激刺激房性心动过速2:1房扑房扑 2:1房扑的特点房扑的特点uⅠ型房扑的F波频率多数为250-300bpmu房室呈规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波〔R〕部分重叠，另一个F波位于两个RR中间构成“长RP’间期〞，实践上是长RF间期u ——Bix法那么 u(1957年由Bix描画)v鉴别方法：v比较多导联心电图v采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改动v 静脉注射ATP、Valsava动作等2:1房扑的特点房扑的特点房扑伴房扑伴2 2：：1 1传导传导 2:1房扑的特点上图上图: :房扑呈房扑呈2:12:1传导传导以下图以下图: :静推静推ATP0.1mg/kgATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟后可见短暂房室传导延迟, ,可见可见F F波波2:1房扑的特点房扑的特点心电图的鉴别诊断作用uu根据P波的位置鉴别uu根据P-QRS数量的关系uu根据发作和终止的方式uu其他条件uu根据P波的位置鉴别uu根据P-QRS数量的关系uu根据发作和终止的方式uu其他条件 对对比比窦窦律与心律与心动过动过速速时时1212导联导联心心电图电图大多数做出大多数做出较较准确的准确的鉴别鉴别。

一、逆行一、逆行P P波波 1. P 1. P波位于波位于QRSQRS波之波之间间. . RPPR AT RP>PR AT PJRT PJRT AVNRT(F-S) AVNRT(F-S) ST ST AFL AFL根据P波的位置短短短短RPRP 长长RPRP伴伴I°房速房速3.前50%有2种心动过速，再根据RP间期 详细分为： * RP间期<70ms:房室结折返性心动过速 〔AVNRT〕 * RP间期>70ms:房室折返性心动过速 〔AVRT〕根据P波的位置运用对比的方法寻觅运用对比的方法寻觅P波波根据P波的位置IIIIIII根据P波的位置4.后50%〔长RP〕心动过速6种  窦性心动过速  窦房折返性心动过速  房性心动过速  快慢型房室结折返性心动过  慢旁路逆传的房室折返性心动过速〔PJRT〕  2:1心房扑动 根据P波的位置uu根据P波的位置鉴别uu根据P-QRS数量的关系uu根据发作和终止的方式uu其他条件vP:QRS=1v 一切心动过速都有能够vP:QRS<1v VT 、AVNRTvP:QRS>1v AT、AVNRT根据P－QRS数量的关系uu根据P波的位置鉴别uu根据P-QRS数量的关系uu根据发作和终止的方式uu其他条件1. 易被室早或心室刺激终止和诱发： AVRT、VT、AVNRT2. 易被房早或心房刺激终止和诱发： AT、AVNRT、AF、AVRT根据根据发作和作和终止方式止方式心动过速被诱发的情况心动过速被诱发的情况心动过速终止的情况： 1. 终止在逆传: AVRT、AVNRT、AF、AT、ST SANRT 2. 终止在前传： AVRT、AVNRT根据发作和终止方式uu根据P波的位置鉴别uu根据P-QRS数量的关系uu根据发作和终止的方式uu其他条件1.有助于察看心动过速的起始发作和终止时的情况。

2.察看心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化3. 房速、不适当窦速等其他－动态心电图其他－食道其他－食道调搏搏1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，察看心动过速起始与终止的部位2.可行终止、诱发、拖带、重整 3.察看在药物作用下上述变化的关系典型房室结双径路诊断规范 程序刺激时房室结传导时间腾跃延伸60msS1S2或RS2间期缩短10ms，S2R延伸>60msS1R腾跃延伸 > 60ms；其他－食道其他－食道调搏搏其他－食道其他－食道调搏搏隐匿性旁道其他－食道其他－食道调搏搏其他－其他－ AVR导联 ST段抬高段抬高近年近年 Ho Ho 等提出等提出AVRAVR导联导联 ST ST段抬高可用来段抬高可用来鉴鉴别别窄窄QRSQRS波心波心动过动过速AVNRTAVNRT 逆逆传传激激动经动经与与窦窦性激性激动顺动顺向向传导时传导时功能一功能一样样的的优势优势径径路路 , ,几乎同步激几乎同步激动间动间隔及左右心房隔及左右心房 , ,逆逆传传 P P 波向量垂直于波向量垂直于aVR aVR , ,因此在大多数因此在大多数AVNRTAVNRT无无aVRaVR导联导联的的 ST ST段抬高。

段抬高 AVRT AVRT 逆逆传传激激动动由旁道在心房附着点由旁道在心房附着点处经处经低速的低速的纵纵向或横向向或横向肌肌纤维纤维激激动动心房心房 , ,左左侧侧旁道的心房逆向激旁道的心房逆向激动动由左房由左房侧侧壁壁经经房房间间隔向右房隔向右房传导传导 , ,逆逆传传激激动动向量向量为为向上、向右向上、向右 , ,在在 aVR aVR导联导联上上多构成正向多构成正向 P P 波、波、 ST ST段抬高 国内有研讨显示在窄QRS波心动过速中，经过 ECG的分析 ,可大致鉴别约 80%左右的 PSVT,但仍有约 20%的 PSVT不能正确鉴别 ,需经过心内电生理检查进一步确诊v心内电位图：v 察看窦律或心动过速时激动顺序v心房、心室刺激:v 分级递增, 程序刺激v特殊心脏刺激方法: v 拖带 RS2刺激 v药物：v ATP、心律平v迷走神经刺激:v 刺激咽部 压迫眼球 屏气心内心内电生理生理检查总节v窄QRS波心动过速的心电图特点心电图特征AVNRTAVRTATAVB〔自发或诱发〕2:1传导可见终止心动过速可见QRS波电交替稀有常见〔特别是快频率〕稀有P波位置下壁导联总是负向根据旁路心房插入部位根据心房来源点P波宽度窄根据旁路心房插入部位根据心房来源点差别性传导少见常见少见v窄QRS波心动过速诊断步骤步骤表现诊断存在二度房室阻滞心房率>250bpm心房率<250bpm房扑房速QRS波交替无有不确定AVRTP波位置RPPRAVRT、AVNRTAVNRTAT、PJRT总节。