DIC的诊断与评价.ppt

DIC 的诊断与评价的诊断与评价内内 容容p概念及流调概念及流调pDIC进程及表现进程及表现p诊断标准及监测诊断标准及监测概概 念念 及及 流流 调调 首次提出：1967年，Donald McKay 早期描述 始于始于促凝物质释放激活凝血，进展进展为血小板聚集和纤维蛋白形成，导致导致重要脏器毛细血管和微小动脉及静脉血栓形成，继发纤溶酶系统激活导致纤维蛋白和纤维蛋白原溶解释放降解产物，持续至凝血机制及舒缩血管物质恢复正常，纤维蛋白裂解产物从血中清除 概概 念念 ——McKay DG，，et al. Am J Cardiol. 1967;20:392-403. ——Baker WF, et al. Semin Thromb Hemost. 1989;15:1-57 ——McKay DG, et al. New York, NY: Harper & Row; 1965 ——Cooper NR ,et al. Hematology.3rd ed. New York, NY: ——Spero JA ,et al,.Thromb Haemost 1980;43:28–33. McGraw-Hill; 1983 概概 念念 弥散性血管内凝血 （Disseminated intravascular coagulation ，DIC） 机体止凝血机制失衡失衡、凝血系统功能衰竭衰竭的一种临床综合征，以全身凝血系统的过度激活、纤溶系统紊乱、多个器官内微血栓形成等为特征，病人最终可因出现广泛出血和多器官功能衰竭衰竭而死亡死亡 D Death eath I Is s C Comingoming（首字母相同） 新认识：不同原因致局部损害而出现以血管内凝血为特征的获得性综合症，可来自或引起微血管体系损伤，如损伤严重，可导致多脏器功能衰竭（MODS）p 强调了微血管体系，强调了微血管体系，DIC即可由微血管体系损伤而引起，亦可导致 微血管体系的损伤p 强调终末损害为强调终末损害为MODSMODS，，DIC只是各种疾病处于危重状态的一个中间 病理环节p 未强调纤溶为未强调纤溶为DICDIC的必备条件，的必备条件，因纤溶属继发性，且DIC早期多无纤 溶现象 概概 念念——Thromb Res. 2010;126:18–23——Thromb Haemost 2001 ; 86 :132 7–30 流调及预后流调及预后p 因诊断标准、基础疾病不同，发生率及死亡率存在差异存在差异p研究报道135例严重脓毒症患者，42例合并显性DIC（31.1%），17例合并非显性DIC（12.6%）；合并显性DIC 28天死亡率为47.6%，较未合并DIC（9.2%）显著升高p三篇文献报道约20-40%20-40%严重脓毒症患者并发DICpSpero JA等研究纳入346脓毒症患者，其中合并显性DIC的患者死亡率为70%70%——Thromb Res 126：：18-23,2010 ——Thromb Res 125：：6-11,2009——Br.JHawmatol 145:24-33,2009 ——Engl J med 341:586-592 1999 ——Thromb Haemost 1980;43:28–33p 回顾性研究：评估美国明治州2004~2010ICU成人患者发生 DIC的发病率和预后，使用ISTH标准诊断p结果：8089例ICU患者共154例满足DIC诊断标准，DIC的总体发生率从2004的26.2%降低至2010的18.6%；年龄越大和男性发生DIC风险较高；男性发生DIC的发生率由2004的41.6%降低至2010的21.2%，女性发生率无明显变化(p=0.79)；总体死亡率没有显著差异p结论：DIC的发生率逐年减少，特别是男性发生率，死亡率死亡率没有显著变化没有显著变化——Chest.2013 May 1;143(5):1235-42流调及预后流调及预后 描述性研究：评估日本医院各产科疾病发生 DIC的普遍性p结果：4334例产科入院患者，其中40例(0.92%)(0.92%)患者诊断DIC；危险因素包括子痫(28例，70%)、胎盘早剥(7例，17.5%)、菌血症(3例，7.5%),全血细胞减少症(1例，2.5%)和前置胎盘诱发失血性休克(1例，2.5%)；34例(85%)行剖腹产，3例(7.5%)行自然分娩，11例(27.5%)剖宫后行子宫切除术；孕妇死亡率为25%，新生儿死亡率为47.5%；大部分患者都在大部分患者都在ICUICU进行治疗进行治疗p结论：DIC激发于潜在病因出现的危及生命的综合征，需立需立即纠正病因即纠正病因——J Ayub Med Coll Abbottabad.2011 Oct-Dec;23(4):111-3流调及预后流调及预后DICDIC进程及表现进程及表现 生理机制生理机制 凝血过程（瀑布学说）：包括凝血因子相互作用、凝血酶激活、纤维蛋白形成、纤维蛋白溶解四个过程四个过程。

pⅠ阶段：局部凝血激活，循环磷脂表面凝血酶生成，使凝血平衡向促凝方向转向促凝方向转换，换，纤维蛋白原转化为纤维蛋白并激活抗凝蛋白CpⅡ阶段：内皮、单核细胞、血小板参与使内皮、单核细胞、血小板参与使凝血进一步激活,产生大量凝血酶产生大量凝血酶 （箭头密度代表应激和反应的强度）pⅢ阶段：应激反应导致循环微粒及脂蛋白大量释放提供更多的磷脂表面，凝 血激活并失代偿，广泛的凝血酶生成失代偿，广泛的凝血酶生成（箭头密度代表应激和反应的强度） 病理生理机制病理生理机制——Labelle CA, Kitchens CS.Cleve Clin J Med. 2005 May;72(5):377-8新机制更强调凝血酶的激活爆发与细胞有形成分的参与 临床进程临床进程大部分情况下不会表现出凝血异常的临床表现血管内大量纤维蛋白形成，引起微循环阻塞，器官损伤坏死，大血管血栓形成（DVT、肺栓塞或外周血管栓塞）生理性凝血系统生理性凝血系统激活阶段激活阶段隐匿性隐匿性DICDIC阶段阶段短暂的消耗性凝血病短暂的消耗性凝血病显性显性DICDIC（消耗性（消耗性凝血病）或紫癜凝血病）或紫癜凝血活性的蛋白消耗和肝脏合成失衡，抗凝机制进一步消耗受损，凝血瀑布异常放大,凝血因子大量消耗；如果去除原因中止炎症刺激，凝血网络可以自我控制紊乱，几小时或几天内可纠正凝血病抗凝系统崩溃，抗凝血酶和蛋白Ｃ水平显著降低，引起凝血失控，消耗大量凝血因子和血小板，导致严重出血——Paul Knoebl.Wien Med Wochenschr. 2010 Mar;160(5-6):129-38 临床进程临床进程高凝状态临床表现为血液瘀滞部位的凝血趋势，如四肢静脉和肺血栓形成风险 凝血进展并激活炎症，广泛的血管内凝血导致重要脏器损害，伴随弥漫性的血管通透性改变表现为消耗性凝血和出血，由于正常的凝血因子消耗导致炎症和出血并继发纤溶亢进为特征 ——第八届全国血栓与止血学第八届全国血栓与止血学术会会议——F. William Blaisdell,et al.J Trauma Acute Care Surg. 2012,Volume Blaisdell 72, Number 6:1719-22诊断标准及监测诊断标准及监测诊断标准与评分系统诊断标准与评分系统p尚无国际统一的金标准尚无国际统一的金标准p第一代诊断标准（ISTH显性DIC评分和JMHLW评分) 结合临床和常规实验室指 标，将DIC诊断量化，但指标偏晚期；p第二代（JAAM )诊断标准在赋分和指标上改进，提高了诊断敏感性p第三代（ISTH非显性评分和未来新的诊断标准）倾向于早期诊断，分子标记 物成为赋值指标 ——Expert Rev. Hematol. 5(6), (2012)第一代第二代第三代诊断标准诊断标准与评分系统与评分系统诊断评分系统诊断评分系统p日本卫生福利部 (JMHW)评价系统p国际血栓与止血委员会(ISTH)显性和非显性DIC评分标准p日本危重病协会(JAAM)评分系统及其校正评分系统各评分标准侧重点不同，诊断各评分标准侧重点不同，诊断DICDIC的敏感性及特异性不同的敏感性及特异性不同日本卫生福利部日本卫生福利部 (JMHW)(JMHW)评价系统评价系统（（19881988））p建立于存在基础疾病、出血、器官衰竭和综合凝血试验的基础上。

将基础疾病、出血、器官衰竭及各项凝血指标按权重不同赋值，根据总得分值判断DIC的存在p凝血指标主要包括FDP和FIB，因脓毒症患者两项指标变化不明显，故该评分系统对脓毒症对脓毒症DICDIC的诊断欠敏感，对的诊断欠敏感，对Pre-DICPre-DIC诊断亦欠敏感诊断亦欠敏感诊断标准诊断标准与评分系统与评分系统——Special diseases designated by Japanese Ministry of Health and Welfare. 37–41 (1988)国际血栓与止血委员会国际血栓与止血委员会(ISTH)(ISTH)（（20012001，英国），英国）p显性DIC和非显性DIC评分标准p与 DIC相关的潜在疾患是应用该计算法的先决条件，在在JMHWJMHW评分的基础上，评分的基础上，提议由延长的 PT 、减低的血小板数、纤维蛋白原、增高的纤维蛋白(原)裂解的相关的标记(D-D、SF或FDP)≥5分的累计积分为显性 DIC诊断标准诊断标准诊断标准与评分系统与评分系统——Thromb Haemost 2001;86:1327–30日本危重病协会日本危重病协会(JAAM)(JAAM)评分系统评分系统 （（20062006））p采用SIRSSIRS标准并进行赋值标准并进行赋值取代前两种标准中的基础疾病及临床症状体征，实验检查方面主要选择常规凝血试验，并根据凝血紊乱的严重程度进行赋值，以血小板减少率代替血小板计数，进一步反应DIC动态的病理生理变化，对脓毒症DIC诊断具有更高的敏感性诊断标准诊断标准与评分系统与评分系统——Crit Care Med 2006;34:625–31——Thromb Haemost 105:40-44,2011JMHW、ISTH及JAAM关于DIC诊断的评分诊断标准诊断标准与评分系统与评分系统多中心、前瞻性研究纳入273例血小板异常危重病人，根据JAAM标准诊断的DIC患者几乎包括了所有由ISTH、JMHW标准诊断的患者（97%以上），提示提示JAAMJAAM评分的对危重病人评分的对危重病人DICDIC诊断敏感性高（临床意义显著）。

诊断敏感性高（临床意义显著）ISTHISTH最低，最低，28.2%28.2%——Crit Care Med 2006 Vol. 34（（3））625-631三种DIC评分标准在危重病人DIC诊断中的比较 诊断标准诊断标准与评分系统与评分系统结果：JAAM评分与ISTH显性DIC评分比较，对于严重脓毒症及脓毒性休克患者早期早期DICDIC诊断阳性率显著提高诊断阳性率显著提高，JAAM评分的总体敏感性为68.78%，特异性为76.42%但对脓毒症严重程度无危险分层及预后判断的价值但对脓毒症严重程度无危险分层及预后判断的价值JAAM与ISTH显性DIC评分在严重脓毒症患者DIC诊断中的前瞻性研究——Thrombosis Research 129 (2012) e119–e125诊断标准诊断标准与评分系统与评分系统p方法：共纳入166例满足JAAM系统DIC标准的脓毒症患者其中67例患者同时满足ISTH显性DIC诊断标准p结果：所有满足ISTH显性DIC诊断标准的患者在入院第一天均可通过JAAM系统诊断为DIC；上述患者28天死亡率为31.3%，总死亡率为40.3%，MODS的发生率为70.3%，约为仅满足JAAM系统DIC标准患者的倍p结论：通过JAAM系统诊断为DIC的脓毒症患者，与ISTH显性DIC诊断存在相关性和连续性，采用采用JAAMJAAM诊断诊断DICDIC有利于脓毒症患者早期接受治疗有利于脓毒症患者早期接受治疗——Thromb Res. 2009 Mar;123(5):715-8JAAM、ISTH评分对危重脓毒症患者DIC诊断价值的前瞻性研究诊断标准诊断标准与评分系统与评分系统 一项多中心、前瞻性研究,纳入273例血小板异常危重病人（其中包括93例脓毒症患者），进行三种标准DIC评分与SOFA评分的相关性分析。

结果显示JAAMJAAM、、JMHWJMHW、、ISTHISTH评分与评分与SOFASOFA评分有显著相关性评分有显著相关性，，相关系数分别为、、，多中心、前瞻性危重病人DIC评分与SOFA评分的相关性分析——Crit Care Med 2006 Vol. 34（（3））625-631诊断标准诊断标准与评分系统与评分系统三种诊断评分系统诊断及预后价值比较结果 JAAMJAAM评分系统诊断急性显性评分系统诊断急性显性DICDIC阳性率最高（阳性率最高（70.5%70.5%），判断死亡的），判断死亡的敏感性为敏感性为80%80%（但特异性为33.2%，OR值为），三种标准诊断迟发性三种标准诊断迟发性DICDIC的阳性率无差异；三种评分系统对死亡预测无显著差异，的阳性率无差异；三种评分系统对死亡预测无显著差异，一旦诊断为DIC，死亡率超过30%；（迟发性DIC：入院时未诊断，一周后内诊断）——Thromb Haemost 105:40-44,2011诊断标准诊断标准与评分系统与评分系统诊断标准诊断标准与评分系统与评分系统早期诊断早期诊断——ISTHISTH非显性非显性DICDIC评分评分评价：<5时则可能为“非显性”DIC(不肯定)，提倡早期诊断提倡早期诊断。

但特异性差，30%以上未进展为DIC1该评分系统对该评分系统对““非显性非显性””DICDIC诊断无低限，临床容易达到诊断诊断无低限，临床容易达到诊断标准，无法筛选需要早期治疗的患者，临床应用缺乏指导价值标准，无法筛选需要早期治疗的患者，临床应用缺乏指导价值——Levi M, Toh CH, Thachil J, Watson HG. Br J Haematol. 2009 Apr;145(1):24-33.诊断标准诊断标准与评分系统与评分系统早期诊断早期诊断——改良的非显性改良的非显性DICDIC评分评分（（20102010日本血栓与止血协会）日本血栓与止血协会） 评价：在原非显性DIC评分基础上进一步量化，引用了分子标记物，引用了分子标记物，增加了凝血检测变化率的指标，提高了非显性提高了非显性DICDIC的诊断敏感性的诊断敏感性——Wada H, Hatada T, Okamoto K et al.; Am. J. Hematol.85(9), 691–694 (2010)方法：纳入613例DIC高风险患者（感染患者219例，实体瘤142例，血液系统肿瘤115例，动脉瘤29例，产科10例，创伤23例，肝病5例，其他70例）。

评估改良非显性DIC评分对Pre-DIC的诊断价值诊断标准诊断标准与评分系统与评分系统——Wada H, Hatada T, Okamoto K et al.; Am. J. Hematol.85(9), 691–694 (2010)诊断标准诊断标准与评分系统与评分系统结果：按ISTH显性DIC评分标准分为显性DIC组、晚发性DIC组（ Pre-DIC）和非DIC组，发生比例分别为29.5%,7.2%和63.3%以改良非显性DIC评分标准诊断Pre-DIC的敏感性为97.7%（43/44），特异度为83%（322/388） 改良非显性DIC评分在Pre-DIC诊断中敏感性和特异性——Wada H, Hatada T, Okamoto K et al.; Am. J. Hematol.85(9), 691–694 (2010)诊断标准诊断标准与评分系统与评分系统结果：显性DIC、Pre-DIC及未合并DIC组的死亡率分别为37.6%、22.7%和13.7%，两组间比较均有显著差异，提示改良非显性提示改良非显性DIC评分对评分对Pre-DIC的早期诊断和预后判断有价值，抗凝治疗时机应该从的早期诊断和预后判断有价值，抗凝治疗时机应该从Pre-DIC阶段开始。

阶段开始 改良非显性DIC评分对预后的预测价值——Wada H, Hatada T, Okamoto K et al.; Am. J. Hematol.85(9), 691–694 (2010)p存在致DIC的基础疾病p如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等p下列二项二项以上临床表现p严重或多发性出血p不能用原发病解释的微循环障碍或休克p广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭p抗凝治疗有效诊断标准诊断标准与评分系统与评分系统第八届全国血栓与止血学术会议制订标准（第八届全国血栓与止血学术会议制订标准（2001年）年） 第八届全国血栓与止血学术会议制订标准（第八届全国血栓与止血学术会议制订标准（20012001年）年）p一般实验诊断(同时有下列三项三项以上异常)pPLTPLT进行性下降<100×109/L或呈进行性下降p血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原含量小于或呈进行性下降，或大于 p3P3P试验（+），或血浆FDPFDP>20mg/L（肝病>60mg/L），或D-DD-D4倍以上pPTPT延长或缩短3s以上，APTTAPTT延长或缩短10s以上诊断标准诊断标准与评分系统与评分系统p疑难或其他特殊患者，可考虑行AT、FVIII:C以及凝血、纤溶、血小板活化标记物测定p血浆纤溶酶原抗原（PGL：Ag）<300mg/L； pAT-Ⅲ:A<60%（不适用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低p血浆内皮素-1（ET-1）含量大于 8pg/ml 或凝血酶调节蛋白（TM）增高p血浆凝血酶碎片 1+2（F1＋2） 、凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）或纤维蛋白肽（FPA）水平增高p血浆可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）含量增高p血浆纤溶酶-纤溶酶抑制复合物（PIC）水平增高p血浆组织因子（TF）水平增高或组织因子途径抑制物（TFPI）水平下降诊断标准诊断标准与评分系统与评分系统第八届全国血栓与止血学术会议制订标准（第八届全国血栓与止血学术会议制订标准（2001年）年） p肝病合并 DIC 的实验室诊断标准p血小板小于50×109/L或呈进行性下降，或血小板活化，代谢产物升高p血浆纤维蛋白原含量小于p血浆因子Ⅷ:C活性小于50％（必备） pPT 延长5秒以上p3P 试验阳性或血浆FDP大于60mg/L 或D-二聚体水平升高（阳性）p白血病合并 DIC 实验室诊断标准p血小板小于50×109/L 或呈进行性下降，或血小板活化，代谢产物升高p血浆纤维蛋白原含量小于pPT 延长 5 秒以上或进行性延长p3P 试验阳性或血浆 FDP 大于60mg/L 或D-二聚体水平升高（阳性） 诊断标准诊断标准与评分系统与评分系统第八届全国血栓与止血学术会议制订标准（第八届全国血栓与止血学术会议制订标准（2001年）年） p基层医疗单位 DIC 实验诊断参考标准（3项以上异常）p血小板小于100×109/L或呈进行性下降p血浆纤维蛋白原含量小于或进行性下降p3P 试验阳性或血浆FDP大于20mg/LpPT 缩短或延长3秒以上或呈动态性变化p外周血破碎红细胞大于10％p血沉低于10mm/h第八届全国血栓与止血学术会议制订标准（第八届全国血栓与止血学术会议制订标准（2001年）年） 诊断标准诊断标准与评分系统与评分系统评价：评价：①列举的临床表现偏晚期；②部分指标临床无法开展；③对于病程监测及预后判断需进一步研究；④早期诊断敏感性及特异性低。

国内标准的比较国内标准的比较1999年（第七届会议）2001年（第八届会议）2012年（草案）基础疾病有有有临床表现两项两项一项实验室指标常规指标常规指标常规指标分子标记物疑难或特殊患者疑难或特殊患者删除诊断标准诊断标准与评分系统与评分系统早期诊断早期诊断——Pre-DICPre-DIC（（DICDIC临床前期临床前期, ,前前DICDIC）） 指在DIC基础疾病存在的前提下，体内与凝血、纤溶过程有关各系统或血液流变学方面等发生了一系列病理变化病理变化，但尚未出现DIC典型临床症状及体征典型临床症状及体征，或尚未达到DIC确诊标准的一种亚临床状态亚临床状态出处诊断标准诊断标准与评分系统与评分系统全国第七届血栓与止血会议全国第七届血栓与止血会议PrePre- -DICDIC诊断参考标准诊断参考标准（（19991999年）年）p存在易致DIC的基础疾病p有下列一项一项以上临床表现p皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成p原发病不易解释的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及发绀等p不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍p抗凝治疗有效p有下列三项三项以上实验指标异常p正常操作条件下，采集血标本易凝固，或PT缩短>3s，APTT缩短5s以上p血浆血小板活化分子标志物含量增加：①β-TG；②PF4；③TXB2；④P-选择素p凝血激活分子标志物含量增高：①F1＋2；②TAT；③FPA；④SFMp抗凝活性降低：①AT-Ⅲ活性降低；②PC活性降低p血管内皮细胞受损伤分子标志物增高：①ET-1；②TM诊断标准诊断标准与评分系统与评分系统PrePre- -DICDIC诊断诊断评价评价p优点p目的是为了实现早期诊断p选择实验室指标包含分子标记物p缺点p无量化评分，欠精确p分子标记物检测在临床无法推广应用p全血功能检测仪可能是未来方向，敏感性和特异性需研究支持全血功能检测仪可能是未来方向，敏感性和特异性需研究支持诊断标准诊断标准与评分系统与评分系统实验室分子标记物实验室分子标记物p凝血激活 凝血酶一抗凝血酶复合物(TAT)、凝血酶原碎片1+2(F1+2) 、纤维蛋白肽 A(FPA)等，反映早期凝血激活 p抗凝活性 抗凝血酶(AT)、组织因子途径抑制物(TFPI）、蛋白C(PC）p纤溶活性 组织型纤溶酶原激活物(tPA) 、纤溶酶原激活物抑制物１(PAI1)——1、、Tang H. Am J Pathol 2007;171:1066-77——2、、Mesters RM．．Crit Care Med，，2000，，28：：2209- 2216 p内皮激活标记p血管性假血友病因子(Vwf)、可溶性血栓调节素(sTM )、可溶性黏附分子(Ｅ-选择素、细胞间黏附分子-１和血管细胞黏附分子-1）、内皮素(ET)等，可作为内皮细胞损伤的特异性细胞因子，与脓毒症内皮细胞损伤的特异性细胞因子，与脓毒症预后密切相关预后密切相关p循环内皮细胞(CEC)、循环内皮祖细胞(cEPCS)和内皮细胞微粒（EMP) ，能特异性地反映内皮细胞的脱落性损伤——Knoebl P.Wien Med Wochenschr.2010 Mar;160(5-6):129-38 实验室分子标记物实验室分子标记物p炎症介质pIL-6和TNF-α：提示脓毒症的炎症和凝血激活p蛋白酶激活受体(PARs)：是Ｇ蛋白偶联的血管受体，对提示脓毒症凝血激活有重要价值。

脓毒症时，PARI被凝血酶激活，内皮细胞产生与细胞黏附和跨内皮细胞迁移相关的介质，使 TF和 vWF表达上调，进一步促进凝血 上述各种分子标志物对上述各种分子标志物对Pre-DICPre-DIC的诊断具有更重要价值，但检测尚局的诊断具有更重要价值，但检测尚局限于大型的凝血监测中心，有待进一步应用于临床限于大型的凝血监测中心，有待进一步应用于临床——Storck J. Thromb Res 1995;77(3):249-258. —— Bartha K. J Biol Chem 1993; 268(1):421-429 实验室分子标记物实验室分子标记物实验室分子标记物实验室分子标记物D-Dimer、SF、AT 和TM对脓毒症脓毒症DIC更加敏感， TAT、 PPIC和D-D对血液系统肿血液系统肿瘤瘤患者的DIC诊断更敏感，而分子标记物在实体瘤实体瘤DIC和非DIC患者间无显著差异 Thromb. Res.128(2), 186–190 (2011).全血凝血功能监测全血凝血功能监测p包括Sienco凝血及血小板分析仪、血栓弹性扫描仪（TEG)p快速、敏感地监测全血凝血的动态过程，反映凝血因子激活、纤维蛋白形成、血块退缩、血块溶解的全部过程p准确判断DIC的临床过程及指导治疗p各有优缺点，TEG强于纤容亢进的检测；Sienco强于血小板功能检测及凝血全过程的分析（（DICDIC关键步骤）关键步骤）SiencoSienco凝血及血小板分析仪凝血及血小板分析仪p特点p在纤维素形成早期即可检测到血液粘滞度改变，而不是在凝血块形 成后才检测到血块强度变化，受血液稀释的影响小,敏感度高p能对血小板功能准确定量检测，灵敏度高p参数pACT(激活凝血时间)：血液标本保持液态时间，反映凝血因子功能pCR（纤维蛋白形成速率)：间接反映纤维蛋白原的水平，较临床上纤维蛋白原数量监测更准确（定性，需结合（定性，需结合D-erD-er））pPF(血小板功能), 能对血小板功能准确定量的检测全血凝血功能监测全血凝血功能监测ACTACT反映反映反映反映凝血凝血凝血凝血因子因子因子因子相互相互相互相互作用作用作用作用CRCR 反反反反 映映映映 纤维纤维纤维纤维 蛋白蛋白蛋白蛋白 形成形成形成形成 速率速率速率速率PFPF反映反映反映反映血小血小血小血小板功板功板功板功能能能能全血凝血功能监测全血凝血功能监测SiencoSienco凝血及血小板分析仪凝血及血小板分析仪p重要临床意义重要临床意义p可监测、评估临床进程，结果与教科书描述的非常接近p不但能监测到某一个环节干预后的变化，还能同时反映该过程对整体变化影响p使复杂的抗凝治疗从经验性使用变得更加 精确、合理，控制了并发症的发生全血凝血功能监测全血凝血功能监测TEGTEG技术技术pTEG技术近年已广泛用于止血机能异常的诊断pSpiel等用TEG监测到健康志愿者注射内毒素后短暂的高凝状况，同时伴有血浆凝血激活标志物F1+2的显著升高p但Daudel等研究结果并未发现TEG在严重脓毒症及脓毒性休克患者早期高凝状态监测中具有高敏感性pTEGTEG对对DICDIC患者早期诊断的敏感性和特异性以及其对治疗患者早期诊断的敏感性和特异性以及其对治疗的指导价值尚需进一步研究的指导价值尚需进一步研究——1、、Luddington RJ.Clin Labaematol,2005;27(2):81-90.2、、 Craft RM. J Lab Clin Med,2005;145 (6):309-315.3、、 Miller BE Anesth Analg,2004;99(5):1341-1346 全血凝血功能监测全血凝血功能监测诊断诊断监测监测判断预后判断预后国际国际评分评分JMHW+++?ISTH+++?JAAH++++?国内国内标准标准临床及凝血四项+++++全血全血功能功能仪仪SIENCO分析仪+++++++++临床应用评价临床应用评价分子标记物：提示早期凝血激活，提高早期诊断的敏感性和特异性；随着检测试剂的开发，将成为新的诊断指标和诊断手段的参考金标准。

结果：结果：纳入498例患者，创伤98例，脓毒症55例，重症中暑45例，平均年龄岁，总体死亡率为20.9%其中，符合显性DIC标准占 115例（47.59%，男64例，女51例）诊断价值比较：一般资料诊断价值比较：一般资料疾病类型疾病类型总数总数死亡（死亡（% %））创伤创伤98981313（（13.213.2））脓毒症脓毒症55551010（（18.118.1））重症中暑重症中暑45455 5（（11.111.1））肝移植术后肝移植术后40407 7（（17.517.5））重症产科重症产科15154 4（（26.626.6））术后术后1031032020（（19.419.4））其他其他1421424545（（31.731.7））合计合计498498104104（（20.920.9））我们的研究：我们的研究：Sonoclot-DIC诊断与治疗诊断与治疗—Int J Hematol (2014) 100:125-131诊断价值比较：入科诊断价值比较：入科6 6小时内指标小时内指标结果结果1 1：早期（：早期（6 6小时内），小时内），与传统的凝血指标比较，ACT、ACT联合CR在ROC曲线下面积分别为和，与传统的凝血指标（APTT、PT、PLT、FIB)比较，均有统计学意义（P＜）。

ACT单项指标诊断DIC特异性为96.2%，敏感性为76.7%，而ACT联合CR，敏感性上升至93.3%，特异性为86.8% Sonoclot-DIC诊断与治疗诊断与治疗—Int J Hematol (2014) 100:125-131结果结果2 2：： 6-126-12小时内，小时内，ACT联合CR诊断DIC的AUC值，而传统的指标PT及INR均为， ACT联合CR诊断的特异性最高达87.5%诊断价值比较：入科诊断价值比较：入科6-126-12小时内指标小时内指标 Sonoclot-DIC诊断与治疗诊断与治疗—Int J Hematol (2014) 100:125-131结论：结论： SIENCO全血凝血功能分析仪的指标ACT可以作为危重病人DIC早期诊断的有效指标，联合CR可以提高早期（6h内）诊断的敏感性ACT联合CR在 6-12小时内诊断DIC的特异性最高12小时后ACT联合CR与常规指标的诊断敏感性和特异性无差异 Sonoclot-DIC诊断与治疗诊断与治疗—Int J Hematol (2014) 100:125-131 我们的研究 Controln=121Sonoclotn=116p年龄年龄52.2±19.551.4±21.1＞＞0.05性别（男性别（男/女）女）85/3679/37＞＞0.05APACHEⅡ评分评分20.5±5.819.5±6.2＞＞0.05ISTH评分评分3.8±163.6±1.6＞＞0.05治疗前一般资料的比较治疗前一般资料的比较结果：符合纳入标准患者中行替代及（或）抗凝治疗患者共237例，对照组（采用传统凝血指标指导替代和抗凝治疗）121例，sonoclot组（采用SIENCO分析仪指导替代和抗凝治疗）116例。

两组患者治疗前年龄、性别、APACHEII评分和ISTH评分均无显著差异 Sonoclot-DIC诊断与治疗诊断与治疗—Int J Hematol (2014) 100:125-131Controln=121Sonoclotn=116pAPTT (s)64.1±47.868.1±46.9＞＞0.050.05PT (s)19.7±10.219.5±13.1＞＞0.050.05INR1.9±2.11.6±1.2＞＞0.050.05血小板血小板(*109/L)124.3±94.9136.3±106.2＞＞0.050.05D-二聚体（二聚体（g/L））4678.8±3142.44600.5±2978.3＞＞0.050.05纤维蛋白原（蛋白原（g/L））5.2±14.13.9±2.2＞＞0.050.05ACT（（s））217.4±162.1195.1±128.7＞＞0.050.05CR( clot /s)22.3±17.427.6±17.2＞＞0.050.05PF2.1±4.12.1±1.2＞＞0.050.05结果：对照组和sonoclot组患者治疗前传统凝血指标、sonoclot参数（ACT/CR/PF）无显著性差异（P>）。

Sonoclot-DIC诊断与治疗诊断与治疗治疗前一般资料的比较治疗前一般资料的比较—Int J Hematol (2014) 100:125-131ControlControln=121n=121SonoclotSonoclotn=116n=116P P红细胞悬液（红细胞悬液（u u））30±13930±13924±14724±147＞＞0.050.05血浆（血浆（mlml））1740±17711740±17711320±9521320±9520.0470.047血小板（血小板（u u））43±5143±5127±1627±160.040.04冷沉淀（冷沉淀（u u））42±3642±3629±2429±240.0480.048红细胞红细胞( (例数例数/ /总例数总例数) )103/121103/12196/11696/116＞＞0.050.05血浆血浆( (例数例数/ /总例数总例数) )91/12191/12192/11692/116＞＞0.050.05血小板血小板( (例数例数/ /总例数总例数) )47/12147/12145/11645/116＞＞0.050.05冷沉淀冷沉淀( (例数例数/ /总例数总例数) )47/12147/12150/11650/116＞＞0.050.05肝素（例数肝素（例数/ /总例数总例数) )23/12123/12138/11638/1160.0180.018替代治疗时间替代治疗时间( (天天) )6.8±11.16.8±11.14.2±3.54.2±3.50.0190.019两组患者替代两组患者替代+ +抗凝治疗疗效比较抗凝治疗疗效比较结果：与对照组比较，Sonoclot组患者血浆、血小板及冷沉淀的用量显著减少血浆、血小板及冷沉淀的用量显著减少（、、）；使使用肝素比例增高（），用肝素比例增高（），Sonoclot组为38/116（32.76%），对照组比（23/121,19.01%）；Sonoclot组替代治疗的时间明显缩短替代治疗的时间明显缩短（）。

Sonoclot-DIC诊断与治疗诊断与治疗—Int J Hematol (2014) 100:125-131两组患者不良事件及预后的比较两组患者不良事件及预后的比较Controln=121Sonoclotn=116P出血例数（百分比）出血例数（百分比）22/99（（22.22%））10/106（（9.43%））0.03128天死亡例数（百分比）天死亡例数（百分比）43/121（（35.54%））31/116（（26.72%））0.047ICU住院时间住院时间(天天)12.5±17.214±25＞＞0.05总住院时间（天）总住院时间（天）47.8±66.630.1±28.80.010结果：与对照组比较，Sonoclot组患者出血比例显著降低出血比例显著降低（9.43% vs 22.22%，），总住院时间显著减少总住院时间显著减少（，），2828天死亡率显著降低（天死亡率显著降低（26.72% vs 35.54%，） Sonoclot-DIC诊断与治疗诊断与治疗—Int J Hematol (2014) 100:125-131结果：K-M生存分析显示Sonoclot指导的替代+抗凝治疗与对照组比较，显显著改善了著改善了28天生存天生存时间时间（P）两组患者生存曲线两组患者生存曲线结论：结论：应用Sonoclot凝血分析仪指导DIC替代和抗凝治疗，减少了替代治疗的剂量和替代治疗的时间，显著降低了抗凝治疗致出血的风险，减少了DIC患者总住院时间，并显著降低了28天死亡率，较传统的凝血检测能更精确地指导DIC的治疗 Sonoclot-DIC诊断与治疗诊断与治疗—Int J Hematol (2014) 100:125-131小小 结结pDICDIC是各种疾病状态的一个中间病理环节，最终可导致是各种疾病状态的一个中间病理环节，最终可导致MODSMODSp早期诊断是改善预后的关键，各评分系统（早期诊断是改善预后的关键，各评分系统（ISTHISTH等）结合等）结合基础疾病、临床表现和实验室检查使基础疾病、临床表现和实验室检查使DICDIC诊断量化，但对非诊断量化，但对非显性显性DICDIC或或Pre-DICPre-DIC的诊断仍缺乏敏感性及及特异性的诊断仍缺乏敏感性及及特异性p全血凝血粘弹性检测可快速、敏感地监测全血凝血的动态全血凝血粘弹性检测可快速、敏感地监测全血凝血的动态过程，反映凝血因子激活、纤维蛋白形成、血小板功能、过程，反映凝血因子激活、纤维蛋白形成、血小板功能、血块溶解的全过程，准确判断血块溶解的全过程，准确判断DICDIC的临床过程及指导治疗，的临床过程及指导治疗，期待进一步的研究规范其诊断期待进一步的研究规范其诊断Pre-DICPre-DIC及及DICDIC的标准的标准。