临床护理评价量表及应用樊娟描述.ppt

高危病人风险评估及高危病人风险评估及护理安全护理安全 樊娟樊娟 学习内容￿?????高危患者护理风险评估及护理措施￿护士安全行为准则￿特殊环节安全控制￿小结￿致谢￿ 学习内容￿?高危患者护理风险评估及护理措施 ￿????护士安全行为准则￿特殊环节安全控制￿小结￿致谢￿ 护理——安全管理重于泰山￿安全无处不在￿4 护理风险￿1、压疮高风险￿2、跌倒/坠床高风险￿3、有疼痛的危险￿4、人工气道脱出危险￿￿5、误吸、窒息危险￿发生猝死危险￿6、静脉炎、血栓危险￿7、深静脉脱管、堵管危险￿￿8、有感染的危险￿￿9、有痰堵的危险￿￿￿10、有出血的危险￿11、有发生低血糖的危险￿Question 1 No Braden量表￿5 ￿Braden压疮风险评估￿Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订￿ ，由美国健康保健政策机构欧洲压疮专家组推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构是被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）￿国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临床护理研究，也证实了其使用价值。

此评分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发生的一种方法，其信度和效度比较高它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的危险因素￿Page 7 Braden压疮风险评估量表￿￿项目分值￿￿感知￿￿潮湿￿￿1分￿￿完全限制￿￿持久潮湿￿￿2分￿￿大部分受限制￿￿经常潮湿￿￿受限于轮椅活动￿￿大部分需要他人协助翻身￿￿营养差￿￿3分￿￿稍微受限制￿￿偶尔潮湿￿￿4分￿￿没有改变￿￿很少潮湿￿￿活动能力￿￿移动能力￿￿营养￿￿卧床不起￿￿完全无法￿自行翻身￿￿营养非常差￿￿偶尔步行￿￿少部分需他人协助翻身￿￿营养稍差￿￿经常步行￿￿可自行翻身￿￿营养好￿￿摩擦和剪切力￿￿有此问题￿￿有潜在问题￿￿没有明显问题￿￿Page 8 No Braden量表原文翻译表￿5  评评 分分 因因 素素 1.1.知觉感受知觉感受 对于压力相关的不适做有意义反应的能力 1 1 分分 完全受限完全受限 1） 当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变） 2） 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激 持续潮湿持续潮湿 皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的 限制卧床限制卧床 2 2 分分 非常受限非常受限 1） 当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示 2） 全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激 潮湿潮湿 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次 可以坐椅子可以坐椅子 3 3 分分 轻微受限轻微受限 1） 对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身 2） 一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激 有时潮湿有时潮湿 大约每天须更换床单两次 偶尔行走偶尔行走 4 4 分分 无受限无受限 对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常 评分评分 2.2.潮湿潮湿 皮肤暴露在潮湿环境中的程度 3.3.活动度活动度 很少潮湿很少潮湿 皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可 时常行走时常行走 身体活动的程度 活动范围限制在床上 无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅 非常受限非常受限 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整 可能不足够可能不足够 每个班的大多数时间是在床上或椅上，每天至少走出病室两次，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协醒着时至少每两小时会在助自行走动 房内走动 轻微受限轻微受限 时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置 足够足够 未受限未受限 能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整 非常好非常好 4.4.可动性可动性 改变及控制体位的能力 5.5.营养营养 通常的进食型态 完全无法移动完全无法移动 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整 非常差非常差 1） 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 很少吃完送来的正餐，一般而1） 能吃超过大部分送来正餐的 1/2 ，送来食物的1/3 ，水份摄取差，并未言，只能吃完送来食物的 1/2 ，偶尔不吃正餐，但若予营养补充食用液态营养补充品，如太空饮食，偶尔食用液态营养补充品，每天品，通常会食用，每天吃四份蛋每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、吃三份蛋白质 （肉或豆、 奶制品） 白质（肉、或豆、奶制品） 奶制品等） 2） 所摄取的液态食物或管灌未达2） 接受的管灌或TPN疗法，可能符2） 不论个案是否接受静脉输液补充，理想需要量， 如每日管灌进食量合个案大部分的需求，如每日管持续以下任一情况五天以上：禁食少于1500千卡 灌进食量大于于 1500千卡 或进食清流质饮食。

有问题有问题 须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大的协助以时常调整姿势痉挛或躁动不安，使个案皮表几乎持续受到摩擦 潜在的问题潜在的问题 无明显的问题无明显的问题 不能有效移动，或只需些许协助，在 能凭自己的能力在床上或椅上移动在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、 移动时，可将自己完全抬起，总是能在约束带等设备上出现一些的滑动大 床上或椅上维持良好的姿势 多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来 每顿正餐都吃掉大半，从 不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品） 6.6.摩擦力和剪力摩擦力和剪力 Page￿ ￿10￿ No Braden量表应用指南￿5 Braden量表的适用人群￿1、卧床病人、截瘫患者￿2、大小便失禁患者、营养不良患者￿3、坐轮椅患者，手术患者￿4、病重、病危患者、意识不清患者￿ Page 12 测评频率￿1、首次评估：为每一位新入院患者实施压疮风险评估.￿2、再次评估：新入院病人评估，评分＜17分，每周评估一次；带入压疮根据患者压疮分期每周至少评估两次，＜12分班班记录；病重患者当日评估一次，并每周二再次评估。

病危患者每周评估两次￿3、病情变化时要随时评估￿￿Page 13 评估方法评估方法—问问￿ 原发病持续时间￿日常饮食结构￿每日排泄状况￿Page 14 评估方法评估方法—视视￿ 下滑现象￿神志瞳孔￿疼痛刺激反应￿Page 15 评估方法评估方法—查查￿ 温度￿痛觉￿潮湿度￿Page 16 评估方法评估方法—论论￿ Page 17 评估方法评估方法—断断￿ ????????19-23分无危险￿15～18分低危——1周1次￿灵敏度50-60%，压疮1期￿13～14分中危——1周2次或3天1次￿灵敏度65-90%，压疮深度1-2期￿10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次￿灵敏度90-100%，2期以上压疮￿￿Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高￿ Page 18 注意事项￿1、操作前统一培训￿2、高危人群及时告知家属、患者，护士每日指导检查￿3、患者病情稳定，卧床转为能够起床活动，每周复评1次，如果无危险且病情稳定，可以终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生￿4、病情加重2h内进行评分￿5、高危患者当班护士需要交接记录:Braden计分结果和皮肤完好状态。

￿6、动态观察计分结果，修正措施￿ Page 19 举例￿1.感知：￿浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁—3分￿2.潮湿：￿留置导尿管，但有时出汗—3分￿3.活动能力：活动受限：卧床—1分￿4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分￿5.营养摄入：￿胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1分￿摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力—2分￿有皮肤损伤（压疮）危险￿措施1．接收新入院、转入患者，应认真检查皮肤情况，进行风险评估高危患者，每周至少再评估一次，病情变化时及时评估￿2．保持床单位平整、干燥、无屑，及时更换潮湿的衣服与床单，保持皮肤清洁对于水肿部位及红肿的皮肤，不要盲目行局部皮肤按摩，以免损伤皮肤￿3．改善营养状况，纠正低蛋白血症￿4.及时更换体位，避免局部长期受压，选择合适的减压装置￿  Morse跌倒评估量表￿No 9 ￿Morse跌倒评估量表￿? Morse量表是由美国宾夕法尼亚大学Morse等人1989年制订￿，并在多个国家及地区医院使用￿? 有助于临床辨别跌倒高风险患者，启动防跌倒干预措施，为护士防跌倒工作提供依据。

￿Page 23 跌倒风险评定量表￿Morse跌倒危险因素评估量表￿￿￿￿￿￿项目￿近3月有无跌倒￿超过一个疾病诊断￿行走辅助￿静脉输液中/使用静脉留置针￿步态/移动￿￿认知状态￿￿评分标准￿无：0￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿有：25￿无：0￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿有：15￿￿￿MFS分值￿否：0￿拐杖、助步器、手杖：15￿扶靠家具：30￿否：0￿￿￿是：20￿正常、卧床不能移动：0￿虚弱：10￿￿功能障碍：20￿认知正常：0￿高估自己或忘记自己受限制：15￿总得分￿ Morse跌倒评估量表应用指南￿No 9 评估方法评估方法—行走辅助行走辅助 平衡能力￿活动能力￿评估方法—步态￿评估方法评估方法—认知状态认知状态 Morse跌倒评估量表注意事项￿￿￿￿￿￿￿不同的护士对于Morse跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价 行走辅助 、“步￿态”以及“认知状态”三项差异较大￿1、概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念￿￿2、以询问代替观察￿￿3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性 测评频率￿1、首次评估：为每一位新入院患者实施风险评估.￿2、再次评估：新入院病人评估，评分＞45分，每周评估一次；病重患者当日评估一次，并每周二再次评估。

病危患者每周评估两次￿3、病情变化时要随时评估￿￿Page 30 有跌倒/坠床危险￿措施:￿1．全面评估住院患者，坠床高危患者，须放置防坠床警示标识，并制定防范计划与措施，做好交接班￿2．为防止患者坠床，对意识改变、麻醉未清醒、烦躁等患者加床档或约束带，定期观察约束部位皮肤情况，做好记录￿3．定期检查床单位，除治疗及转运状态下，保证床在任何时候均处于最低水平，床的轮子随时保持上锁状态轮椅或平车转运病人拉起两侧扶手确保安全转运￿ 预防跌倒/坠床告知书￿ 为防止跌倒/坠床希望您（或您的家人）注意：￿1、穿合适的裤子，并穿防滑鞋￿2、湿性拖地后避免不必要的走动￿3、睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护￿4、请您将信号、眼镜、杂志等放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用￿5、如您头晕、或服用镇静安眠药物，下床前先坐于床缘，再由照顾者扶下床￿6、如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助￿7、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒，站立30秒，再行走避免突然改变体位，尤其是夜间￿8、请您尽量将私人常用物品固定放置，保持走道通畅￿ 有疼痛的危险￿ 33 有疼痛的危险￿￿? 数字分级法(NRS)：￿? 用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。

疼痛程度分级标准为：￿? 0：无痛；￿? I度1-3：轻度疼痛；为间歇痛，可不用药，生活正常，睡眠无干扰￿? II度4-6：中度疼痛；为持续痛，影响休息睡眠，需服用止痛药￿￿? III度7-9：重度疼痛；为持续痛，不用药不能缓解疼痛；需用镇痛药￿? Ⅳ度10：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化￿ 有人工气道脱出的危险￿? 插管病人适当约束，妥善固定标识管路，每日更换胶布两次，必要时随时更换￿2.班班交接气管插管外露长度、位置、状况并记录￿3.翻身、更换体位时防止管道扭曲，变形，移位￿常见管道的分类（作用）￿供给性管道——指通过管道将氧气、能量、水分或药液源￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿源不断补充到体内￿￿￿￿￿如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管、深静脉置管等￿￿￿￿￿在危重抢救时，这些管道被称为“生命管生命管”￿￿排出性管道￿——指通过专用性管道引流出液体、气体等￿￿￿￿￿￿如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等￿￿￿￿￿￿常作为治疗、判断预后的有效指标￿￿￿￿￿ 常见管道的分类（作用）￿监测性管道——￿指放置在体内的观察哨和监护站，不少￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿供给性或排出性管道也兼有此作用。

￿￿￿￿￿如上腔静脉导管、中心静脉测压管等￿综合性管道——￿具有供给性、排出性、监测性的功能，￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿在特定的情况下发挥特定的功能￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿例如:胃管的三重作用:￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿1.在昏迷或下颌骨折时,可作为鼻饲管喂饲；￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿2.在胃肠手术后,￿可作为胃肠减压管，吸出胃肠内的气体和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适；￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿3.当上消化道出血时,胃管可监测引流液量、性质和颜色可判断出血的速度和量￿导管分类（风险程度）-高风险导管￿胸腔闭式引流管￿鼻肠营养管￿气管插管￿脑室引流管￿气管切开套管￿导管分类（风险程度）-中风险导管￿三腔二囊管￿腹腔引流管￿造瘘管￿深静脉置管￿导管分类（风险程度）-低风险导管￿导尿管￿吸氧管￿胃管输液管￿￿有误吸窒息的危险￿1．患者卧位抬高床头20-30度保持呼吸道通畅，备好吸引器及吸痰用物￿2．吞咽困难者进食时精力要集中，进食时小口，少量，慢速￿3．鼻饲患者鼻饲前抬高床头30-45度，吸痰，回吸胃液，确定胃管位置，有无胃潴留，鼻饲￿100-150ml/h，呕吐时头偏向一侧，及时吸出呕吐物。

￿4.进食后半小时避免吸痰、搬动病人及翻身扣背￿ 有猝死的危险￿1.密切观察生命体征，及时发现异常变化，做好急救物品、药品准备￿2.确保输液通畅，严格准确记录出入量，必要时报告医生￿3.保持呼吸道通畅，低盐饮食，避免饱食，保持大便通畅￿￿有发生静脉炎静脉血栓的危险￿1.尽量避免下肢输液，加强输液监测，避免体液外渗￿2.输液通畅输入刺激性强的药物如甘露醇，多巴胺，硝普钠时，确保3.￿4.出现静脉炎的部位禁止再次输液加强下肢主动被动运动￿￿ 深静脉有堵管、脱管的危险￿1.妥善固定，加强巡视，班班交接管路情况输入血液制品及蛋白后及时更换输液管道￿2.按规定及时换药（每周2次），敷料污染、潮湿、松动随时更换￿3.注意药物配伍禁忌输入血液制品及蛋白后及时更换输液管道￿ 有感染的危险￿1.严格落实手卫生操作规范￿2.加强体温检测，准确测量体温￿3.严格执行无菌技术操作规程￿4.听诊器等物品专人专用，防止交叉感染￿￿有痰堵的危险￿1.评估病人痰液性质及咳嗽能力，必要时做好气管插管或切开准备￿2.指导病人有效咳嗽、排痰，定时翻身扣背，可使用排痰仪￿3.保持房间温湿度适宜，无力咳嗽者吸痰，人工气道加强湿化。

￿ 有出血的危险￿1.密切观察生命体征，面色口唇颜色，皮肤温湿度￿2.观察皮肤黏膜有无瘀点瘀斑，口腔有无出血，痰液、大小便颜色￿3.采血后延长按压针眼时间，进食软食，必要时备好止血药物及吸痰器￿ 有发生低血糖的危险￿1.应用胰岛素及调整胰岛素用量时加强病情观察￿2.确保病人正确用药，定时定量进餐￿3.按时血糖监测，备好50%的葡萄糖￿￿学习内容￿? 高危患者护理风险评估及护理措施￿?护士安全行为准则￿? 特殊环节安全控制￿? 小结￿? 致谢￿  护士安全行为准则￿ 护士安全行为准则￿护士安全行为准则 各项查对时￿行交接班时￿业务生疏时￿假日值班时￿￿￿防止主观臆断￿防止工作脱节￿防止随意蛮干￿防止思想涣散￿防止精神倦怠￿51￿单独值班时￿ 护士安全行为准则￿￿多人值班时￿￿工作清闲时￿工作繁忙时￿人员变更时￿防止相互依赖￿防止大意散漫￿防止草率慌乱￿防止情绪波动￿防止放任自流￿临床带教时￿10/28/2018 学习内容￿? 高危患者护理风险评估及护理措施￿? 护士安全行为准则￿?特殊环节安全控制￿? 小结￿? 致谢￿ 特殊环节的安全控制￿特殊环节的安全控制￿1.如何正确识别患者￿2.药品管理安全￿3.输血输液安全管理￿4.医嘱管理处理￿56 如何正确识别患者￿三查七对￿三查：操作前、操作中、操作后查￿￿￿七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、￿￿￿￿￿￿￿￿用法、时间￿￿ 57 药品管理安全￿1.药品分类放置:￿2.按失效期先后放置:￿先进先出￿3.贵重药、麻醉药、剧毒药专人负责￿￿4.包装相似的药品:看似标识￿￿5.药瓶应有明显标签:￿￿6.新药组织学习后再用:￿￿58 药品管理安全￿给药原则:￿￿￿是一切用药的总则，在执行药疗时必须严格遵守￿￿具体要求：￿1.按医嘱要求准确给药￿￿2.严格执行查对制度￿3.安全正确用药￿4.观察用药反应￿￿ 59 药品管理安全￿五五个个准准 确确（（right drug准准（（right dose按按（（right route用用（（确确准准准准的的确确确确药药的的的的剂剂途途right time在在准准（（ 给给确确予予的的准准时时确确））物物 ））量量））径径））间间right client) 患患 者者 60 输血输液安全管理￿ 输液安全管理￿1.严格执行无菌操作及查对制度￿￿2.合理安排输液顺序：合理分配药物￿3.长期输液的患者，注意保护和合理使用静脉￿4.严防造成空气栓塞￿￿5.注意药物的配伍禁忌￿6.确认针头已刺入静脉内时再输入￿7.严格掌握输液的速度，过程中要加强巡视￿￿8.严格掌握静脉留置针的留置时间￿ 输血安全管理￿1.严格执行无菌操作及查对制度￿；两名护士再次进行查对￿￿2.输血前后及两袋血之间需要滴注少量生理盐水￿￿3.如输注库血，须认真检查库血质量；应在30分钟内输完￿￿4.血液内不可随意加入其他药品￿￿5.输血过程中，一定要加强巡视￿￿严格掌握输血速度￿￿6.输完的血袋送回输血科保留24小时￿7.树立自我保护的意识￿ 61 医嘱管理处理￿ 无医嘱不执行，一般口头医嘱不执行。

￿￿￿￿￿长期医嘱：有效时间在24小时以上￿￿￿￿￿￿临时医嘱：有效时间在24小时内￿￿￿￿￿￿重整医嘱：医嘱调整项目较多时需重整医嘱 62 医嘱管理处理￿ 处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱￿￿￿￿￿对有疑问的医嘱应查询清楚后执行￿谁执行谁签名￿可拒绝执行错误医嘱￿新药医嘱，不清不执行￿英文字母看不清，不执行￿￿病人提出疑问要核对清楚￿医嘱需每日总查￿63 学习内容￿? 高危患者护理风险评估及护理措施￿? 护士安全行为准则￿? 特殊环节安全控制￿?小结￿? 致谢￿ 小结￿护理工作是知识、技术、爱心的结合￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿因此，护士在临床工作中，一切要为病￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿人着想，同时也要善于保护自己，杜绝￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿事故差错的发生￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿护士安全，病人安全￿66 谢谢聆听！ 。