神经内科病人压疮问题护理体会.docx

    神经内科病人压疮问题护理体会    【摘要】主要阐述神经科病人压疮发生的危险因素，危险评估工具及预防方法关键词】神经科病人压疮评估工具R471B2095-1752（2013）20-0282-01压疮也称压力性溃疡，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，持续缺血，缺氧营养不良而致软组织溃烂和坏死[1]神经内科是压疮的高发病区，病人压疮的发生率达30%—60%[2]压疮作为严重的护理并发症，在各种等级医院评审中及护理检查中具有一票否决制，所以在临床护理工作中，大家谈“疮”色变如何早期识别压疮的危险因素，采取积极有效的预防措施，从而降低压疮发生率是临床护理人员亟待解决的问题，也是评价护理质量的主要指标[3]现就神经内科病人压疮发生的主要危险因素，预测压疮发生危险性评估工具及评估后预防的研究现状综述如下1.危险因素1.1压力压疮最危险的因素是静止不动，持续的局部压力可影响受压区域的血供，静脉回流障碍，导致水肿而进一步加重皮肤的氧供危险活动是对压疮的天然防御[4]1.2摩擦力摩擦力是两个物体表面互相移动产生的机械力当个体不能自主抬起身体并且在此状况下移动时将有发生摩擦伤的高度危险，摩擦会破坏角质层的屏障功能引起浅层组织损害。

1.3剪切力剪切力是垂直力大于平行力共同作用于皮肤，引起深部组织损害如肌肉的机械力剪切力常发生于床头抬高时个体向下滑动的过程中，当体表组织固定时，附着于骨的组织被移向某个方向，导致深部组织损害1.4潮湿经常或过度潮湿降低皮肤张力易受机械力损害，排泄物或尿失禁形成的潮湿与压疮发生发展显著有关在潮湿环境下，发生压疮的危险会增加5倍[5]1.5营养状况好的营养状况有利于组织健康和预防压疮在Braden评分相同的情况下，血清白蛋白水平越低，发生压疮的危险性越大[6]2.压疮危险评估表的使用压疮危险评估表是用来预测压疮发生危险性的评估工具，可系统地评估各种危险因素，对发生压疮的危险因素做定性，定量的综合分析，有助于筛选易发生压疮的病人[3]我院使用的是Braden评估表，该量表包含六个危险因素，即感觉知觉，湿度，活动，移动能力，营养，摩擦力及切力，总分6—23分，分数越低，发生压疮的危险性越高[7]轻度危险为15—18分，中度危险13—14分，高度危险10—12分，评估时间中度危险每周一次，重度危险每三天一次，病情变化随时评估病人入院后，当班护士根据病人情况进行评估，选取对象为：卧床，瘫痪，大小便失禁，坐轮椅，营养不良，病危和病重，意识不清者。

评估采用询问，观察和检查的方法现场评估，累计6项计分值，判断压疮发生的危险程度，一旦病人评估值达到危险临界值要逐一上报，轻，中度风险向护士长报告，高度风险填写“高危压疮报告单”上报护理部在患者未发生前进行预报，护士长及时实地查看，检查护理措施是否落实，护理记录是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导因病情特殊有可能发生不可避免的压疮，如病情危重，生命体征不稳定，心肺复苏术后，有医嘱禁止翻身等原因，确实不能翻身者，符合难免压疮申报标准，应及时报护理部备案，护理部组织护理小组专家会诊，现场评估确认为“难免压疮”，可不定护理缺陷，但仍需积极护理如因护理不当发生的“非难免压疮”，将与科室质量考核挂钩，依据护理部奖惩条例处理通过实施在评分基础上制定预防计划，使压疮发生率降低了50%-60%，大大降低了医疗费用3.危险评估后的预防措施使用压疮危险性评估表评估病人发生压疮危险性的主要目的是进行分组预防，对不同危险程度者采取有针对性预防措施，特别是对高危病人实施重点预防[3]对具有压疮危险性的病人，床尾均需悬挂警示标识，向病人及家属进行宣教并班班交接蒋琪霞等[8]推荐的分组预防措施包括：对于轻度危险病人采取制订定时翻身计划，帮助病人进行最大限度的身体移动，保护病人的足跟部，为卧床或坐轮椅病人提供能降低局部压力的床垫或轮椅垫，同时注意处理潮湿，营养，摩擦和剪切力3方面存在的问题。

中度危险者除采取以上预防措施外，还应注意侧卧时使用泡沫，海绵等软垫使病人倾斜30度极高危及高度危险者应使用特殊的能够降低局部压力的床垫，如气垫床(以厚度大于10cm交替性压力气垫床效果更好)，充液或充类胶物质的漂浮垫，气体流动治疗床等；使用压疮保护贴，如康惠尔透明贴，减压贴等；联系营养师制定营养方案同时在临床工作中要积极更新观念，引进新的理念，如在骨隆突处及受压部位不宜使用圈状垫，因为它可使压力分布在圈状物衬垫的皮肤组织上，导致单位面积上组织压力增大，使发生压疮的部位及周围组织血液循环相对不足，营养缺乏而延误压疮部位的修复及易发生新的压疮其次，受压引起的软组织变红是正常保护性反应，解除压力后一般可在30—40分钟内褪色，不会使软组织受损，所以无需按摩；如果持续发红则表明已受损，此时按摩可能刺激过度的血流并对易碎组织产生破坏，导致严重损伤4.小结神经科病人存在压疮发生的多种危险因素，为提高预防压疮的有效性，在压疮预防护理中可先使用压疮危险评估表预测病人发生压疮的危险性[3]，再建立系统的防范压疮安全规范，可有效降低压疮发生率，减少纠纷，减轻病人不必要的负担[9]只有科学有效地进行压疮预防管理，才能保证医疗护理工作的正常进行，才能有效杜绝压疮隐患的继续发生。

参考文献[1]李晓萍.基础护理学[M].北京：人民卫生出版社，2007：111.[2]陈枚.褥疮护理的综述[J].护理学杂志，1999,14（6）：375.[3]钱瑞连，徐建诊，屠丽君.神经科病人压疮的主要危险因素及预测评估的研究进展[J].护理研究，2008(5A)：43—44[4]王泠.压疮的管理（一）[J].中国护理管理，2006,6(1):62—64.[5]卢美秀，许淑莲.现代护理实物全书[M].第４卷.深圳：海天出版社，1998：142.[6]徐建珍，钱瑞莲，赵卫红.Ｂraden评分预测神经科病人压疮的准确性及影响准确性因素的分析[J].中国实用护理杂志，2007,23(3上旬版)：42—44.[7]张长惠.采用评分法针对危险因素预防褥疮[J].国外医学：护理学分册，1996,15(5)：202—203.[8]蒋琪霞，刘进玲，陈芳，等.应用Ｂraden计分表预测及预防压疮的护理研究[J].中国实用护理杂志，2003,19(11)：3—5.[9]吴仙蓉，毛晓群.压疮小组在压疮管理中的应用[J]，全科护理，2011,9(7B)：1850—1851.  -全文完-。