智障学生新生入学评估表.doc

特殊教育学校智障新生入学评估表序号： 评估时间： 年 月 日□符号的填写表示：“√”表示是、肯定、很好或通过测试； “×”评 定 说 明 否、没有、差或没有通过测试； “— ”没有测试该项；“ + ”表示需要辅助才能完成姓名医 □诊断机构疗诊残障类别断出生 实足性别 年 月 日 ____岁____ 月年月 年龄诊断 诊断时间 结果□ 智障（□轻 □中 □重 ） □自闭症 □唐氏□脑瘫 □发育迟缓 □其他：__________学前教育经历学龄病 致残史 原因□ 家教(□自教 □他教)□ 普通幼儿院( □大班 □中班 □小班 时间： ______—— _____年)□ 康复机构（名称： ______________ 时间： ______—— _____年 )□ 随班就读(学校： ______________ 年级： _________________)□ 特教学校(学校： ______________ 年级： _________________)□先天致残，原因不明 □孕期药物致残 □孕期环境污染□难产致残 □意外受伤致残 □疾病后遗症1家族遗传既往病史气质性格个性 行为品 情绪质爱好兴趣个 自理人 能力能力运动能力□家族遗传病□父□母家族里有□弱智或□聋哑的亲人；备注： ___________________________________________________________曾经或现有以下疾病：□癫痫病 □脑膜炎 □精神病□多动症 □先天性心脏病 其他： ______________□活泼型 □安静型 □封闭型□兴奋型 □抑郁型 □乖巧□暴躁 □内向 □任性、固执 □害羞□能听从指令做动作 □不听指令、不合作□经常破坏物品 □得不到满足时常发脾气□多动 ，注意力不集中 □有攻击他人行为□有自伤行为 备注： _________________________喜欢的活动、兴趣表现： _____________________________________________与同伴交往、玩耍表现： __________________________________________特别害怕或厌恶的事情： ____________________________________________不良的行为习惯或怪癖表现： ______________________________________□会洗脸、洗手□会洗澡□会刷牙□独立进餐□会穿便鞋□会穿简单衣服□会脱简单衣服□能系衣帽□独立入睡□独立小便□独立大便□能用蹲厕□行动困难、需要协助□行动困难、但能独立行走2□四肢动作协调 □原地向前跳□叉腰、下蹲、踢腿 □拍球、接球□能正确表情表达自己的需求，使用地方语言与人进行句子沟通语言□说话声小、语言量不多，能说简单的词语，如出姓名、年龄、性别等能力学习能力□发音困难、吐音不准、语言障碍□执笔正确，会写字 □认识常见的汉字□认识常见交通工具 □认识常见水果、食物□说出常见的颜色 □知道常见物体功能□认识简单的图形、物体形状 □认识常见的人民币□会点数说出物体总数□10 以内的实物加减法常识辨别：□有无 □多少 □粗细 □长短 □胖瘦□大小 □高矮 □上下 □左右 □快慢社居住□农村□花园小区□商住楼□租住房□其他区环境环社区□理解□热心帮助□歧视□不管□我不了解境态度儿童是否独生子女：□是□否——排行第（），共有（）个小孩家庭儿童在家行为表现：□顺从□反抗□被动□其他教儿童育表现儿童在家沟通语言：□东莞话 □粤语 □普通话 □客家话□其他环儿童在家活动能力表现 :境□打□买东西□做家务□骑单车□独自外出玩耍3儿童主要抚养或带教人：□爸爸 □妈妈 □爷爷 □奶奶 □外公 □外婆 □保姆 □家庭教师父母的教育方式：家长教育□民主式□权威式□溺爱式□放任式□其他态度□低期待□无所谓 □其他父母的对儿童的期望：□高期待家长有带小孩外出游玩、走访亲朋和参加社会其他活动情况：□常常有 □有时会 □很忙，很少这样 □不会，怕人歧视总 评评估老师：4。