HIV相关性肾脏疾病临床分析.docx

    HIV相关性肾脏疾病临床分析    【摘要】根据WHO和UNAIDS报道，2006年全球感染HIV的总人数已经达到了4300万，其中成人有3800万，以东亚，东欧和中亚地区感染速度增长最为显著而在我国，粗略统计感染人数也已经达到了65万，其中以河南，云南，广西，新疆地区感染率最高人免疫缺陷病毒相关性肾病（HIV-AN）是由美国学者于1984年报道，是指患者在HIV感染基础之上，出现了水、电解质、酸碱平衡失调和急性肾衰竭，以及与HIV直接相关的肾小球疾病，典型的HIV-AN表现为大量蛋白尿并迅速发展成为终末期肾衰竭本文就HIV相关性肾病的临床分析进行综述关键词】获得性免疫缺陷综合征（AIDS）;人免疫缺陷病毒（HIV）;HIV相关肾病R692B1672-2523（2011）06-0009-02获得性免疫缺陷综合征(AIDS)又称艾滋病，是感染人类免疫缺陷病毒所致的一种严重传染病，可侵犯人体各器官、系统，主要损伤泌尿系统中的肾脏，并累及肾小球、肾小管、肾间质及肾血管HIV相关肾病最为常见，多数出现在患者感染HIV后期，血CD4细胞<200X10^6/LAIDS在我国现已经进入快速增长的时期，并以血液传播为主[1]。

1HIV相关肾病发病机制及损伤HIV相关性肾病是指患者在HIV感染基础之上，出现了水、电解质、酸碱平衡失调和急性肾衰竭，以及与HIV直接相关的肾小球疾病[2]1.11HIV相关肾病的发病机制HIV相关肾病有时作为HIV感染的首发临床表现，也是HIV感染最严重的并发症，但其发病机制现在尚不完全清楚目前认为发病是多因素，多时相导致的患者感染HIV病毒后，病毒迅速复制，并进入淋巴组织、器官，破坏组织结构、微环境，损害组织器官的功能，引起了免疫系统再生能力的受损另外细胞凋亡，免疫介导等成为导致T细胞缺失的协同因素[3]1.2HIV相关肾病损伤HIV相关肾病损伤主要表现为以下几个方面：（1）HIV对肾脏的直接损伤HIV可直接损伤肾脏，导致HIV相关性肾病有报道表明HIV直接感染肾组织，造成肾脏的损伤，主要定位在肾小管上皮细胞[4]2）机会感染对肾损伤机会感染是艾滋病的主要并发症之一，也是引起肾脏损伤的主要原因其中AIDS机会感染的常见病毒EB病毒和巨细胞病毒均能引起免疫复合物性肾炎，病理表现为局灶性、弥漫性系膜增生性肾小球肾炎，肾小管萎缩，急性肾小管坏死，局灶性间质性肾炎等有学者表明巨细胞病毒可引起脂代谢异常，导致肾小球动脉硬化和肾小球损伤[5]。

另有报道在对AIDS患者肾活组织检查中发现了腺病毒抗体，提出腺病毒可引起急性肾衰竭的结论[6]3）药物对肾脏的损伤在治疗机会性感染的同时，使用一些抗生素类药物，可产生肾毒性而损伤肾脏利托那韦可引起急性肾功能衰竭茚地那韦的不良反应是引起肾结石，患者可出现脓尿，茚地那韦还可引起肾萎缩，间质肾炎及持续性白细胞脓尿的肾衰竭另外无环核苷类的抗病毒药物如阿德福韦，药物是以原型在通过肾脏排泄，复合物易积聚于近端肾小管，引起肾小管毒性，并出现肾衰竭，低钾、低磷血症等[7]患者频繁使用肾毒性的非抗逆转录病毒药物同时也可引起肾毒性严格安全控制AIDS患者药物的使用可降低肾脏损伤的风险[8]4）海洛因引起的肾脏损伤艾滋病患者有部分是通过静脉注射毒品感染的,在欧洲海洛因成瘾者尸解中发现海洛因肾病多表现为膜增生性肾小球肾炎[9]海洛因可导致多类型的肾脏损害，典型类型为局灶性阶段性肾小球硬化，还可有间质性肾炎，膜增生性肾小球肾炎等2HIV相关肾病诊断HIV相关肾病的诊断参照国际疾病控制中心AIDS的标准：无症状的感染或条件性致病感染，并通过实验室检查证实有HIV感染Baekken等检查了495例HIV阳性患者的尿液白蛋白含量，结果微量白蛋白含量为正常对照组的3~5倍[10]。

患者在晚期出现蛋白尿，肾功能迅速恶化，伴或不伴高血压或水肿，血肌酐升高，超声检查可见肾脏增大，回声异常，并排除其他疾病引起的肾衰竭若不具有典型的临床表现，可肾活组织检查确诊病理特征可见塌陷性局灶节段性肾小球硬化，足细胞增殖肥大，肾肾小管空泡样改变-囊性扩张，间质纤维化和间质炎性反应[11]3HIV相关肾病临床表现HIV相关肾病的临床表现主要为：尿异常（蛋白尿，镜下血尿，白细胞尿），肾病综合征，肾功能不全一旦蛋白尿出现随之肾脏很快丧失功能，仅3个月的时间便发展成为终末期肾病HIV相关肾病的一个临床特征为在终末期肾病也不出现高血压，且肾脏大小正常或偏大HIV相关肾炎的预后主要取决于HIV感染情况，一旦出现终末期肾病，透析维持生存，生存期也仅为2个月左右HIV感染发展成为HIV相关肾病一般5个月到10年的时间，但是HIV相关肾病被诊断出都是晚期的表现，所以HIV早发现，早干预治疗对提高患者生存率有重要意义1.4HIV相关肾小球疾病治疗HIV肾小球疾病治疗首先是以针对HIV病毒治疗为主4.1抗病毒治疗目前我国批准进入临床治疗的药物有：非核苷反转录酶抑制剂，核苷反转录酶抑制剂，蛋白酶抑制剂三类[12]。

需要注意的是接受蛋白酶抑制剂治疗的患者应避免使用钙离子通道阻断剂通过抗病毒治疗使免疫功能重建，免疫异常恢复或接近正常的水平多种抗病毒药物联合治疗要延长患者的生命，与未治疗前相比，HIV相关肾病的发生率降低20世纪90年代开始应用HAART治疗方案（高效，抗逆转录病毒治疗，又称鸡尾酒疗法）可改善HIV患者预后情况[13]对于应用抗病毒进行治疗HIV相关肾病，有学者[14]对治疗提出有几点建议：（1）在使用主要经肾脏排泄的抗病毒药物时，尽量减小用药的剂量，另外可用血液透析加快药物的代谢2）对于肾功能低下的患者，最好不要应用核苷类药物，避免出现酸中毒也不宜使用抗病毒药物茚地那韦3）使用茚地那韦的患者，用药期间日饮水至少1.5L，避免产生肾结石，在治疗最初的6个月内，定期进行肾功能和脓尿的检测如果发现在用药期间患者出现了跟用药相关的肾结石，需要在进行水化完全后方可再次用药如果出现茚地那韦用药相关的高血压，脓尿，横纹肌溶解，肾功能不全，患者需要永久停药4）患者肾小球率过滤<90mL，接受替诺福韦酯，利托那韦加Pl治疗，或其他经肾排泄的药物等，应每年进行至少两次对肾功能，血磷，尿蛋白及尿糖的检测有相关研究针对艾滋病患者基因型进行报道，根据检测患者的基因型，优化治疗方案，精准地选择适当的治疗药及合适的剂量，提高药效、降低不良反应，对治疗具有重要意义[15]。

4.2HIV肾小球疾病治疗治疗主要包括早期治疗和终末期肾病的治疗4.2.1早期治疗早期治疗指在HIV肾小球疾病发展成终末期肾病之前的治疗，早期治疗可延缓肾脏发展为终末期肾病的进程治疗主要包括皮质激素治疗，ACEI治疗，对症治疗（降压，纠正贫血）皮质激素治疗可改善肾功能并减少蛋白尿ACEI减缓肾功能衰退的进展，较少蛋白尿且有降低血压的作用降血压应优先考虑使用ACEI药物，如果效果不显著，可改用利尿剂，钙拮抗剂等，血压控制范围在150/90mmHg以下4.2.2终末期肾病治疗AIDS患者发生终末期肾病时，治疗主要以血液透析治疗为主，腹膜透析作为一种替代治疗的方式HIV感染的ESRD病人的血透和腹透死亡率无差别4.2.2.1血液透析治疗血液透析治疗在患者感染HIV之后出现终末期肾病时进行，与感染控制较好且未出现终末期肾病的患者相比，进行血液透析治疗患者血中抗原及病毒出现率较高但进行血液透析存在感染其他患者和医务工作者的危险，因给AIDS患者注射过的针头扎伤造成的感染机会比较高（3/1000），而且接触感染HIV晚期患者的感染危险性更大4.2.2.2腹膜透析治疗腹膜透析治疗现作为终末期肾病患者的替代治疗。

但尚存在几点问题：（1）易导致腹膜炎的发生：真菌感染，假单胞菌感染率比较高腹膜炎的发生增加病毒在腹膜透析系统中的生存能力2）HIV病毒体外复制的威胁：在患者透析液及腹膜透析液的袋内中找到病毒，在室温下可生存7天HIV病毒在体外进行复制对医务工作者及与患者密切接触的人群存在潜在危险，往腹膜透析引流液中加入10%的漂白粉或者50%次氯酸可起到预防病毒在体外恢复的作用参考文献[1]姚文虎.潘淮宁.赵红.等.艾滋病病毒感染及艾滋病23例流行病学和临床观察[J].东南大学学报.2004,23(2):108-110[2]莫亚艳.HAART治疗AIDS合并HIV相关性肾病和全血细胞减少1例[J].中国艾滋病性病.2007,6(13):578[3]范敏华.HIV相关性肾脏疾病[J].中国全科医学.2006,2(9):93-95[4]刘蕾.张黔英等.原位PCR方法检测国人艾滋病肾组织HIV-DNA[J].北京大学学报（医学版）.2003，35（2）：174-175[5]李士军.袁晓阳等.巨细胞病毒感染致儿童肾损伤的探讨[J].中华儿科杂志，2004,42（6）：104-105[6]刘旭辉.云鹰.HIV／AIDS相关性肾损伤的病因及早期监测研究进展[J].医学综述.2009,8(15):1239-1241[7]RhoM,PerazellaMA.NephrotoxicityassociatedwithantiretroviraltherapyinHIV-infectedpatients[J].CurrDrugSaf.2007,2(2):147-154[8]PeyrièreH,ReynesJ,RouanetI,etal.Renaltubulardysfunctionassociatedwithtenofovirtherapy:reportof7cases[J].JAcquirImmuneDeficSyndr,2004,35(3):269-273.[9]余英豪.肾穿刺病理制片技术需要注意的若干问题[J].福建医科大学学报,2005,39(2):233-234[10]BaekkenM,OsI,SandvikL,etal.MicroalbuminuriaassociatedwithindicatorsofinflammatoryactivityinanHIV-positivepopulation[J].NephrolDialTransplant,2008,23(10):3130-3137.[11]冯晓蓓.谢静远.沈平雁.等.人免疫缺陷病毒感染合并肾脏疾病——附二例报道[J].中华肾脏病杂志.2008,1(24):8-12[12]周慧.王福祥.周海舟.等.黑龙江省未经治疗的艾滋病患者蛋白酶和反转录酶基因型耐药性检测与分析[J].中华传染病杂志.2010,8(28):484-487[13]焦洋.李太生.艾滋病的免疫重建炎性综合征[J].中国内科杂志.2005,7(44):54-550[14]唐荣.凌云.卢洪洲.HIV感染者合并慢性肾病的抗病毒治疗[J].世界临床药物.2006,8(27):454-457[15]李白钊.周慧君.苏莉.艾滋病的个体化用药与药物基因组学研究进展[J].中华实验和临床病毒学杂志.2010,5(24):392-393  -全文完-。