原发性胆汁性肝硬化指南解读.ppt

感谢您的阅览感谢您的阅览原发性胆汁性肝硬化指南解读概述•一种原因不明的慢性炎性胆汁淤积性肝病一种原因不明的慢性炎性胆汁淤积性肝病•一种原因不明的主要由一种原因不明的主要由T细胞介导的慢性肝内微胆管破坏性炎症细胞介导的慢性肝内微胆管破坏性炎症•一种小叶间和叶间隔肝内胆管的慢性炎症性病变一种小叶间和叶间隔肝内胆管的慢性炎症性病变•自身免疫有关自身免疫有关•小叶间破坏呈不可逆进行性进展小叶间破坏呈不可逆进行性进展•80%-90%为女性为女性•84%伴有肝外自身免疫性综合征伴有肝外自身免疫性综合征2020/12/152原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件发现史•1826年年，，Rayer发发表表了了第第一一篇篇有有关关黄黄瘤瘤发发生生在在中中年年妇妇女女身身上上的的文章•1851年年，，Addison和和Gall观观察察到到了了皮皮肤肤的的结结节节性性黄黄瘤瘤和和肝肝脏脏病病理理的相关性的相关性•Virchon是是第第一一位位描描述述这这些些皮皮肤肤损损害害和和胆胆汁汁郁郁积积和和肝肝硬硬化化的的相相关性•在在1876年年，，Hanot描描述述了了高高营营养养肝肝硬硬化化和和慢慢性性瘙瘙痒痒之之间间的的关关系系，，这阐明了由于肝实质损害所致的这阐明了由于肝实质损害所致的胆汁郁积是瘙痒的原因胆汁郁积是瘙痒的原因。

2020/12/153原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件病因学PBC￿发病原因不清楚，有以下因素：发病原因不清楚，有以下因素：1、遗传因素、遗传因素2、环境因素、环境因素3、免疫学的因素、免疫学的因素4、细菌学的因素、细菌学的因素5、淋巴细胞改变、淋巴细胞改变6、白三烯作为致病因素、白三烯作为致病因素7、肝细胞膜抗体、肝细胞膜抗体2020/12/154原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件遗传因素•自身免疫性疾病、可能存在某些易感基因自身免疫性疾病、可能存在某些易感基因•单卵双生双胞胎、一级亲属、家庭成员单卵双生双胞胎、一级亲属、家庭成员•遗传易感性，通过免疫调节基因致病遗传易感性，通过免疫调节基因致病•PBC及其它自身免疫性疾病女性患者及其它自身免疫性疾病女性患者X染色单体增加染色单体增加•导致特定的导致特定的X连锁基因单倍体不足连锁基因单倍体不足•PBC患者胆管细胞表达患者胆管细胞表达雌激素受体雌激素受体•雌激素受体基因多态性与雌激素受体基因多态性与PBC病存在联系病存在联系•雌激素信号可维持胆管细胞正常形态雌激素信号可维持胆管细胞正常形态2020/12/155原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件环境因素•环境中各种毒素、感染性物质、化学物质进入体内引起自身连续性免疫反应环境中各种毒素、感染性物质、化学物质进入体内引起自身连续性免疫反应•PBC最常发生于工业和煤炭开采地区（英国）最常发生于工业和煤炭开采地区（英国）•大量有毒物质包绕的联邦废弃物处置地（纽约）大量有毒物质包绕的联邦废弃物处置地（纽约）•硫辛酸硫辛酸及同类化合物（及同类化合物（6-溴己酸）溴己酸）￿￿￿￿可以和抗线粒体抗体发生交叉反应可以和抗线粒体抗体发生交叉反应￿￿￿￿可以在实验动物中诱导产生可以在实验动物中诱导产生AMA•微生物微生物￿细菌含有细菌含有丙酮酸脱氢酶复合物（丙酮酸脱氢酶复合物（PDC））￿￿￿￿可与哺乳动物发生完全交叉免疫反应可与哺乳动物发生完全交叉免疫反应•PBC患者肝组织引流区淋巴结中发现患者肝组织引流区淋巴结中发现人类反转录病毒人类反转录病毒2020/12/156原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件免疫因素•AMA靶抗原是靶抗原是2-酮酸脱氢酶复合物成员酮酸脱氢酶复合物成员PDC•PBC患者患者T细胞自身免疫应答可能会导致胆管损伤细胞自身免疫应答可能会导致胆管损伤•CD4、、CD8自身反应性自身反应性T细胞靶抗原为细胞靶抗原为PDC-E2•胆管损伤程度与与胆管损伤程度与与T细胞对自身细胞对自身PDC攻击程度一致攻击程度一致•CD4￿T细胞亚群分泌细胞亚群分泌IL-172020/12/157原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件•抗线粒体抗体（抗线粒体抗体（AMA））•线粒体内膜的酮酸脱氢酶复合体（线粒体内膜的酮酸脱氢酶复合体（PDC）表达）表达•高度特异高度特异•见于见于90%-95%患者（患者（￿vs￿1%））2020/12/158原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（PBC））总胆管Duodenum小胆管的破坏小胆管的破坏2020/12/159原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件流行病学•女性女性65/100￿000，男性，男性12/100￿000•有家庭聚集性有家庭聚集性￿￿￿￿病人亲属的线粒体抗体检出率升高病人亲属的线粒体抗体检出率升高•环境因素环境因素￿•90%的的PBC患者为女性患者为女性•年龄多为年龄多为40~60岁，也有小至岁，也有小至20岁或大至岁或大至80岁岁2020/12/1510原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件自然史•一般人群一般人群AMA阳性率阳性率0.5%•从从AMA阳性到持续肝功能异常阳性到持续肝功能异常6年年（（1-19年）年）•AMA阳性发展为阳性发展为PBC￿不到不到10%•无症状患者无症状患者10年生存率年生存率￿50%-70%•无症状患者平均生存期无症状患者平均生存期￿16年年•有症状患者平均生存期有症状患者平均生存期￿5-8年年•组织学分期进展组织学分期进展1期期￿1.5年年•54%的无症状的无症状PBC患者死于其它疾病患者死于其它疾病2020/12/1511原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件•英国英国770例例PBC患者，患者，5年肝衰竭年肝衰竭￿15%•欧洲欧洲236例例PBC患者，患者，5年肝衰竭年肝衰竭25%•256例例PBC患者（患者（28%肝硬化），随访肝硬化），随访5.6年，年，￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿食管静脉曲张食管静脉曲张￿31%，，￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿食管静脉曲张患者食管静脉曲张患者3年生存率年生存率59%，，￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿第第1次出血后次出血后3年生存率年生存率46%。

￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿2020/12/1512原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件诊断符合下列标准中的两项符合下列标准中的两项•胆汁淤积的生化学证据：胆汁淤积的生化学证据：ALPALP升高；升高； （（ALPALP＞＞2ULN，或，或γGT￿＞＞5ULN）；）；•AMAAMA阳性；阳性；•肝活检：非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破坏的组织学证据肝活检：非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破坏的组织学证据2020/12/1513原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件生化检测•ALP——肝内胆管缺失、炎症严重度；肝内胆管缺失、炎症严重度；•ALT/AST——汇管区、小叶坏死和炎症程度；汇管区、小叶坏死和炎症程度；•IgG升高升高——汇管区、小叶坏死和炎症程度；汇管区、小叶坏死和炎症程度；•胆红素胆红素——肝内胆管缺失、胆管碎片样坏死程度肝内胆管缺失、胆管碎片样坏死程度•自发性消退的黄疸自发性消退的黄疸——可除外可除外PBC•ALT、、AST升高升高4倍倍——可能存在其它疾病可能存在其它疾病2020/12/1514原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件Immunological￿abnormality￿￿￿￿￿Autoantibody￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿Positive￿rate•AMA/AMA-M2￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿96%•RF￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿70%•SMA￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿66%•Thyroid￿specific￿antibody￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿41%•ANA￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿23%•anti-DNA￿Ab￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿22%•IgM￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿80%2020/12/1515原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件Histology组织学上分四期：组织学上分四期：•Ⅰ期期￿，鲜红色胆管病变（汇管区炎症胆管损伤），鲜红色胆管病变（汇管区炎症胆管损伤）•Ⅱ期，期，小胆管增生小胆管增生•Ⅲ期，期，疤痕（间隔纤维化和桥接形成）疤痕（间隔纤维化和桥接形成）•Ⅳ期，期，肝硬化肝硬化￿￿￿唯一有诊断意义的病变是唯一有诊断意义的病变是间隔或小叶间胆管受损间隔或小叶间胆管受损￿这种分期具有局限性，因为肝脏的这种分期具有局限性，因为肝脏的变化是局灶性的，所以不同部分以变化是局灶性的，所以不同部分以不同速度进展，各期可重叠。

不同速度进展，各期可重叠2020/12/1516原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件•每期大约历经每期大约历经2年年•肝活检并非诊断肝活检并非诊断PBC所必需所必需•PBC活检取样误差很常见活检取样误差很常见•年龄超过年龄超过70岁或有其它严重并发症，岁或有其它严重并发症，PBC不改变预期寿命，不需不改变预期寿命，不需要肝活检要肝活检2020/12/1517原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件组化：组化：PBC病人的病人的Mallory （（马洛里马洛里）小体）小体 （（ × 820））2020/12/1518原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件　病理组化：　病理组化：PBC病人的胆汁淤积病人的胆汁淤积 （（ × 1600））2020/12/1519原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件临床表现•疲乏疲乏•瘙痒瘙痒•干燥干燥综合征综合征( (Sjogren syndromeSjogren syndrome，，SSSS) )￿•门脉高压门脉高压•骨质疏松骨质疏松•高脂血症高脂血症•维生素缺乏维生素缺乏2020/12/1520原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件胆汁淤积的临床和生化表现胆汁淤积的临床和生化表现v胆汁成分淤积表现胆汁成分淤积表现u碱性磷酸酶升高碱性磷酸酶升高u谷氨酰转肽酶升高谷氨酰转肽酶升高u高胆红素血症高胆红素血症u高结合胆红素血症高结合胆红素血症u高胆固醇血症及黄色瘤形成高胆固醇血症及黄色瘤形成u血清胆汁酸盐升高血清胆汁酸盐升高uCA-199升高升高v肝外表现肝外表现u瘙痒瘙痒u疲倦疲倦u脂肪吸收不良所致脂肪泻脂肪吸收不良所致脂肪泻u脂溶性维生素吸收不良脂溶性维生素吸收不良u胆固醇吸收不良胆固醇吸收不良u骨质疏松骨质疏松2020/12/1521原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件PBC:￿Clinical￿manifestation•Fatigue（乏力）（乏力）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿70％％•Pruritus￿（瘙痒）（瘙痒）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿69％％•Jaundice（黄疸）（黄疸）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿30％％•Pigmentation￿（色素沉着）（色素沉着）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿55％％•Hepatomegaly（肝肿大）（肝肿大）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿50％％•Splenomegaly（脾肿大）（脾肿大）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿30％％•Xanthoma（黄瘤）（黄瘤）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿20％％•Asymptomatic（无症状（无症状￿））￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿30％％2020/12/1522原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件PBC5期Schaffner和和Popper划分划分PBC为为5个期个期1、前驱期、前驱期2、少症状期、少症状期3、有症状无黄疸期、有症状无黄疸期4、黄疸期、黄疸期5、后期、后期2020/12/1523原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件1、前驱期•无特征性症状（如乏力、虚脱、短暂的轻度瘙痒无特征性症状（如乏力、虚脱、短暂的轻度瘙痒￿））•轻度肝肿大轻度肝肿大（（30%），不伴脾肿大），不伴脾肿大•若酶学提示胆汁淤积和抗线粒体抗体升高，就可以若酶学提示胆汁淤积和抗线粒体抗体升高，就可以做出早期诊断做出早期诊断￿2020/12/1524原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件￿￿￿￿2、少症状期•频繁加重的频繁加重的瘙痒瘙痒￿•轻度心理改变去看精神科轻度心理改变去看精神科•乏力，可能发生关节痛乏力，可能发生关节痛•肝肿大（肝肿大（50%），多无脾大，食管静脉曲张出血少），多无脾大，食管静脉曲张出血少见见2020/12/1525原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件￿￿￿￿3、有症状无黄疸期•瘙痒瘙痒---瘙痕遍布背部、四肢瘙痕遍布背部、四肢•乏力减轻乏力减轻•睑黄瘤和黄瘤不常观察到睑黄瘤和黄瘤不常观察到•可导致肢体感觉异常可导致肢体感觉异常￿•可见肝掌，蜘蛛痣可见肝掌，蜘蛛痣，偶见手指杵状变。

偶见手指杵状变2020/12/1526原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件分别出现什么分别出现什么现象现象￿￿￿￿4、黄疸期•瘙痒、黄疸瘙痒、黄疸•血清胆红素通常超过血清胆红素通常超过5mg/dL•脂溶性维生素吸收障碍脂溶性维生素吸收障碍（（VitA、、D、、E￿、、K））•少数病人出现血铜少数病人出现血铜 ￿尿铜排出尿铜排出 2020/12/1527原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件￿￿￿5、后期•肝硬化完整征象肝硬化完整征象￿•黄疸可伴随黄疸可伴随皮肤黑色素沉着，睑黄瘤、黄瘤皮肤黑色素沉着，睑黄瘤、黄瘤以及肝以及肝掌增多掌增多￿•腹水，食管胃底静脉曲张出血腹水，食管胃底静脉曲张出血￿•脓毒症或肝昏迷最终引致死亡脓毒症或肝昏迷最终引致死亡￿•肝细胞癌发生肝细胞癌发生￿（（33%的男性和的男性和5%的女性病人）的女性病人）2020/12/1528原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件 2020/12/1529原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件PBC:￿Differential￿diagnosis￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿PBC•female￿+++•pruritus+++•ALT/ASL•AKP/rGT•AMA-M2•ERCP－•Sjogren￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿AIHyoung￿/middle￿age￿femlepruritus+ALT/ASTAKP/rGTANA/SMA/LKM1/SLAERCP￿－SLE/RA PSCmale++pruritus++ALT/ASLAKP/rGTANCAERCP＋UC2020/12/1530原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件特殊情况AMA阴性阴性PBC•与与AMA阳性阳性PBC临床表现、肝脏组织学及自然史基临床表现、肝脏组织学及自然史基本一致。

本一致•抗核抗体（抗核抗体（ANA））/抗平滑肌抗体（抗平滑肌抗体（SMA）阳性•诊断需肝脏活检证实诊断需肝脏活检证实•MRCP/ERCP排除原发性硬化性胆管炎排除原发性硬化性胆管炎/胆道梗阻胆道梗阻•瘙痒少见、肝外自身免疫性疾病（如瘙痒少见、肝外自身免疫性疾病（如RA、硬皮病）、硬皮病）多见；多见；IgM水平低水平低•对对UDCA生化反应无区别生化反应无区别2020/12/1531原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件PBC-AIH重叠综合征重叠综合征•AMA阳性阳性PBC+AIH•先有先有PBC，后出现，后出现AIH，多见，多见•先有先有AIH后有后有PBC，少见，少见•确诊为确诊为PBC者，应考虑是否存在者，应考虑是否存在PBC-AIH重叠重叠2020/12/1532原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件诊断：诊断：•1.国际自身免疫性肝炎组（国际自身免疫性肝炎组（IAIH-G）评分或）评分或•2.ALT＞＞5ULN；；￿￿￿￿￿￿￿IgG≥2ULN和或和或ASMA阳性；阳性；￿￿￿￿￿￿￿肝活检：中重度汇管区周围炎肝活检：中重度汇管区周围炎2/3￿））2020/12/1533原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件•PBC/AIH重叠较重叠较PBC预后差预后差•289例例PBC长期随访，长期随访，4.3%出现出现AIH•1400例例PBC随访，随访，5例出现例出现AIH•对对UDCA治疗反应与单独治疗反应与单独PBC无区别。

无区别2020/12/1534原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件AMA阳性的阳性的AIH•￿￿166例例AIH，，5例例AMA阳性，组织学无胆管变化，长期随访，未阳性，组织学无胆管变化，长期随访，未发展为发展为PBC2020/12/1535原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件治疗•症状治疗（乏力、瘙痒、干燥综合征）症状治疗（乏力、瘙痒、干燥综合征）•预防性治疗（骨质疏松、食管静脉曲张、肝癌、高胆固醇血症）预防性治疗（骨质疏松、食管静脉曲张、肝癌、高胆固醇血症）•疾病改善治疗疾病改善治疗2020/12/1536原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件治疗目标•症状改善症状改善(￿relieving￿symptoms)•生化指标改善生化指标改善(improving￿biochemical￿tests)•组织学改善组织学改善(￿halting￿histological￿progression)•生存改善生存改善(￿improving￿survival)•肝移植的需求减少肝移植的需求减少(￿decreasing￿the￿need￿of￿OLT)2020/12/1537原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件•UDCA￿（（Ursodeoxycholic￿Acid）￿13-15mg/kg/d，，￿￿￿￿FDA批准用于批准用于PBC￿￿￿￿治疗的唯一药物。

治疗的唯一药物2020/12/1538原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件•1981年，年，Leuschner首首次发现次发现UDCA能改善肝能改善肝脏指标，但其确切机脏指标，但其确切机制尚不清楚制尚不清楚2020/12/1539原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件•亲水性胆汁酸亲水性胆汁酸•降低潴留的内源性疏水性胆汁酸对肝细胞膜的损害降低潴留的内源性疏水性胆汁酸对肝细胞膜的损害•减少胆汁酸在回场末端吸收减少胆汁酸在回场末端吸收•上调小管转运蛋白上调小管转运蛋白Mrp22020/12/1540原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件•Promote￿bile￿secretion• Ca++￿influx,￿PKC,￿MAPK：Erk-1,￿2•Anti-apoptosis•oppose￿cytotoxicity￿of￿hydrophobic￿bile￿acids•Immune￿regulation￿?•inhibit￿HLA-I,￿II￿expression￿in￿hepatocytes,￿bile￿duct￿epithelium•inhibit￿production￿of￿IL-2,￿IL-4,￿IFNg by￿PBMC•corticosteriod-like￿action?UDCA: mechanism of actionBeuers U, et al. Hepatology 1998; 28(6):1449-53.Makino I, et al. J Gastroenterol and Hepatol 1998; 13:659-64.2020/12/1541原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件Beuers U, et al. Hepatology 1998; 28; 28(6):1449-53.2020/12/1542原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件•组织学分期早反应好组织学分期早反应好•13-15mg/kg优于优于5-7mg/kg、、23-25mg/kg•UDCA不确定时间的持续应用不确定时间的持续应用•肝肾病时不需调整剂量肝肾病时不需调整剂量•消胆胺、胆汁酸多价螯合剂干扰消胆胺、胆汁酸多价螯合剂干扰UDCA吸收吸收2020/12/1543原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件•6-9个月个月￿￿￿￿90%￿肝功能改善肝功能改善￿￿￿￿￿￿￿￿2年后年后￿￿￿￿20%恢复恢复￿￿￿￿￿￿￿5年后年后￿￿￿￿35%恢复恢复•改善改善￿￿￿￿LDH-C、静脉曲张风险、组织学、静脉曲张风险、组织学•不改善不改善￿￿疲乏疲乏/乏力乏力、瘙痒、骨病、自身免疫特征、瘙痒、骨病、自身免疫特征•其它药物其它药物￿合用不能进一步改善肝脏疾病，不优于单独合用不能进一步改善肝脏疾病，不优于单独UDCA治疗。

治疗2020/12/1544原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件￿￿￿16个个RCT荟萃分析荟萃分析•UDCA治疗治疗2年年生存率无改变生存率无改变•治疗治疗4年年或更长时间可延缓进展到肝移植的时间或更长时间可延缓进展到肝移植的时间•未能减轻肝组织纤维化，但能减缓其发展过程未能减轻肝组织纤维化，但能减缓其发展过程2020/12/1545原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件UDCA￿improves￿survial￿of￿PBC￿patientsPoupan RE, et al. N Engl J Med 1994; 330:1332-7.2020/12/1546原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件PBC-￿10￿year’s￿UDCAPoupan￿RE,￿et￿al.￿Hepatology￿1999;29;1668-71.2020/12/1547原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件UDCA应答欠佳患者的治疗•UDCA治疗无应答：治疗无应答：￿￿￿￿在在UDCA治疗的情况下治疗的情况下PBC仍进展为肝硬化和门静脉高压仍进展为肝硬化和门静脉高压原因：原因：•UDCA剂量不足剂量不足•不服从治疗不服从治疗•合并合并AIH的重叠综合征的重叠综合征•同时存在动脉同时存在动脉-门静脉篓等其他肝病门静脉篓等其他肝病•甲状腺疾病甲状腺疾病•口炎性腹泻。

口炎性腹泻2020/12/1548原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件应答欠佳者应答欠佳者应答较好者应答较好者提示意义提示意义 主要主诉主要主诉皮肤、巩膜黄染皮肤、巩膜黄染体检肝功能异体检肝功能异常常疾病进展期疾病进展期 TBIL、、AKP、、 GGT↑↑↑ 组织学组织学ⅢⅢ-ⅣⅣ期期多多少少 转氨酶转氨酶明显升高明显升高±重叠重叠AIH 高球蛋白血症高球蛋白血症＋＋± IgG升高升高＋＋±UDCAUDCA应答欠佳患者的特点应答欠佳患者的特点2020/12/1549原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件•对对UDCA生化学应答欠佳的无肝硬化（生化学应答欠佳的无肝硬化（1~3期）患期）患者，可考虑者，可考虑UDCA联合布地奈德联合布地奈德6-9mg/d治疗•联合苯扎贝特联合苯扎贝特•联合非诺贝特联合非诺贝特•联合舒林酸联合舒林酸•联合秋水仙碱联合秋水仙碱•联合甲氨蝶呤联合甲氨蝶呤2020/12/1550原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件PBC-AIH重叠综合征重叠综合征•UDCA+糖皮质激素糖皮质激素•单独单独UDCA治疗治疗3个月，若未出现理想的生化学应答，加用糖皮质个月，若未出现理想的生化学应答，加用糖皮质激素。

激素•强的松，初始剂量强的松，初始剂量0.5mg/（（kg·d）），，ALT水平出现下降开始逐渐水平出现下降开始逐渐减量，总疗程减量，总疗程6个月以上个月以上2020/12/1551原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件对症治疗•有有瘙痒瘙痒的的PBC患者初始应采用胆酸多价螯合剂；患者初始应采用胆酸多价螯合剂；•胆酸多价螯合剂疗效不佳可用以下药物：胆酸多价螯合剂疗效不佳可用以下药物：￿￿￿a.利福平利福平150-300mg，，bid；；￿￿￿b.阿片拮抗剂，纳曲酮阿片拮抗剂，纳曲酮50mg，，qd；；￿￿￿c.舍曲林，舍曲林，75-100mg，，qd•抗组胺药物不能用于治疗抗组胺药物不能用于治疗PBC诱发的瘙痒，无效，且可加重乏力诱发的瘙痒，无效，且可加重乏力￿￿￿2020/12/1552原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件胆汁淤积瘙痒常用药物胆汁淤积瘙痒常用药物Bergasa N. Clin Liver Dis 12 (2008) 219–234药物治疗原理剂量不良反应消胆胺消胆胺（考来烯胺）（考来烯胺）增加粪便排泄瘙痒增加粪便排泄瘙痒原原餐后服用餐后服用4g，口服，每天不超过，口服，每天不超过16g腹胀、便秘、吸收不良腹胀、便秘、吸收不良UDCA保护肝细胞和胆管，保护肝细胞和胆管，增加胆汁排泄增加胆汁排泄13-15mg/kg/日，口服日，口服大便次数多大便次数多S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸增加肝细胞胆汁转增加肝细胞胆汁转运运1.0-2.0g/日，静脉注射日，静脉注射安全性好安全性好利福平利福平未明未明如血清胆红素＞如血清胆红素＞3mg/dl，口服，口服150mg，，bid；如；如血清胆红素血清胆红素<3mg/dl，口服，口服150mg，，tid。

肝毒性、溶血肝毒性、溶血阿片拮抗剂阿片拮抗剂降低阿片类物质降低阿片类物质纳洛酮纳洛酮 0.4mg静脉内滴注，静脉内滴注，0.2μg/kg/min；；纳曲酮纳曲酮50mg/日，口服，日，口服，12.5mg起起阿片戒断样反应；阿片戒断样反应；罕见肝毒性反应罕见肝毒性反应舍曲林（舍曲林（5-羟色胺再羟色胺再摄取抑制剂）摄取抑制剂）未明未明75-100mg/日，口服日，口服失眠失眠2020/12/1553原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件眼睛干燥眼睛干燥•人工泪液人工泪液（（羟丙基甲基纤维素、羧甲基纤维素羟丙基甲基纤维素、羧甲基纤维素））￿；；•人工泪液无效可用毛果芸香碱或西维美林（人工泪液无效可用毛果芸香碱或西维美林（M受体激动剂）；受体激动剂）；•环孢霉素环孢霉素A眼膏2020/12/1554原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件口干燥和咽下困难口干燥和咽下困难•漱口、含氟牙膏、咀嚼口香糖、油质唇膏；漱口、含氟牙膏、咀嚼口香糖、油质唇膏；•唾液替代物（唾液替代物（羧甲基纤维素钠、黏蛋白、亚麻油、透明质酸羧甲基纤维素钠、黏蛋白、亚麻油、透明质酸）；）；•毛果芸香碱或西维美林毛果芸香碱或西维美林。

2020/12/1555原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件骨质减少和骨质疏松症骨质减少和骨质疏松症•基线及每基线及每2-3年骨密度检测；年骨密度检测；•进展期每年检测维生素进展期每年检测维生素D；；•每日供应钙每日供应钙1000-1500mg，维生素，维生素D￿1000IU；；￿￿￿（无肾结石病史者）（无肾结石病史者）•无酸反流或静脉曲张，每周服用阿伦磷酸钠无酸反流或静脉曲张，每周服用阿伦磷酸钠70mg2020/12/1556原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件高脂血症高脂血症•所有慢性胆汁淤积性肝病均可并发高脂血症；所有慢性胆汁淤积性肝病均可并发高脂血症；•通常不需要降胆固醇药物；通常不需要降胆固醇药物；•有心血管疾病家族史者考虑加用降胆固醇药物；有心血管疾病家族史者考虑加用降胆固醇药物；•他汀类对于需要治疗的患者是安全的，即使有肝脏转氨酶异常他汀类对于需要治疗的患者是安全的，即使有肝脏转氨酶异常2020/12/1557原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件肝移植肝移植指征肝移植指征•生活质量不能耐受的失代偿期肝硬化患者生活质量不能耐受的失代偿期肝硬化患者•由于难治性腹水和自发性细菌性腹膜炎、反复静脉曲张破裂出血、由于难治性腹水和自发性细菌性腹膜炎、反复静脉曲张破裂出血、肝性脑病或肝细胞癌而预期寿命短于肝性脑病或肝细胞癌而预期寿命短于1年患者。

年患者•血清胆红素超过血清胆红素超过6mg/ml（（103umol/L）的疾病晚期患者的疾病晚期患者2020/12/1558原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件•PBC在美国肝移植适应症中排列在美国肝移植适应症中排列第六第六•肝移植后肝移植后10年年20-25%的的PBC复发复发•复发复发PBC通常通常不影响不影响患者及移植物存活患者及移植物存活•肝脏移植可改善疲乏及瘙痒，肝脏移植可改善疲乏及瘙痒，￿￿￿￿不改善干燥综合征，不改善干燥综合征，￿￿￿￿AMA可能持续存在可能持续存在2020/12/1559原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件OLT￿improves￿survivals•1￿yr￿￿83%•5￿yr￿￿78%•10￿yr￿67%￿￿￿￿￿￿￿Hepatology 2001;33:22-7.(400 cases)•2yr￿79%￿vs￿55%•7yr￿68%￿vs￿22%￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿Transplantation 2002; 224-7 (73 cases)2020/12/1560原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件随访•肝功能肝功能——3-6个月个月•甲状腺功能甲状腺功能——每年每年•骨密度骨密度——2-4年年•维生素维生素ADEK——每年每年•胃镜胃镜——1-3年（有肝硬化者）年（有肝硬化者）•腹部超声、甲胎蛋白腹部超声、甲胎蛋白——6-12月（有肝硬化者）月（有肝硬化者）•雌激素和妊娠会促进胆汁淤积，诱发或加重瘙痒雌激素和妊娠会促进胆汁淤积，诱发或加重瘙痒•患者一级女性亲属筛查患者一级女性亲属筛查2020/12/1561原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件•Bayless￿Diehl，Advanced￿Therapy￿in￿gastroenterology￿and￿liver￿disease.￿马晓莹等主译，胃肠和肝脏疾病治疗学.北京：人民卫生出版社,2010.9.2020/12/1562原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件2020/12/1563原发性胆汁性肝硬化指南解读PPT课件。