儿童呼吸机的使用.ppt

呼吸机的使用儿童急重症科 梁复欣呼吸机呼吸机• 正确使用呼吸机能起到预防和治疗呼吸衰 竭、挽救或延长患儿生命的作用；反之， 若使用呼吸机不当，则可加重病情使其恶 化，甚至危及生命所以，应正确地掌握 适应症、选用呼吸机类型和通气方式，合 理地调节通气参数，有效地达到人工通气 治疗目的，并尽可能减少并发症的发生呼吸生理• 呼吸系统的生理作用co2↑ 上呼吸道： 通气 障碍 o2 ↓ Ⅱ型呼 衰通气区 o2↓ 下呼吸道 移行区 换气 障碍 一般co2 正常 Ⅰ型呼 衰换气区 注：二氧化碳的弥散度是氧气的20倍呼吸生理2、呼吸的动力机制 自主呼吸：呼吸肌（膈肌、肋间肌等） 吸气时 做功 胸廓扩张 胸内负压（-5cmH2O) 胸廓和肺扩张（负压-10cmH2O） 空气吸入 肺内 吸气运动终止后 胸廓、肺弹性回缩 肺内气体排出（呼气、被动） 应用呼吸机：呼吸机以高于大气压的压力将气体 压入肺内 肺内压＞大气压（胸内压也由负 压变成正压）这种压力的改变是机械通气影响 机体正常生理功能的基础。

呼吸生理3、肺内容量的划分 • 潮气量：人体在平静状态下呼吸时每次吸入或 呼出的气体量为潮气量，成人约为500ml，小儿 约为5～8ml/kg其中解剖死腔量约2ml/kg，肺 泡死腔量（小），两者之和为生理死腔生理 死腔与潮气量之比可反映呼吸效率的高低，正 常在30%以下，肺部疾病时可增大至60～70% • 功能残气量：指人体平静呼气后残留在肺内的 气体量↓ 肺顺应性↓易气道闭合，严重时可 减少50%，可通PEEP或CPAP提高功能残气量 • 其他相关参数 • 气道阻力：气道阻力与气道半径的四次方成反 比小儿因气道狭窄，气道阻力显著高于成人 气管插管时，气道阻力也将明显增加 • 顺应性：正常肺的顺应性良好，疾病时肺弹性 阻力的增加而使顺应性下降（肺水肿、肺不张 、间质纤维化、炎症等） • 通气和血流比率（V/Q）：正常0.8，机械通气 时参数调节不当也可引起或加重V/Q比值失调 • 分通气量：潮气量*呼吸频率 • 肺泡通气量：每分通气量-死腔通气量，即有效 通气量肺泡通气量的正常是维持二氧化碳分 压正常的基本条件呼吸机的工作原理一、基本功能 • 提供驱动压 • 完成呼吸的转换 • 吸气向呼气的切换：有时间切换、流速切 换、容量切换、压力切换、人工切换等。

• 呼气向吸气的切换（即触发方式）：压力 触发、容量/流速触发、人工切换、自主触 发呼吸机的工作原理二、辅助功能 • 空气与氧气的混合，其氧浓度可调节范围 为21%～100% • 压力、容量安全保护装置：防止气压伤的 发生 • 湿化、温化系统 三、附属功能 • 报警系统 • 监测系统呼吸机的治疗作用• 改善通气功能 • 改善换气功能 • 减少呼吸功：平静呼吸时呼吸肌的氧耗占 总氧耗的5%，而严重呼吸困难时可超过 30% • 有利于保持呼吸道的通畅与机械通气相关的参数• 时间参数：吸气时间、呼气时间、呼吸频率、吸呼比 四个参数中确定两个，其他两个随即而定，因此，不同 的呼吸机的调节参数可能不一 • 容量参数：潮气量、分通气量，分通气量在衡量通气效 率时更有意义 • 压力参数： • 吸气峰压（PIP）：吸气时气道的最高压力值 • 平均气道压（MAP）：指呼吸周期中气道内的平均压力 ，决定因素有：吸气峰压、呼气末正压、吸气时间、吸 呼比随着MAP的升高，氧合增加，超过一定范围则氧 合下降；随着MAP的升高，对循环的影响也将增加，因 此对每个病人均有一个最佳MAP值，在此时氧合效果最 佳最佳MAP值的高低取决于肺部病变的严重程度和胸 腔内正压对循环功能影响的大小常用的几种通气模式• 控制通气：在病人无自主呼吸时由呼吸机 按所设定的模式进行规律的机械通气。

• 压力控制通气（压力目标） • 容量控制通气（容量目标） • 叹气（sign）：容量目标才有，在机械通 气时每隔1～3分钟或50～100次机械呼吸 执行一次大潮气量（正常潮气量的1.5～2 倍）的机械通气目的是防止因长期机械 通气而发生肺不张，对于肺大泡病人慎用 常用的几种通气模式二、辅助通气：在自主呼吸的基础上，呼吸机按 设定要求增加通气 • 间歇指令通气（IMV） • 压力支持通气（PSV） • 持续呼吸道正压通气（CPAP）：自主呼吸时， 防止肺泡萎陷 • 呼气末正压通气（PEEP）：在呼气末期使呼吸 道压力保持在一定的正值水平，与CPAP区别在 于PEEP是在呼吸机辅助通气基础上进行 • 容量支持（VS）机械通气对生理功能的影响• 对呼吸系统的影响：机械通气时解剖死腔、气 道阻力都会增加，压力过高在使肺泡扩张的同 时肺内血流将减少，有可能加重V/Q比值的失调 长时间应用呼吸机可能导致呼吸机依赖 • 对循环系统的影响 1、影响静脉血回流 2、影响心排出量：胸内正压影响心脏充盈，最终 可影响心排出量 3、影响肺循环 4、影响脑内血流量 三. 对其他系统的影响:正压 膈肌下移 腹压增 高 门脉血流下降 胃粘膜缺血 消化道出血.机械通气的适应症严重通气不足、换气障碍,经吸入高浓度氧 仍无法缓解的患儿均应考虑机械通气。

• 窒息及需心肺复苏者 • 各种原因导致呼吸衰竭 • 颅高压：顽固性的颅高压内科保守治疗无 效时，可采用机械通气降低血二氧化碳分 压来降低颅内压 • 心肺大手术后禁忌症机械通气没有绝对禁忌症，只是有些疾病应采取 一些必要的处理后进行机械通气或选择特殊的 通气方式 • 肺大泡：限制峰压，避免应用PEEP，不使用叹 气功能，及早发现气胸以便及时处理 • 张力性气胸：先行胸腔闭式引流，紧急情况下 也可以同时进行 • 咯血或严重误吸引起的窒息 • 支气管异物：先行取出异物再行机械通气 • 活动性肺结核：合并多发性肺大泡或多次发生 自发性气胸者呼吸机与机体的连接• 人工气道的建立：经口或经鼻气管插管或 气管切开 • 呼吸机的准备：检查呼吸机并连接好呼吸 的各项装置，根据患儿年龄和病情预调好 呼吸机参数，再将呼吸机送气管导与气管 导管连接呼吸机参数的调节• 通气模式的选择：机械通气初期一般选择 控制通气，一般来说小婴儿以压力目标为 主疾病好转后再改为辅助呼吸，可采用 SIMV、PSV、SIMV+PSV方式，对特殊 患儿，可以选择增加其他功能如PEEP、 叹气功能等二、通气参数的调节 • 初调 • 共同的通气参数 • 吸氧浓度：根据病情调节，原则是最低氧浓度来满足患 儿的需要，为防止氧中毒的发生，高浓度给氧时间不宜 过长，1.0氧浓度给氧应小于6小时，0.8氧浓度给氧应小 于12小时，0.6氧浓度给氧应小于24小时。

• 呼吸频率：较生理频率稍高即可，吸：呼比，成人比值 一般1：2.小婴儿可为1：1.5 • PEEP：一般情况下可给2～3cmH2O，ARDS和肺出血 时，可先给6～8cmH2O，最高可达15甚至20cmH2O • 触发敏感度：一般调节为-2cmH2O. • 吸气流速：因患儿年龄不同而有很大差异，一般不少于 每分通气量的2倍1、初调 • 容量控制通气所需调节参数：潮气量传 统观点大潮气量，为10～15ml/kg，目前 认为低潮气量更为有益，一般为5～ 8ml/kg. • 压力控制通气所需调节参数：吸气峰压， 应根据患儿年龄、病情调节，呼吸系统无 病变者，PIP一般为10～20cmH2O，肺顺 应性差时20～30cmH2O，重者可超过 30cmH2O，原则上尽量以较低的吸气峰压 维持血气在正常低限即可二、复调（根据血气进一步调节） 血气分析是调节呼吸机参数的金指标 1、提高PaO2的方法 • 提高FiO2. • 增加MAP，增加通气量: 提高PIP，提高潮气量 ，呼吸频率；延长吸气时间；提高PEEP 2、降低PaCO2的方法：分钟通气量=TVXR • 增加通气量：提高PIP；增大潮气量，提高呼吸 频率，降低PEEP（功能残气量增高时）。

• 保证充分的呼气时间；但呼气时间过长，并不 能进一步增加CO2的排出一般每次调整1～2个参数，最多不超过3个，以免 血气波动很大调整范围：PIP2～3cmH2O； VR每分钟5～10次；吸气时间或呼气时间0.25 ～0.5S; FiO2 0.05～0.1（PaO2大于100mmHg 时为0.1） ，Fio2不可降低过快,可能使PaO2发生较大波动， 诱发肺血管痉挛，使肺血管阻力增加，可致右 向左分流 在提高参数时，宜先提高参数条件偏低者；而在 降低通气条件时，应先降低参数条件较高者， 调整完毕后复查血气看是否适宜应用呼吸机时的监护• 记录生命体征变化 • 记录液体出入量 • 经皮氧饱和度监测 • 呼气末CO2分压监测 • 压力、流速曲线的监测 • 通气条件监测 TV PIP MAP等 • 其他：管道是否漏气、有水、打结、气管 插管位置、胸片等意外问题• 脱管 • 堵管 • 呼吸机故障 • 气源和电源故障呼吸机的撤离• 撤机指征： • 需行机械通气的原发病得到控制 • 意识清醒、咳嗽有力能咯痰、吞咽功能恢 复 • 心肺功能稳定 • PaO2＞70mmHg，氧饱和度＞85% 具体参数：吸氧浓度应低于0.4，吸气峰压 低于20cmH2O.机械通气时间越长，要求 呼吸机参数越低呼吸机的撤离撤机失败的原因 • 原发病未控制而过早撤机。

• 伴有慢性疾病或营养不良，呼吸储备不足 • 拔管后由于上喉头水肿而上呼吸道梗阻 • 长时间机械通气产生了呼吸机依赖，而撤 机前用辅助通气过度不够拔管拔管及拔管后的处理 • 拔管前4小时内不能进食，并抽出胃内容物 • 拔管前1～2小时，静脉给予地塞米松0.5mg/kg或氢化可 的松5mg/kg，甲基强地松龙1～4mg/kg. • 拔管前应作好再次插管的准备 • 充分拍背，吸净口、鼻、咽腔及气管内分泌物后，边手 控加压，边将导管拔出 • 拔管后立即吸氧，吸氧浓度较原吸氧浓度高5～10% 同时听诊双肺呼吸音，了解通气情况，如出现缺氧，因 分析原因，及时处理，直至再次插管拔管• 拔管后根据情况禁食8~12小时 • 拔管后3天内，定时为患儿超雾、翻身、 拍背、吸痰、变换体位吸痰管不易插入 过深，以免加重局部水肿及引起喉痉挛 • 避免应用有呼吸抑制作用的镇静药或减少 其用量 • 拔管后24小时内适当控制液体入量 • 拔管后加强监护，1～2小时后复查血气并发症• 呼吸机相关性肺炎 • 通气不足 • 通气过度 • 压力损伤 • 循环障碍 • 肺不张 • 气管插管和气管切开分别可造成喉损伤和气管 损伤。

• 其他：氧中毒、过度通气导致脑血流减少、应 激性溃疡等谢谢 谢谢 ！！。