脉络膜黑色素瘤手术患者的临床护理体会.doc

脉络膜黑色素瘤手术患者的临床护理体会脉络膜黑色索瘤为葡萄膜中常见的恶性肿瘤，是成年人最常见的眼 内恶性肿瘤，多见于50〜60岁，常为单侧性，与性别或左右眼无关，可 以发牛于脉络膜的任何部位，但常见于眼的后极部•主要起源于葡萄膜组 织内的色索细胞和痣细胞.临床上其生长有两种方式：①局限性：在巩膜与脉络膜之玻璃膜间局 限性生长，呈扁平椭圆形•因受巩膜和玻璃膜的限制，生长较慢，如穿破 玻璃膜，则在视网膜下腔内迅速扩大，形成基底大，颈细头圆的蘑茹状肿 瘤•②弥漫性：特点是广泛弥漫性浸润，瘤细胞循血管及淋巴管鞘浸润， 并沿脉络膜平而扩展，所以病程较局限性者长，发展慢•眼底除有不规则 色索散布外，余无显著的高起.1临床表现1.1症状 肿瘤在周边部者，可以因为无视力异常而易被忽略，发生 于后极部或虽在周边部，但已波及后极部者，可以有眼前闪光、视物变形、 视物变小、中心暗点、视野缺损等症状•视力障碍程度因视网膜受损害程 度而异.1.2眼底改变 局限性者早期可以看到眼底有局部隆起，视网膜上可 看到灰白色-青灰色一棕黄色一黑褐色的扁平形肿块•一旦肿瘤突破玻璃 膜进入视网膜下将出现视网膜脱离，最初为实性脱离，呈半球状，蘑茹状, 周围境界清楚，周围视网膜有皱纹出现，晩期视网膜脱离显著扩大•弥漫性者早期眼底无明显高起，由于玻璃膜大多完整，视网膜很少受影响，所 以眼底有时仅有数个陈旧性视网膜脉络膜病灶，很易被忽略•视网膜脱离 的程度与肿瘤的大小及发育时期不一定平行，而原则上没有裂孔.1.3眼压 开始时正常或偏低，随着肿瘤的增大，晶状体、虹膜被肿 瘤推向前，阻塞前房角，引起房水循环障碍，眼压升高，发生继发性青光 眼.1.4眼外转移由于肿瘤增大可侵蚀巩膜之薄弱处，如沿巩膜上的血 管、神经导管等向球外转移到眼眶内致眼球突出，进而侵犯邻近组织.2治疗小的肿瘤可随访观察或做局部切除、激光光凝和放疗•眼球摘除术仍 是主要的治疗选择，适用于肿瘤继续发展、后极部的肿瘤累及视神经•摘 除时，视神经要尽可能剪长一些，因肿瘤有可能沿视神经蔓延，如眶内组 织被肿瘤波及则应做眶内容剜除术•对位于虹膜及睫状体者，可行虹膜切 除术及虹膜睫状体切除术•近年来有人统计行眼球摘除者更容易加快肿瘤 转移，而且随访结果显示，不手术者的生存率并不低于手术者，因此主张 对一眼因其他原因已失明时，建议暂不手术，给予免疫治疗.3肿瘤部分切除术的护理3. 1术前护理1）心理护理 脉络膜黑色素瘤为眼部恶性肿瘤，不仅可能致盲，还可 能毁容甚至全身转移而致命•患者认为自己患上绝症，因而产生紧张、恐 惧、焦虑的情绪•应加强与患者沟通，建立良好的护患关系，介绍本病的 治疗方法、治疗效果，介绍木病治疗的成功病例，使患者能够正确认识疾 病，摆脱错误认识•耐心向患者解释手术过程和手术前后可能出现的问题 及注意事项，并教会患者如何配合手术•做好家属的思想工作，多给患者 鼓励与支持，树立战胜疾病的信心，积极主动配合各种检査和治疗.2）术前准备术前予局部点抗生素眼药液，配合医师并协助患者做好 眼部及全身检查，如巩膜透照检查，眼部、腹部B超、眼底荧光血管造影、 CT或MRI等检查以明确脉络膜肿瘤的大小、位置及有无全身转移.向患者 解释术前检杏的重要性和必要性，特别要注意指导患者戒烟、戒酒，预防 感冒、咳嗽，避免术中、术后眼内出血及术后切口裂开，加强术前血压监 测以利于全身麻醉后形成控制性低血压，减少术中出血•术前晚上给以镇 定剂，保证充足和良好的睡眠.3. 2术后护理1） 饮食护理术后1〜2天宜进食高蛋白、高维生素等营养丰富的流 质、半流质食物，避免进食硬的食物，减少叩•嚼肌运动，以免加重眼部伤 口疼痛或影响伤口愈合，术后3天后可多食纤维素含量高的蔬菜如芹菜、 韭菜等，多食水果，以促进肠蠕动，防止便秘.2） 敷料的观察护理 术后予绷带加压包扎4〜5天，以达到眼球制动, 预防切口裂开、眼内出血，要保持绷带固定良好及眼部敷料清洁干燥，如 绷带松脱、敷料渗湿应及时更换.3） 疼痛的观察护理 术后因手术创伤，早期可有眼睑肿胀、结膜水肿、 患眼疼痛及偶见恶心、呕吐等症状，向患者及家属做好解释工作，注意观 察术后眼痛发生的时间、性质，评估疼痛是由于术中牵拉眼外肌、角膜上 皮损伤、缝线触及角膜引起还是由丁绷带加压包扎造成的不适，根据疼痛 的原因及时调整绷带或应用止痛药物缓解疼痛•如术后3天后眼痛加剧， 要警惕眼内出血等并发症的发生，应及时报告医师及时处理.4） 并发症的观察护理眼内出血及继发性视网膜脱离是最主要的并发 症•因此术后耍认真观察，并做好预防护理措施•①密切了解患者有无眼前 红色影子漂动、视力下降等情况，如岀现上述玻璃体出血症状时，应立即 让患者取半坐卧位，使视网膜下血液由于重力作用向下方积聚，防止黄斑 区视网膜前膜形成并改善视野范围，并嘱患者减少眼球转动，防止视网膜 下活动性出血，并注意血压的变化•按医嘱应用中西医药物给予止血、活 血化瘀治疗•②如出现眼前固定黑影、闪光、视力急剧下降，应警惕继发 性视网膜脱离的发生•嘱患者除进食、上厕所及必要的检查外应多卧床休 息，注意术眼的保护，勿晃动头部、揉碰术眼，协助患者做好各项生活护 理.5） 健康教育既往统计表明，肿瘤残留率为7%左右，主要集中在后极 部视盘及黄斑附近的患者，复发率为19. 9%,死于全身转移者占15. 7%.因 此，手术后定期行放疗、化疗以及生物治疗仍是降低复发率及转移率的必 要措施•告知患者术后放疗、化疗以及生物治疗的必要性，并指导患者冋 院进行放疗、化疗或免疫治疗的具体时间，指导患者合理饮食，宜进高蛋 白、高碳水化合物、高维牛素、清淡、易消化的食物，加强营养，积极锻 练身体，增强体质，提高抵抗力，有利于疾病的康复.6） 出院指导与随访 指导患者出院1周后回院复查，进行视力、眼压、 眼底等检查，定期眼部、腹部B超检查，判断肿瘤有无复发、转移•嘱患 者注意术眼卫生，勿碰撞术眼，1年内避免剧烈运动及重体力劳动，出现 视力下降、眼前闪光、黑影要立即到医院就诊•术后随访至少不短于5年, 最好能做到终身随访，并建立随访档案，通过、通信等方法做到定期 随访，尽可能详细了解患者情况，解决存在问题，提高其牛存质量.参考文献［1］ 赵瑾•脉络膜黑色素瘤一例报告［〕］•浙江大学学报（医学版）；1980 年02期.［2］ 邵声才•受伤眼球摘除后交感性眼炎1例［J］・眼外伤职业眼病杂志 （附眼科手术）；1983年04期.［3］ 吕靖华，朱仁远，赵中枢•眼球摘除后聚甲基内烯酸甲酯球填充术66例总结报告［J］・眼科研究；1983年03期.。