《出生医学证明》【样表】.doc

1-单亲母亲情况说明（供参考）姓名：×××，××岁，身份证号码：×××××××，住址：××××××××，联系：××××× 本人于××年××月××日在××××医院分娩一（×）×孩，取名××× ，在申领新生儿《出生医学证明》时，因×××××××××，××××××××原因，无法提供孩子父亲详细信息，今后由此产生的一切后果由本人承担特此说明签字：（按手印）××年××月××日 身身新生儿母亲身份证复印件粘贴处（此说明由新生儿母亲现场填写）-2-医疗机构外分娩村委会（居委会）情况说明（供参考）××县（市、区）××乡（镇、街道）××× 行政村（居委会）村（居）民×××，××岁，身份 证号 码：×××××××，住址：××××××××，联系：×××××村（居）民×××，于 ××年××月××日，由于 ××××××××原因，在××××处，由×××接生（接生者身份证号码：×××××）分娩一 ×（性别）孩，取名×××以上情况属实，并愿意承担由于提供情况不实而产生的一切后果特此说明村委会（居委会）负责人签字：村委会（居委会）签章××年××月××日 -3-亲 子 关 系 声 明（ 婴 儿 姓 名 ） ， （ 性 别 ） 是（ 母 亲 姓 名 ） 与 （ 父 亲 姓 名 ） 亲 生 。

母 亲 姓 名 出 生 年 月 国 籍 民 族现 居 住 地 联 系 电 话 :父 亲 姓 名 出 生 年 月 国 籍 民 族现 居 住 地 联 系 电 话出 生 时 间 : 年 月 日 时出 生 地 : 省 地 县 (市 ) 乡 村 由 (接 生 人 员 姓 名 接 生 ,与 婴 儿 关 系 因 原 因 ,未 在 医 院 出 生 出 生 时 婴 儿 状 况 1、 好 2、 一 般 3、 差以 上 情 况 若 不 属 实 ， 愿 负 法 律 责 任 母 亲 签 名 身 份 证 号 日 期父 亲 签 名 身 份 证 号 日 期(或 监 护 人 签 名 日 期 )证 明 人 签 名 日 期证 明 人 与 婴 儿 关 系-4-办理《出生医学证明》授权委托书委托人姓名（新生儿母亲）：有效身份证件类型： 有效身份证件号码：联系：受委托人姓名：性别：有效身份证件类型： 有效身份证件号码：联系：委托人于 年 月 日在 （新生儿出生地点）分娩。

特授权委托 （受委托人姓名）办理 （新生儿姓名）的《出生医学证明》 凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止委托人签字： 受委托人签字：年 月 日 年 月 日 -5-《出生医学证明》签发机构及印章备案表组织机构名称 组织机构代码是否具有助产技术服务资质 是： 否：法人代表分管领导姓名 职 务联系姓 名 联系证件申领人身份证号码姓 名 联系签发人身份证号码印章管理人 姓 名 联系身份证号码印章启用时间印章终止时间《出生医学证明》专用章式样： 《出生医学证明》补发专用章式样：盖章单位：填表日期： 年 月 日-6-《出生医学证明》换发申请表原证编号新生儿姓名 新生儿性别姓 名有效身份证件类型新生儿母亲有效身份证件号码申请换发原因原证正、副页交回情况 正页□ 正页和副页□领证人需提供和提交的证明材料1.新生儿父母的书面申请（ ）2.原签发机构提供的签发记录复印件（ ）3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（ ）4.领证人的有效身份证件原件和复印件（ ）5.其他 姓 名 与新生儿关系有效身份证件类别领证人有效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。

领证人签字： 填表日期： 年 月 日 换发后《出生医学证明》存根、原证的正页或正副页及相关材料粘贴处-7-原证编号申请补发原因新生儿姓名 新生儿性别姓名有效身份证件类型新生儿母亲有效身份证件号码办理户口登记情况 □已办理户口登记 □未办理户口登记领证人需提供和提交的证明材料1.新生儿父母的书面申请（ ）2.原签发机构提供的签发记录复印件（ ）3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（ ）4.领证人的有效身份证件原件和复印件（ ）5.新生儿父母户口登记簿原件和复印件 （ ）6.其他 姓 名 与新生儿关系有效身份证件类别领证人有效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任领证人签字： 《出生医学证明》存根粘贴处-8-《出生医学证明》补发申请表《出生医学证明》首次签发登记表分 娩 信 息产妇姓名 住院病历号 接生单位新生儿性别 出生日期 年 月 日 时 分出生地 省 市 县（区） 乡出生孕周 周健康状况 良好 一般 差 体重 克（g）身 长 公分（cm）以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。

接生人员签字： 填表日期： 年 月 日新生儿姓名及其父母相关信息新生儿姓名姓名 年龄国籍 民族有效身份证件类别母亲信息 有效身份证件号码姓名 年龄国籍 民族有效身份证件类别父亲信息 有效身份证件号码家庭住址姓名 与新生儿关系有效身份证件类别领证人 有效身份证件号码《 出 生 医 学 证 明 》存根粘贴处填表日期： 年 月 日 -9-以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任 《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更领证人签字： 填表日期： 年 月 日注 ： 1、 填 写 《 出 生 医 学 证 明 》 首 次 签 发 登 记 表 时 ， 需 提 供 新 生 儿 父 母 有 效 身 份 证 件 原 件 2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表分娩信息、婴儿姓名及其父母的相关信息婴儿姓名 性别 出生日期 年 月 日 时 分出生地 省 市 县（区） 乡出生孕周 周健康状况 良好 一般 差 体重 克（g）出生身长 公分（cm）姓名 年龄国籍 民族有效身份证件类别母亲信息 有效身份证件号码姓名 年龄国籍 民族有效身份证件类别父亲信息 有效身份证件号码家庭住址姓名 与婴儿关系有效身份证件类别领证人 有效身份证件号码领证人需提交的证明材料1.由婴儿父母或监护人出具的“亲子关系声明” ；2.婴儿与其父母（监护人）亲子关系的旁证：（1）家庭接生员《出生医学证明》存根粘贴处-10-出具的接生情况证明（同时家庭接生员考核合格证书复印件） ；（2）婴儿父母或监护人任何一方户籍所在地居民（村民）委员会或单位出具的证明；或（3）亲子鉴定证明。

以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任 《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更领证人签字： 填表日期： 年 月 日注 ： 1、 填 写 《 出 生 医 学 证 明 》 首 次 签 发 登 记 表 时 ， 需 提 供 新 生 儿 父 母 有 效 身 份 证 件 原 件 2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认11-《出生医学证明》入库登记本单位名称：序号 入库日期(年月日) 入库数量 起始编号 终止编号 库存数 经办人签名 审核人签名第 页-12-《出生医学证明》出库登记本单位名称：序号 出库日期(年月日) 出库数量 起始编号 终止编号 库存数 申领单位名称 领证人签名 经办人签名第 页-13-《出生医学证明》首次签发登记本序号领证日期母亲姓名新生儿姓名性别出生日期 出生证编号 领证人有效身份证号码领证人签名签发人签名盖章人签名第 页-14-医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记本序号领证日期母亲姓名新生儿姓名性别出生日期 出生证编号 领证人有效身份证号码领证人签名签发人签名盖章人签名第 页-15-《出生医学证明》换发登记本第 页序号领证日期母亲姓名新生儿姓名性别出生日期 原证编号 新证编号 换发原因 领证人有效身份证号码领证人签名签发人签名盖章人签名-16-《出生医学证明》补发登记本序号领证日期母亲姓名新生儿姓名性别出生日期 原证编号 新证编号 补发原因 领证人有效身份证号码领证人签名签发人签名盖章人签名第 页-17-《出生医学证明》废证登记本废证原因序号 日期 出生证编号打印或填写错误 遗失 其他 审核人签名 经办人签名注：请按废证原因在相应栏目打“√”第 页。