健康小屋现状调查问卷.pdf

5 附表 2 “健康小屋”现状调查问卷 附表 2 “健康小屋”现状调查问卷 填表说明：本调查所涉及的“健康小屋”是指提供自助健康检测服务，引导 大众养成自我管理健康意识的场所，凡符合该定义但未被称为“健康小屋” （例 如健康加油站、自助检测点等）的场所均在调查范围之内本调查旨在了解我国 “健康小屋”建设现状，不作为任何评比的依据纸质版调查问卷由每个“健康 小屋”的负责人或知情者填写选择题请在○或□内打√,填空题请将答案填写 在横线上 选择题请在○或□内打√,填空题请将答案填写 在横线上各区（县）行动办将本区（县）所有问卷审核后统一录入网报系统 （问卷编码由各区县行动办人员在录入时统一填写问卷编码由各区县行动办人员在录入时统一填写，编码共九位数，前六位 为调查地点行政编码的前六位， 如： 北京市东城区的行政编码为 110101； 后三位 为本区县调查流水号，顺序为 001-999请在每一份问卷的每一页都填写相同的 问卷编码 请在每一份问卷的每一页都填写相同的 问卷编码 ） 问卷编码：□□□□□□□□□ 填表日期：_________年____月____日 省/自治区/直辖市：______________ 市/地区：_______________________ 区（县） ：_______________________ 街道（乡镇） ：___________________ 填表人姓名：____________________ 填表人单位：____________________ 填表人联系方式：________________ 一、基本情况 一、基本情况 1.“健康小屋”场所名称 ○(1)健康小屋 ○(2)健康加油站 ○(3)自助检测点 ○(4)其他，请注明:________________ 2.“健康小屋”是否有标志？ ○(1)是 ○(2)否（如选否，请转至第 4 题） 6 问卷编码：□□□□□□□□□ 3.“健康小屋”的标志是否有全民健康生活方式行动的图标？ ○(1)是 ○(2)否 4.投入使用（验收）时间：________年____月 5.每周的开放时间（多选题）: □(1)周一 □(2)周二 □(3)周三 □(4)周四 □(5)周五 □(6)周六 □(7)周日 6.开放日每天的开放时间(24 小时制，填写平常工作日的开放时间，不考虑节假 日等特殊情况的开放时间；如果为 24 小时开放，则填写 00:00-24:00)： _____:_____-_____:_____ 7.建设地点： ○(1)社区卫生服务中心/乡镇卫生院 ○(2)社区卫生服务站/村卫生室 ○(3)医院等医疗机构 ○(4)机关单位/写字楼 ○(5)街道/乡镇 ○(6)居委会/村委会 ○(7)社区活动中心/文化广场 ○(8)体检机构 ○(9)社会福利院/敬老院 ○(10)商业场所（商场药店等） ○(11)学校 ○(12)其他，请注明:____________________ 8.“健康小屋”所覆盖的常住人口数（万人） ：_________ 9.占地面积(m 2 )：___________ 10.空间是否独立？ ○(1)独立的房间 ○(2)公共区域内（如门诊大厅等）相对独立的空间 ○(3)无独立空间（与其他功能区共用空间） 11.筹资方式（多选题） ： □(1)卫生行政部门出资 □(2)疾控部门出资 □(3)企业赞助 □(4) 医院等其他医疗机构出资 □(5)其他，请注明：_____________ 12. 基础建设投入费用（单位：万元，无相应费用则填 0） ： 12.1 购置仪器设备：________________ 12.2 信息系统等软件：__________ 12.3 其他：__________，请注明具体投入项目：________________ 7 问卷编码：□□□□□□□□□ 13. 2014 年日常运转投入（单位：万元，无相应费用则填 0） ： 13.1 人员工资：________________ 13.2 房屋场地租金：____________ 13.3 设备与系统维护：__________ 13.4 耗材使用：________________ 13.5 其他：__________，请注明具体投入项目：________________ 14．健康小屋日常工作人员数量： （没有则填“0” ） 医生：_____人 护士：_____人 管理人员：_____人 其他工作人员：_____人，请注明其职责_______________________ 二、二、工作开展工作开展 15．是否有对健康小屋进行宣传？ ○(1)是 ○(2)否（如选否，请转至第 17 题） 16．对健康小屋宣传的主要形式？（多选题） □(1)宣传栏板报/海报 □(2)派发宣传单/折页 □(3)居委会/社区发通知 □(4)医务人员或社区工作人员口头宣传 □(5)通过网络、等媒体宣传 □(6)通过电视广播报纸等媒体宣传 □(7)其他，请注明：__________________ 17．本小屋可检测的项目（多选题） ： □(1)身高 □(2)体重 □(3)腰围 □(4)血压 □(5)血糖 □(6)心血管功能 □(7)骨密度 □(8)人体成分分析 □(9)肺功能 □(10)动脉硬化 □(11)心电图 □(12)中医体质辨析 □(13)血氧饱和度 □(14)其他，请分别列出：________________________ 18、上述可检测项目中，2014 年检测人数最多的五项依次为： (注：从上题前 13 个选项中选出五个，按照检测人数由多至少填写选项的编号编号， 不足五项则按实际有的项目填写，不在上题前 13 项中项目请填写项目名称。

） _______、_______、_______、_______、_______ 19．本健康小屋内是否悬挂各检测指标的正常值参考范围？ ○(1)是 ○(2)否 20．是否有工作人员引导居民进行检测： ○(1)是 ○(2)否 8 问卷编码：□□□□□□□□□ 21．检测结束后是否打印检测报告？ ○(1)是 ○(2)否（如选否，请转至第 23 题） 22.检测报告的主要内容包括哪些？（多选题） □(1)检测结果 □(2)健康风险评估 □(3)健康生活方式指导意见 □(4)其他，请注明：___________________ 23．本健康小屋的检测数据是否用于更新个人健康档案？ ○(1)是 ○(2)否 24．是否对来健康小屋的居民开展健康教育？ ○(1)是 ○(2)否（如选否，请转至第 26 题） 25．开展健康教育的形式有哪些？（多选题） □(1)发放宣传资料 □(2)面对面交流 □(3)播放宣传视频 □(4)摆放宣传展板或海报 □(5)其他，请注明:_________________ 26．是否对来健康小屋的居民进行信息登记？ ○(1)是 ○(2)否 27．本健康小屋是否有信息管理系统？ ○(1)是 ○(2)否（如选否，请转至第 29 题） 28．信息管理系统所收集信息的共享范围: ○(1)本小屋信息系统独立 ○(2)区域内小屋信息系统互联 ○(3)与其他信息系统互联 29．2014 年全年使用本健康小屋的人次：______________ 30．设备及使用情况： （该设备没人使用填“0”,无该仪器或不清楚使用情况则 填“00” ，表中没有的设备可在后面添加） 设备名称 2014 年的使用人次 设备名称 2014 年的使用人次 (1)身高计 (8)人体成分分析 (2)体重称 (9)肺功能检测仪 (3)腰围尺 (10)动脉硬化仪 (4)血压器 (11)心电图机 (5)血糖仪 (12)中医体质辨析 (6)心血管功能仪 (13)血氧饱和度 (7)骨密度仪 9 问卷编码：□□□□□□□□□ 三、三、管理维护管理维护 31．健康小屋是否有管理制度？ ○(1)是 ○(2)否 32．是否对仪器设备进行日常的维护和校准？ ○(1)是 ○(2)否（如选否，请转至第 33 题） 33．仪器设备的日常维护和校准的频次： ○(1)每月一次 ○(2)每季度一次 ○(3)每半年一次 ○(4)每年一次 ○(5)不定期，发现问题再处理 34．卫生保障措施： （多选题） □(1)仪器定期消毒 □(2)一次性用品不重复使用 □(3)医疗垃圾按规定处理 □(4)室内空间每天消毒 □(5)其他，请注明：_______________________ 四、四、本健康小屋的特色和优势（本健康小屋的特色和优势（100100 字以内）字以内） _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 五、本健康小屋存在的主要问题（五、本健康小屋存在的主要问题（100100 字以内）字以内） _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 审核人：____________ 审核时间：______年___月___日 。