狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书告之书.pdf

狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书 狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100% 被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用 分级 接触方式 暴露 程度 医师建议 （ 在 相 应 栏 目 划勾） 患者/监护人员签名 I 级 符合以下情况之一者： 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔 无 确认接触方式可靠则不需处置 同意（ ）不同意（ ） II级 符合以下情况之一者： 1.裸露的皮肤被轻咬 2. 无 出 血 的 轻 微 抓伤 或擦伤 轻度 1.处理伤口 2.接种狂犬病疫苗 同意（ ）不同意（ ） III级 符合以下情况之一者： 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 2.破损皮肤被舔 3.开放性伤口或粘膜被污染 严重 1.处理伤口 2.注射狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白） 3.注射狂犬病疫苗 同意（ ）不同意（ ） 同意（ ）不同意（ ） 【不良反应】 狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。

如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应 狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复 【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗接种后留观 30 分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理特殊情况可咨询接种单位，必要时可赴医院诊治接种疫苗期间忌饮酒、浓茶、辛辣等刺激性食物，避免剧烈运动和过度疲劳：必须全程、规范接种，接种时间不得随意改变 受种者姓名 狂犬病疫苗接种卡编号 针次 第 1 针 (0 天) 第 2 针 (3 天) 第 3 针 (7 天) 第 4 针(14天) 第 5 针(28天) 程序接种日期 实际接种日期 备注 *请您按照以上规定的时间按时接种疫苗 以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议 受 种 者 （ 或 监 护 人 ） 签 字 ： 联 系 ： 医师签字： 接种单位（盖章） 日期 年 月 日 本知情同意书一式两份(受种者和接种单位各持 1 份)，请妥善保管 2年 。