神经外科常见护理诊断和护理措施.ppt

  神神经外科常外科常见护理理诊断及断及护理措施理措施                               神神经外一科外一科                            梁素娟梁素娟护理诊断•1.脑组织灌注异常灌注异常•2.有有颅内内压升高、升高、脑疝疝的危的危险•3.意意识障碍障碍•4.清理呼吸道低效（无清理呼吸道低效（无效）效）•5.舒适的改舒适的改变：：头痛痛•6.躯体移躯体移动障碍障碍 •7.自理缺陷自理缺陷•8.潜在并潜在并发症症--颅内感内感染染•9.潜在并潜在并发症症—泌尿系泌尿系感染感染•10.潜在并潜在并发症症--上消上消化道出血化道出血 •11.潜在并潜在并发症症—癫痫•12.有有压疮发生的危生的危险 •13.营养失养失调：低于机：低于机体需要量体需要量1.脑组织灌注异常•[相关因素相关因素]•     与与脑出血、出血、脑梗塞、梗塞、脑水水肿、、颅内高内高压等因素有关等因素有关•护理措施理措施•1保持室内安静保持室内安静 2、抬高、抬高头部部15°～～30°，，头、、颈安排呈一直安排呈一直线，不要，不要压迫、扭迫、扭转颈静脉如病人有休克如病人有休克     情况予采取休克体位情况予采取休克体位 。

  3、、避免增加胸内避免增加胸内压或腹内或腹内压的因素4、、预防防血血压突然突然变化化过大：正常情况下，大：正常情况下，动脉脉压上上升升颅内内压也会受人体自也会受人体自动调节机能的影响而机能的影响而上升，如此便会使上升，如此便会使脑肿胀恶化 5、、预防全防全身性感染：全身性感染会使心身性感染：全身性感染会使心脏输出量增加出量增加 6、、给予高予高张溶液溶液时注意速度的控制，一般注意速度的控制，一般应快速滴入快速滴入 7、适当限制水分的、适当限制水分的输入：入：过量的水分可使量的水分可使细胞外腔膨胞外腔膨胀，且，且头部外部外伤后后由于由于压力反力反应使使     血血浆中的中的ADH浓度升高，度升高，脑中水分的存留量增加，若水分再不加以限中水分的存留量增加，若水分再不加以限制，极容易造成制，极容易造成颅内内压增高 8、降低体温：、降低体温：头部外部外伤的病人因的病人因脑组织水水肿或或颅内血内血块的的压迫，使体温控制中枢迫，使体温控制中枢调节失失调，，为了减少了减少代代谢需要，所以必需提供一些降低体温的需要，所以必需提供一些降低体温的护理措施2.有有颅内内压升高、升高、脑疝的危疝的危险•[相关因素相关因素]•  ⑴⑴脑水水肿，使，使脑体体积增大。

增大  ⑵⑵继发性性颅内出血  ⑶⑶脑缺氧，造成缺氧，造成脑水水肿  ⑷⑷护理不当，造成理不当，造成颅内内压升高   •护理措施理措施•1、急性期病人、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活食、排泄外，其他活动需需严格禁止抬高格禁止抬高床床头15°—30° 2、、严密密监测生命体征，瞳生命体征，瞳孔和意孔和意识状状态的的变化，每化，每1∽∽2小小时1次，或次，或遵医嘱遵医嘱监测并并记录 3、掌握、掌握脑疝的前疝的前驱症症状：状：头痛、呕吐、血痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，升高，脉搏加快，呼吸不呼吸不规则，意，意识障碍加重，一障碍加重，一侧瞳孔散瞳孔散大等发现异常情况，及异常情况，及时通知医通知医师处理 4、高流量、高流量输氧（氧（4-6L/min），以改善），以改善脑水水肿，并保持呼吸道通，并保持呼吸道通畅  5、遵医嘱按、遵医嘱按时予脱水治予脱水治疗，并密切，并密切观察脱水效果使用察脱水效果使用脱水脱水剂要要绝对保保证快速快速输入，以达到脱水、入，以达到脱水、降降颅压的作用  6、避免、避免护理不当，造成理不当，造成颅内内压升高  7、、对有手有手术指征者，指征者，积极极做好一切做好一切术前准前准备。

3.意意识障碍障碍•[相关因素相关因素] •⑴⑴脑水水肿致致脑组织发生功能和生功能和结构上的构上的损害  ⑵⑵脑缺氧致缺氧致脑细胞代胞代谢障碍  ⑶⑶颅内内压升高致升高致脑血循血循环障碍障碍•护理措施理措施•1、、监测神志，并以神志，并以GCS评分分标准准记录病人病人对外界刺激的外界刺激的反反应，每，每0.5-1小小时1次  2、保持病人体位舒适，并予以、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每翻身拍背，每2小小时1次  3、保持呼吸道通、保持呼吸道通畅  4、、预防防继发性性损伤⑴⑴以床以床栏、、约束束带保保护病人，防止病人，防止坠床⑵⑵吞咽、咳嗽反射障碍吞咽、咳嗽反射障碍时不可不可经口喂口喂饮食，以免引起吸入性食，以免引起吸入性肺炎、窒息肺炎、窒息⑶⑶病人眼病人眼睑闭合不全者，以合不全者，以氯霉素眼霉素眼药水滴水滴眼每天眼每天3次，四次，四环素眼膏涂眼每晚素眼膏涂眼每晚1次，并以眼次，并以眼垫覆盖患眼，覆盖患眼，以以发生暴露性角膜炎生暴露性角膜炎  5、做好生活、做好生活护理⑴⑴参照本病参照本病"躯体移躯体移动障碍障碍"中的相关内容中的相关内容⑵⑵随随时更更换尿湿、渗湿的尿湿、渗湿的床床单、床、床裤。

 ⑶⑶翻身翻身时注意保持肢体功能位置注意保持肢体功能位置4.清理呼吸道低效（无效）清理呼吸道低效（无效） •[相关因素相关因素]  •⑴⑴气管插管、气管切开或呼吸机的作用，气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制使咳嗽、排痰受到限制  ⑵⑵因意因意识障碍而障碍而不能自行排痰不能自行排痰  ⑶⑶后后组颅神神经损伤致咳嗽致咳嗽反射障碍反射障碍  ⑷⑷卧床使痰液淤卧床使痰液淤积•护理措施理措施•1、鼓励并指、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰清醒病人咳嗽、排痰  2、保持病室清、保持病室清洁、、维持室温持室温18-22度、湿度度、湿度50%-60%，避免空气干燥避免空气干燥  3、、密切密切观察病人呼吸、面色、意察病人呼吸、面色、意识、瞳孔、瞳孔变化每化每0.5-1小小时1次  4、、监测体温每体温每4小小时1次  5、保持呼吸道通、保持呼吸道通畅，防，防止止脑缺氧⑴⑴随随时清除呼吸道分泌物、呕吐物清除呼吸道分泌物、呕吐物⑵⑵翻身翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流⑶⑶吸痰前先吸痰前先吸入吸入纯氧或氧或过度通气，每次吸痰度通气，每次吸痰时间<15秒，防止秒，防止脑缺氧。

缺氧⑷⑷痰液粘稠痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴，遵医嘱气管内滴药每小每小时1次，气道湿化次，气道湿化或或雾化吸入每化吸入每4-8小小时1次，必要次，必要时行气道冲洗，以湿化痰行气道冲洗，以湿化痰液⑸⑸意意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者，障碍、吞咽咳嗽反射障碍者，备气管切开包于气管切开包于床旁⑹⑹气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后后护理⑺⑺给鼻鼻饲流汁病人喂流汁病人喂饮食食时抬高床抬高床头，，进食食1小小时内不搬内不搬动病人，防止食物反流入气道病人，防止食物反流入气道8）必要）必要时遵医遵医嘱嘱给予予雾化吸入和湿化化吸入和湿化给氧，降低分泌物的粘稠度氧，降低分泌物的粘稠度5.舒适的改舒适的改变：：头痛痛  •[相关因素相关因素]•颅内出血、水内出血、水肿 颅内内压增高•护理措施理措施•1、安慰病人，消除其、安慰病人，消除其紧张恐惧心理，鼓励恐惧心理，鼓励病人病人树立立战胜疾病的信心疾病的信心 2、耐心向病人、耐心向病人解解释头痛的原因：与痛的原因：与颅内出血、水内出血、水肿致致颅高高压引起引起头痛，并向病人仔痛，并向病人仔细解解释疾病的疾病的发生、生、发展及展及转归过程，取得病人配合。

程，取得病人配合 3、提供、提供安静、舒适、光安静、舒适、光线柔和的柔和的环境，避免境，避免环境刺境刺激，加重激，加重头痛 4、指、指导病人使用放松病人使用放松术，，如如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、听慢的深呼吸、全身肌肉放松、听轻柔音柔音乐等 5、、进行各行各项护理操作理操作动作作应轻柔，柔，以免加重病人疼痛以免加重病人疼痛 6、尽量减少探、尽量减少探视人人员，，保保证病人充足的休息病人充足的休息时间 7、遵医嘱、遵医嘱给予予脱水脱水剂（如甘露醇、速尿）和止痛（如甘露醇、速尿）和止痛剂 8、、给药半小半小时后后观察察头痛有无痛有无缓解，无解，无缓解解时应通知医通知医师 9、、认真真观察病人察病人头痛的性痛的性质、、持持续时间、、发作次数、程度及伴随症状等，作次数、程度及伴随症状等，并作好并作好记录，，报告医告医师6.躯体移躯体移动障碍障碍 •相关因素：相关因素：•  ⑴⑴因意因意识障碍，不能有目的移障碍，不能有目的移动躯体  ⑵⑵因疼痛和不适，不愿移因疼痛和不适，不愿移动躯体  ⑶⑶因因肢体肢体瘫痪，躯体移，躯体移动受限  ⑷⑷卧床限制活卧床限制活动•护理措施理措施•1、保持病人舒适体位。

保持病人舒适体位  2、翻身拍背，、翻身拍背，每每2小小时1次  3、做好生活、做好生活护理：口腔理：口腔护理每天理每天2次；温水擦浴夏季每天次；温水擦浴夏季每天2次，次，冬季每天冬季每天1次；定次；定时喂喂饮食；大小便后及食；大小便后及时清清洁肛周及会阴肛周及会阴  4、躁、躁动、意、意识障障碍病人，使用床档、碍病人，使用床档、约束束带，以防，以防坠床  5、保持肢体功能位置，并行肢体按摩，、保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天每天3次  6、、补充足充足够的水分，多食的水分，多食纤维素丰富的食物，以素丰富的食物，以预防便秘 7.自理缺陷自理缺陷•相关因素：相关因素：•  ⑴⑴意意识、精神、、精神、视力障碍  ⑵⑵瘫痪  ⑶⑶卧床，活卧床，活动限制  ⑷⑷耐力下降，使活耐力下降，使活动能能力下降  ⑸⑸舒适状舒适状态改改变：：头痛•护理措施理措施•1、做好病人日常生活、做好病人日常生活护理，如口腔理，如口腔护理每天理每天2次；温水擦浴夏季每天次；温水擦浴夏季每天2次，冬次，冬季每天季每天1次；定次；定时喂食  2、大小便后、大小便后及及时清清洁肛周及会阴，随肛周及会阴，随时更更换尿湿、尿湿、污染的衣被。

染的衣被  3、、协助病人翻身、拍背，助病人翻身、拍背，每每2小小时1次  4、随、随时清除口、鼻分泌清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通物、呕吐物，保持呼吸道通畅  5、意、意识、精神障碍病人，使用床档、、精神障碍病人，使用床档、约束束带，，必要必要时专人守人守护  6、、严格掌握格掌握热水袋、水袋、冰袋使用指征，防止冰袋使用指征，防止烫伤或或冻伤8.潜在并潜在并发症症--颅内感染内感染•相关因素：相关因素：• ⑴⑴头皮皮损伤使屏障功能破坏使屏障功能破坏  ⑵⑵开放性开放性颅脑损伤  ⑶⑶脑脊液外漏脊液外漏•护理措施理措施•1、指、指导并并协助病人做好下述助病人做好下述预防感染的措施：（防感染的措施：（1）控制）控制探探视人数和次数人数和次数2）勿自行抬高引流袋，防止引流管脱）勿自行抬高引流袋，防止引流管脱出3））脑脊液外漏脊液外漏时不可不可强行填塞  2、保持、保持头部敷料部敷料干燥，随干燥，随时更更换渗湿的敷料，渗湿的敷料，头下下铺无菌棉无菌棉垫  3、密切、密切观察体温、意察体温、意识、瞳孔、瞳孔变化，及早化，及早发现颅内感染征象内感染征象  4、、加加强脑脊液外漏的脊液外漏的护理：（理：（1）密切）密切观察察脑脊液漏部位、色、脊液漏部位、色、量、气味，并做好量、气味，并做好记录。

2）抬高床）抬高床头30°-60°，使，使脑组织移向移向颅底而封底而封闭漏口3）及）及时清除鼻腔、耳道血迹及清除鼻腔、耳道血迹及污垢，防止液体逆流垢，防止液体逆流 （（4）定）定时以以盐水擦洗耳道、鼻前庭，水擦洗耳道、鼻前庭，然后以酒精消毒，勿填塞和冲洗然后以酒精消毒，勿填塞和冲洗5）不）不经鼻吸痰、插胃鼻吸痰、插胃管，以免管，以免导致逆行感染致逆行感染6）避免咳嗽、）避免咳嗽、喷嚏等高嚏等高压气流气流的冲的冲击，以免加重漏口，以免加重漏口损伤7）勿用力排便，以免）勿用力排便，以免颅内内压升高，使空气逸入升高，使空气逸入颅内，引起感染内，引起感染8）口腔）口腔护理，每理，每天天3次，以防止次，以防止经口腔造成口腔造成颅内感染9））监测体温，每体温，每6小小时1次，直至次，直至脑脊液漏停止脊液漏停止3天后，及天后，及时了解是否有了解是否有颅内内感染  5、遵医嘱合理使用抗生素遵医嘱合理使用抗生素9.潜在并潜在并发症症—泌尿系感染泌尿系感染•相关因素：相关因素：• ⑴⑴长期卧床 ⑵⑵机体抵抗力下降机体抵抗力下降 ⑶⑶留置留置导尿管•护理措施理措施•1、留置尿管要保持引流通、留置尿管要保持引流通畅，防止受，防止受压、扭、扭曲、堵塞或脱落。

要保曲、堵塞或脱落要保证引流位置正确，可以引流位置正确，可以固定在床固定在床边或或轮椅旁，引流管、集尿袋不能接椅旁，引流管、集尿袋不能接触地面以防触地面以防污染 2、封、封闭的集尿器只在必要的集尿器只在必要时打开，打开之前先碘伏消毒打开，打开之前先碘伏消毒连接接处，并定期，并定期更更换引流管和集尿袋，置管引流管和集尿袋，置管1周以内集尿袋更周以内集尿袋更换1次次为宜，若有尿液性状、宜，若有尿液性状、颜色改色改变，，须每每天更天更换 3、、长期留置期留置导尿者尿者应定期更定期更换导尿尿管，普通管，普通导尿管一周更尿管一周更换一次，气囊一次，气囊导尿管一尿管一月更月更换一次 4、防止尿液逆流，及、防止尿液逆流，及时排放尿排放尿液，一般每日排放液，一般每日排放2次每次放尿后次每次放尿后应用酒精用酒精棉球消毒棉球消毒储尿袋放尿口，然后尿袋放尿口，然后拧紧要防止尿要防止尿液中尿液中尿盐堵塞尿管，病人翻身、下床、搬堵塞尿管，病人翻身、下床、搬动时，，尿袋不得高于耻骨尿袋不得高于耻骨联合（膀胱水平）合（膀胱水平）处  5、、不主不主张使用含消毒使用含消毒剂或抗菌或抗菌药物的生理物的生理盐水水进行膀胱冲洗或灌注来行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染，但当有防泌尿道感染，但当有血血块、黏液或尿液、黏液或尿液浑浊导致阻塞致阻塞时，可用生理，可用生理盐水水进行膀胱冲洗。

行膀胱冲洗 6、尽可能、尽可能缩短留置短留置导尿尿的的时间 7、注意手、注意手卫生，接触尿引流之前生，接触尿引流之前应先洗手 8、如要留取尿、如要留取尿标本，可从集尿袋采本，可从集尿袋采集，但此集，但此标本不得用于病原学本不得用于病原学检查 9、每天、每天评价留置价留置导管的必要性，尽早拔除管的必要性，尽早拔除导管管10.潜在并潜在并发症症--上消化道出血上消化道出血 •相关因素相关因素•应激性激性溃疡.护理措施理措施.1、密切、密切监测血血压和脉搏，和脉搏，观察血察血压的的动态变化，化，必要必要时记录出入水量出入水量发现出血或休克表出血或休克表现，，及及时通知医通知医师，并配合，并配合抢救 2、嘱病人、嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位，安慰病人，使其消除卧床休息，采取平卧位，安慰病人，使其消除紧张心理，保持安静心理，保持安静 3、迅速建立静脉通路，、迅速建立静脉通路，遵医嘱遵医嘱给予予补液 4、准确及、准确及时执行医嘱，行医嘱，给予止血予止血药物治物治疗，必要，必要时输同型血 5、及、及时清理血迹和清理血迹和倾倒胃倒胃肠引流物，保持床引流物，保持床单整整洁和和病人皮肤清病人皮肤清洁，及，及时更更换干干净的衣物，并的衣物，并协助助生活生活护理，关心病人，理，关心病人，满足病人的基本生活需足病人的基本生活需要。

要 6、、监测大便的性大便的性质、、颜色、量，色、量，进行大行大便潜血便潜血试验检查，及，及时发现有无潜血有无潜血 7、、观察病人有无察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表、黑便、呕血等失血性休克表现 8、、协助医助医师完成各完成各项检查 9、做好、做好饮食指食指导：急性出血期：急性出血期应禁食，恢复期禁食，恢复期应避免食避免食用刺激性食物及含粗用刺激性食物及含粗纤维多的食物多的食物11.潜在并潜在并发症症—癫痫•相关因素相关因素•中枢神中枢神经系系统病病变致大致大脑皮皮质异常放异常放电护理措施理措施1、密切、密切观察有无察有无癫痫再再发作如有发作作应及及时通知医生予以通知医生予以处理，并理，并记录抽搐的抽搐的时间、程度 2、按医嘱服用抗、按医嘱服用抗癫痫药，，严格遵循服格遵循服药时间及及药量，不可自行停量，不可自行停药或减量酌情运用或减量酌情运用镇静静剂防止防止癫痫发生 3、床、床边备开口器、牙开口器、牙垫，防止，防止癫痫发作作时舌咬舌咬伤上床栏，防，防坠床，做好安床，做好安全全护理 4、、发生生癫痫时，立即以牙，立即以牙垫垫在上下在上下臼臼齿之之间，，头偏向一偏向一侧，加大氧流量，保持呼，加大氧流量，保持呼吸道通吸道通畅，不可用力，不可用力强按抽搐肢体，防止骨折。

按抽搐肢体，防止骨折 12.有有压疮发生的危生的危险  •相关相关因素：因素：•  ⑴⑴意意识障碍、肢体障碍、肢体瘫痪病人不能自行改病人不能自行改变体位，局部体位，局部长时间受受压  ⑵⑵躁躁动造成皮肤造成皮肤磨擦  ⑶⑶被被动、限制体位限制体位  ⑷⑷营养不良、养不良、年老、消瘦年老、消瘦  ⑸⑸局部物理、化学刺激，如局部物理、化学刺激，如尿液、汗液、渗出液等尿液、汗液、渗出液等护理措施理措施1、翻身并按摩骨突部，每、翻身并按摩骨突部，每2小小时1次  2、保持衣被清、保持衣被清洁、、干燥，床干燥，床单平整  3、抹澡，夏季每天、抹澡，夏季每天1次，冬季隔日次，冬季隔日1次抹澡抹澡时使用中性肥皂，水温保持使用中性肥皂，水温保持50℃℃左右（老年、皮肤感左右（老年、皮肤感觉障碍、障碍、营养不良病人水温＜养不良病人水温＜50℃℃），避免用力擦、搓，抹澡），避免用力擦、搓，抹澡后受后受压部位扑爽身粉部位扑爽身粉  4、及、及时更更换汗湿、渗湿的衣被，并汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局部皮肤，避免物理、化学刺激抹洗局部皮肤，避免物理、化学刺激  5、皮肤瘙痒者，禁、皮肤瘙痒者，禁用手抓，小儿适当用手抓，小儿适当约束双手。

束双手  6、向病人家属、向病人家属讲述褥述褥疮发生生的危的危险因素，如局部因素，如局部长期受期受压，汗液、渗出液浸，汗液、渗出液浸渍等  7、、指指导并教会家属正确使用便器和减并教会家属正确使用便器和减压用物：用物：⑴⑴使用便盆使用便盆时，，抬高病人臀部，不可抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出行塞入、拖出⑵⑵便器放置便器放置时间不宜不宜过长，＜，＜30分分钟，以免局部受，以免局部受压⑶⑶不可使用破不可使用破损便器，防便器，防止皮肤擦止皮肤擦伤⑷⑷气圈、气气圈、气垫、海、海绵垫外以棉布包裹，气外以棉布包裹，气门嘴嘴不可直接接触受不可直接接触受压部位  8、、长期卧床病人，教会其家属更期卧床病人，教会其家属更换床床单、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭护理13.营养失养失调：低于机体需要量：低于机体需要量•相关因素：相关因素：•  ⑴⑴意意识障碍，不能障碍，不能进食  ⑵⑵高高热，致代，致代谢增加  ⑶⑶缺乏缺乏营养知养知识  ⑷⑷伤后机体后机体修复，需要量修复，需要量•护理措施理措施•1、、评估病人的估病人的营养状况，教会病人或家属养状况，教会病人或家属有关有关营养知养知识。

  2、根据病情、根据病情设计合理的合理的膳食膳食结构，向病人或家属推荐食物构，向病人或家属推荐食物营养成养成分表和分表和热量要求  3、尽量、尽量选择适合病人适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐口味的食物，鼓励病人少食多餐  4、意、意识障碍病人，障碍病人，伤后后24小小时鼻鼻饲流流质饮食  5、、对长期卧床病人及可能期卧床病人及可能带鼻鼻饲出院的出院的病人，教会家属鼻病人，教会家属鼻饲流流质的喂养方法及注的喂养方法及注意事意事项  6、、监测病人体重，每周病人体重，每周1次  7、、遵医嘱遵医嘱检查血血红蛋白、白蛋白、血清蛋白、白蛋白、血清钙，，并追并追查检查结果，以指果，以指导治治疗。