淋巴瘤讲课ppt课件.ppt

恶性淋巴瘤放疗恶性淋巴瘤放疗(Malignant Lymphoma)1主主要要淋淋巴巴结结分分区区2霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s Lymphoma) (Hodgkin’s Disease)（霍奇金氏病）（霍奇金氏病）3WHOWHO分类分类 A. 结节硬化型结节硬化型 B. 混合细胞型混合细胞型 C. 淋巴细胞衰减型淋巴细胞衰减型 D. 富于富于淋巴细胞经典霍奇金淋巴瘤淋巴细胞经典霍奇金淋巴瘤II. 结节性淋巴细胞为主型结节性淋巴细胞为主型HLI. 经典型经典型HL4HD临床特点临床特点u年龄双峰分布年龄双峰分布u连续性向临近淋巴结转移连续性向临近淋巴结转移u极少原发于结外，无痛淋巴结肿大极少原发于结外，无痛淋巴结肿大u80%-90%原发于膈上原发于膈上u纵隔受侵常见，纵隔受侵常见，50-60%uB症状较少见症状较少见5HD的标准治疗方案的标准治疗方案分组分组 分期分期 治疗建议治疗建议 预后极好早期预后极好早期HD 结节性淋巴细胞为主型结节性淋巴细胞为主型HD，， 单纯放疗：累及野或局部扩大野单纯放疗：累及野或局部扩大野 IA-IIＡＡ期期预后好早期预后好早期HD 临床临床I-IIＡ期，Ａ期，无预后不良因无预后不良因 2-4周期化疗周期化疗a + 受累野照射受累野照射(20-36 Gy)预后不良早期预后不良早期HD 临床临床I-II期，期， 4-6周期化疗周期化疗b + 受累野照射受累野照射(20-40 Gy) 有预后不良因素有预后不良因素晚期晚期HD 临床临床III-IV期期 6-8周期化疗周期化疗c + 放疗放疗(20-36 Gy) 大肿块或残存肿瘤时做放疗大肿块或残存肿瘤时做放疗ABVD是临床各期是临床各期HD的标准化疗方案，不同治疗分组的化疗方案可选择如下：的标准化疗方案，不同治疗分组的化疗方案可选择如下：ABVD,, Stanford V或或BEACOPP加强方案。

加强方案6早期早期(I-II期期) HL 的治疗的治疗预后分组预后分组u预后不良组预后不良组 UnfavorableUnfavorableu预后良好组预后良好组 Favorable7预后不良预后不良 (Unfavorable) 早期早期HLu年龄年龄≥≥50岁岁u单独单独ESR≥≥50u≥≥4个淋巴结区域受个淋巴结区域受侵侵uB症状和症状和ESR≥≥30u纵隔大肿块，或肿块直径大于纵隔大肿块，或肿块直径大于10cmu≥2≥2个结外部位受累个结外部位受累8预后良好预后良好(Favorable)早期早期HLu不符合预后不良组条件的不符合预后不良组条件的其它其它临床临床I/II期期HL9早期早期HLHL的综合的综合治疗治疗u理想的化疗方案理想的化疗方案u有效而最少的化疗疗程数有效而最少的化疗疗程数u最少的照射剂量和最小的照射靶区最少的照射剂量和最小的照射靶区目标：降低毒副作用目标：降低毒副作用10预后好早期预后好早期HL的的治疗治疗Evidence Based Medicineu单纯放疗和单纯化疗比较单纯放疗和单纯化疗比较u单纯化疗和综合治疗比较单纯化疗和综合治疗比较u单纯放疗和综合治疗比较单纯放疗和综合治疗比较u单纯放疗射野大小和照射剂量单纯放疗射野大小和照射剂量11单纯放疗和综合治疗结果单纯放疗和综合治疗结果u综合治疗综合治疗(化疗加累及野照射化疗加累及野照射)改善改善10年年 DFS 10%-15%u综合治疗未改善总生存率综合治疗未改善总生存率u放疗后复发比化疗后复发更易被放疗后复发比化疗后复发更易被化疗挽救化疗挽救12单纯化疗和综合治疗比较单纯化疗和综合治疗比较u单纯化疗组复发率明显高于综合治单纯化疗组复发率明显高于综合治疗组疗组u一些研究提示两者的总生存率无显著一些研究提示两者的总生存率无显著差异差异13单纯放疗和单纯化疗比较单纯放疗和单纯化疗比较u单纯放疗疗效明显优于单纯化疗单纯放疗疗效明显优于单纯化疗u单纯化疗单纯化疗1010年生存率仅为年生存率仅为56%56%？？Biti G, et al. JCO, 10:378-382, 1992uABVDABVD是标准治疗方案而非是标准治疗方案而非MOPPMOPPu放疗后失败容易被化疗挽救治疗放疗后失败容易被化疗挽救治疗14GHSG （德国（德国HL研究组）研究组）: HD4随随机机分分组组EF 40 GyEF 30 GyDuhmke E. IJROBP, 36:305-310, 1996+ IF 10 Gy早期早期HL照射剂量随机研究照射剂量随机研究Duhmke E. JCO, 19:2905-2914, 200115GHSG: HD4 结果结果Duhmke E. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 36:305-310, 1996照射剂量随机研究照射剂量随机研究5-years DFS 81% 70% =0.02630 Gy+10 Gy40 Gy5-years OS 98% 93% =0.067PDuhmke E. JCO, 19:2905-2914, 20017-years DFS 83% 78% =0.0937-years OS 96% 91% =0.1616照射剂量的随机研究照射剂量的随机研究GHSG: HD4 结论结论Duhmke E. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 36:305-310, 1996u单纯放疗时，单纯放疗时，30 Gy可可较好较好 地控制亚临床灶地控制亚临床灶Duhmke E. JCO, 19:2905-2914, 200117预后好早期预后好早期HL综合治疗的综合治疗的证据证据u化疗合并较低剂量受累野照射能化疗合并较低剂量受累野照射能 取得和单纯扩大野放疗同样的疗效。

取得和单纯扩大野放疗同样的疗效u综合治疗未能提高总生存率综合治疗未能提高总生存率, 但改善但改善 了无病生存率了无病生存率10-15%18预后好早期预后好早期HD的综合治疗的综合治疗u毒副作用低毒副作用低u生存率高生存率高è减少化疗周期减少化疗周期è缩小放疗靶区和减少照射剂量缩小放疗靶区和减少照射剂量19预后好早期预后好早期HL的综合治疗的综合治疗u减少毒副作用减少毒副作用u保持高的生存率保持高的生存率è降低化疗周期降低化疗周期è降低放疗靶区和照射剂量降低放疗靶区和照射剂量20预后好早期预后好早期HD综合治疗综合治疗—最佳化疗周期数最佳化疗周期数3. BNLI A. 4 VAPEC-B + IF 30-40 Gy正在进行正在进行 B. Mantle 30-35 Gy Trial 治疗方案治疗方案 例数例数结果结果 2. GHSG HD10 A. 2 ABVD+IF20 Gy正在进行正在进行 B. 2 ABVD+IF30 Gy C. 4 ABVD+IF20 Gy D. 4 ABVD+IF30 Gy 1. SWOG/ A. 3 ADM+VCR + STNI 166FFS (3-y) 94% CALGB B. STNI 30-40 Gy 163FFS 81%, p<0.0014. EORTC/ A. 3 MOPP/ABV+IF(36 Gy) 正在进行正在进行 GELA H8F B. STNI5. NCI of Canada A. 4-6 ABVD + STNI正在进行正在进行 ECOG B. 2 ABVD + STNI 6. Stanford A. 8 周周 Stanford V + IF 30 Gy正在进行正在进行21Evidence Based Medicine预后不良临床预后不良临床I/II期期HL的的治疗治疗22预后不良临床预后不良临床I/II期期u综合治疗综合治疗时射野大小时射野大小: EF vs IFu综合治疗综合治疗和单化或单放比较和单化或单放比较u综合治疗综合治疗时最佳化疗方案和周期时最佳化疗方案和周期23EORTC-H5U: 入组条件入组条件u预后不良预后不良I-II HLu预后因素好但剖腹探查阳性预后因素好但剖腹探查阳性早期早期HL综合治疗和单纯放疗比较综合治疗和单纯放疗比较24随随机机分分组组TNI aloneEORTC-H5UMOPP+STNI早期早期HL综合治疗和单纯放疗比较综合治疗和单纯放疗比较25治疗失败率治疗失败率(15年年) 35% 16% <0.001TNI EORTC-H5U早期早期HL单纯放疗和综合治疗比较单纯放疗和综合治疗比较MOPP+STNI P 总生存率总生存率(15年年) 69% 69% >0.0526CVPP +IF CVPP PArgentina:结果结果Pavlovsky S. J Natl Cancer Inst, 80:1466-1473, 1988预后不良组预后不良组 DFS (84 months) 75% 34% 0.001 OS 84% 66% <0.05预后不良早期预后不良早期HL单纯化疗和综合治疗单纯化疗和综合治疗随机对照随机对照27预后不良早期预后不良早期HL综合治疗和单纯放疗综合治疗和单纯放疗或单纯化疗随机对较研究或单纯化疗随机对较研究综合治疗能改善预后不良早期综合治疗能改善预后不良早期 HD的生存率的生存率 (Level I)28预后不良预后不良I-II期期HD随机对照研究随机对照研究理想的化疗方案理想的化疗方案1. EORTC H6U A. 3 MOPP+Mantle+3 MOPP165FFTF 68%a, OS(10-y) 87%b 1982-1988 B. 3 ABVD+Mantle+3 ABVD 151FFTF 90%a, OS(10-y) 87%bTrial 治疗方案治疗方案 例数例数结果结果 2. Milan A. 3 MOPP+IF+ 3 MOPP33FFP (5-y) 66%c 1974-1982 B. 3 ABVD+ IF+ 3 ABVD 36FFP (5-y) 72%c3. GATLA A. 3 CVPP+IF+3 CVPP92EFS 85%d, OS(5-y) 95%e 1986-1992 B. 3 AOPE+IF+3 AOPE 84EFS 66%d, OS(5-y) 87%e4. EORTC H7U A. 6 EBVP + IF(36 Gy)160EFS 68%f, OS(5-y) 82%g 1988-1992 B. 6 MOPP/ABV +IF 156EFS 90%f, OS(5-y) 89%gaP<0.0001; bP=0.52; cP=0.2; dP=0.009; eP<0.16; fP<0.0001; gP=0.18; hP=0.0025. Le Maignan A. 3 ABVD + EF38691.4(10-FFP)h90.4i 1990-1996 B. 3 EBVM + EF8090.3 29预后不良预后不良I-II期期HD随机对照研究随机对照研究理想的化疗方案和周期理想的化疗方案和周期——OngoingTrial入组条件入组条件 治疗方案治疗方案 结果结果 6. EORTC H9U 预后不良预后不良CS I-IIA. 6 ABVD + IF(36 Gy) 1988-1992 B. 4 ABVD +IF 正在进行正在进行 C. 4 BEACOPP + IF7. GHSG HD11 预后不良预后不良CS IA-IIAA. 4 ABVD + IF (30 Gy) 1998-2003 B. 4 ABVD + IF (20 Gy) 正在进行正在进行 C. 4 BEACOPP + IF (30 Gy)D. 4 BEACOPP + IF (20 Gy)8. ECOG 大纵膈大纵膈 CS I-IIA. 6 ABVD + IF (36 Gy) 正在进行正在进行 1998 B. 12 周周 Stanford V +IF9. GHSG HD14 预后不良预后不良CS I-IIA. 4 ABVD + IF (30 Gy) 正在进行正在进行 2003 B. 2 BEACOPP/2 ABVD+IF30预后不良预后不良I-II期期HL随机对照射研究随机对照射研究综合治疗时照射野大小综合治疗时照射野大小（生存率比较（生存率比较p>0.05））French Coopera- A. 3 MOPP+IF+3 MOPP82DFS (6-y) 87%, OS 92%tive, 1976-1981 B. 3 MOPP+EF+3 MOPP91DFS (6-y) 93%, OS 91%Trial 治疗方案治疗方案 例数例数结果结果 Milan A. 4 ABVD+STNI65FFS (5-y) 97%1990-1997 B. 4 ABVD+IF68FFS (5-y) 94%GHSG HD8 A. 4 COPP/ABVD+EF 482FFTF 94%, OS(26 mon) 97%1993-1998 B. 4 COPP/ABVD+IF 483FFTF 92%, OS(26 mon) 97%EORTC H8U A. 6 MOPP/ABV + IF9951993-1998 B. 4 MOPP/ABV + IF正在进行正在进行 C. 4 MOPP/ABV + STNISantoro A, et al. Eur J Cancer, 33:S262, 1997Duhmke E. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 45:215-216, 199931GHSG HD8：：入组条件入组条件u临床临床IIIA期无预后不良因素期无预后不良因素u临床临床I-II期有预后不良因素期有预后不良因素è大纵隔大纵隔è脾受侵或结外受侵脾受侵或结外受侵è 3个部位受侵个部位受侵èESR 50但无但无B症状或症状或ESR 30和有和有B症状症状预后不良早期预后不良早期HD照射野大小照射野大小u年龄年龄16-75岁，岁，KPS>70Engert A, et al. JCO, 21:3601-3608, 200332GHSG HD8: 随机分组随机分组预后不良早期预后不良早期HD照射野大小照射野大小随随机机分分组组4 COPP/ABVD + IFIF 30 Gy + IF 10 Gy (大肿块大肿块)4 COPP/ABVD + EFEF 30 Gy + IF 10 Gy (大肿块大肿块)Engert A, et al. JCO, 21:3601-3608, 200333GHSG HD8: 近期疗效近期疗效预后不良早期预后不良早期HD照射野大小照射野大小完全缓解率完全缓解率(CR) 98.5 97.2 >0.05EF(%)n=532 IF(%)N=532 P 病变进展病变进展 0.8 1.9 >0.05复发率复发率 6.4 7.7 >0.05死亡率死亡率 8.1 6.4 >0.05Engert A, et al. JCO, 21:3601-3608, 200334GHSG HD8: 结果结果Engert A, et al. JCO, 21:3601-3608, 2003预后不良早期预后不良早期HD照射野大小照射野大小5年无进展生存率年无进展生存率(FFTF) 85.8 84.2 >0.05EF(%)N=532 IF(%)N=532 P 5年年总生存率总生存率 90.8 92.4 >0.0535GHSG HD8: 结果结果预后不良早期预后不良早期HD照射野大小照射野大小无治疗失败生存率 总生存率Engert A, et al. JCO, 21:3601-3608, 200336GHSG HD8: 近期毒副作用近期毒副作用Engert A, et al. JCO, 21, 2003预后不良早期预后不良早期HD照射野大小照射野大小恶心或呕吐恶心或呕吐 1-2 54.9 27.9 <0.001 3-47.71.4EF(%)n=532 IF(%)N=532 P WHO分级分级 白细胞减少白细胞减少 1-2 44.5 31.1 <0.001 3-44.52.3血小板减少血小板减少 1-2 15.3 5.4 <0.001 3-41.30.2胃肠道毒性胃肠道毒性 1-2 16.6 4.1 <0.001 3-40.90.237GHSG HD8: 第二原发肿瘤第二原发肿瘤Engert A, et al. JCO, 21, 2003预后不良早期预后不良早期HD照射野大小照射野大小EF(n=532)N0 %IF(n=532)N0 % P AML或或MDS 7 1.3 2 0.4NHL 5 0.9 4 0.8实体瘤实体瘤 12 2.3 9 1.7总计总计 24 4.5 15 2.8 >0.0538放疗在晚期放疗在晚期HL治疗中的作用治疗中的作用u化疗完全缓解后的放疗？化疗完全缓解后的放疗？ 有争议有争议u部分缓解后的放疗？部分缓解后的放疗？39晚期晚期HD完全缓解后的放疗完全缓解后的放疗随机研究随机研究入组条件入组条件例数例数治疗方案治疗方案 5年年DFS OS(%)GHSG HD3 IIIB, IV1008 COPP/ABVD 789619958 COPP/ABVD+IF 8188Columbia Univ. 儿童儿童IIB 1798 MOPP/ABVD 79(EFS)961997 IIIB, IV 6 MOPP/ABVD+TNI 80(EFS)87GELA H89 IIIB, IV 5598 MOPP/ABV 80852000 6 MOPP/ABV+TNI 82888 ABVPP 68a94b8 ABVPP + TNI75a78bEORTCIII-IV期期1616-8 MOPP/ABV84(EFS)91[Aleman 2003]1726-8 MOPP/ABV+IF79(EFS)85 P=0.07 aP=0.01; bP=0.002; 其余其余P值均无显著意义值均无显著意义SWOGIIIB, IV2788 MOP-BAP ？？？？19948 MOP/BAP+IF ？？？？40晚期晚期HD完全缓解后的放疗完全缓解后的放疗Ferme C, Blood, 95:2246-2252, 2000 GELA(France)-H89 trial：结论：结论u晚期晚期HD化疗完全缓解后扩大野化疗完全缓解后扩大野 照射未改善病人的生存率照射未改善病人的生存率u化疗后不应做扩大野照射化疗后不应做扩大野照射41Chemotherapy Chemotherapy+IF (47) (41) P Event-free survival 78% 81% NS(5-years) 晚期晚期HD完全缓解后的放疗完全缓解后的放疗Diehl V, et al. Ann Oncol, 6:901-910, 1995 GHSG：：HD-3 Stage III/IVOverall survival 96% 88% NS(5-years) 42晚期晚期HD完全缓解后的放疗完全缓解后的放疗SWOG: 结果结果u全组全组CR病人总生存率病人总生存率86%u全部病人两组的全部病人两组的5年年CR, DFS和和OS相同相同Fabian CJ, Ann Intern Med, 120:903-912, 1994 u结节硬化型和大肿块病人，放疗能改善结节硬化型和大肿块病人，放疗能改善 其无病生存率，但总生存率无差别其无病生存率，但总生存率无差别. .43晚期晚期HD部分缓解后的放疗部分缓解后的放疗Raemaekers T, Ann Oncol, 8(suppl 1), 111-114, 1997 EORTC２０８８４２０８８４: 结果结果u部分缓解病人部分缓解病人è８８-yrs FFP 7６６%è８８-yrs OS 8４４%è和ＣＲ患者类似和ＣＲ患者类似u结论：部分缓解病人＋ＩＦＲＴ结论：部分缓解病人＋ＩＦＲＴ44晚期晚期HL部分缓解后的放疗部分缓解后的放疗Raemaekers T, Ann Oncol, 8(suppl 1), 111-114, 1997 u晚期晚期HD部分缓解后的放疗部分缓解后的放疗 显著改善病人的生存率显著改善病人的生存率45晚期晚期HL bulky 或或部分缓部分缓解后的放疗解后的放疗uGHSG HD15结果：结果： 仅对仅对化疗后化疗后PET-CT阳性者加阳性者加IFRTu前期结果显示：前期结果显示： PET-CT阳性和阴性的阳性和阴性的PFS分别为分别为84%和和96%46晚期晚期HL的放疗原则的放疗原则u残留肿瘤（部分缓解）残留肿瘤（部分缓解）u化疗前大肿块化疗前大肿块47HL放射治疗技术放射治疗技术48放射治疗原则与放射线的选择放射治疗原则与放射线的选择 u 根治剂量：根治剂量：32.5-40Gy32.5-40Gy。

早期早期HDHD单纯放疗时，单纯放疗时，预防照射剂量预防照射剂量30Gy.30Gy.u 放射线放射线: : 主要为高能光子线，高能电子线为补充主要为高能光子线，高能电子线为补充 49照射方法照射方法 u累及野（累及野（involved fieldinvolved field，，IFIF）：）：指照射指照射野仅包括临床上有肿瘤的淋巴结区域野仅包括临床上有肿瘤的淋巴结区域 u局部扩大野局部扩大野（（reginal fieldreginal field，，EFEF））: :指照指照射野包括累及野加邻近的淋巴引流区射野包括累及野加邻近的淋巴引流区 50累及野照射（累及野照射（involved field））• 指照射野包括临床上有肿瘤的淋巴结区域（或结指照射野包括临床上有肿瘤的淋巴结区域（或结 外部位）外部位） 515253非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin’s Lymphoma, NHL)54WHOWHO新的淋巴瘤病理类型新的淋巴瘤病理类型u 好复杂好复杂u 如何解读如何解读55根据根据NHLNHL的自然病程、的自然病程、临床表现和预后临床表现和预后•惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤 indolent lymphoma•高度侵袭性淋巴瘤高度侵袭性淋巴瘤 highly aggressive•侵袭性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤 aggressive lymphomalymphoma56各类各类NHLNHL的生存情况的生存情况 5年生存率年生存率 无失败生存率无失败生存率间变性大间变性大T/null细胞细胞 77% 58%MALT 74% 60%滤泡性滤泡性 71% 41%淋巴浆细胞性淋巴浆细胞性 59% 25%淋巴细胞边缘区淋巴细胞边缘区B细胞细胞 57% 29%小淋巴细胞小淋巴细胞 57% 24%纵隔大纵隔大B细胞细胞 50% 48%弥漫大弥漫大B细胞细胞 46% 41%Burkitt 44% 44%前体前体T淋巴母细胞淋巴母细胞 29% 26%套细胞套细胞 28% 11%外周外周T细胞细胞 24% 18%57NHL生存率分组生存率分组Chan JKC, Hematological Oncol, 2001;19:129-150边缘带边缘带B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤滤泡淋巴瘤滤泡淋巴瘤大细胞间变性淋巴瘤大细胞间变性淋巴瘤总生存率约总生存率约75%淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤B-CLL/SLL结内边缘带淋巴瘤结内边缘带淋巴瘤总生存率约总生存率约55%弥漫性大弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤淋巴瘤Burkitt样淋巴瘤样淋巴瘤总生存率约总生存率约45%套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤T淋巴母细胞淋巴母细胞淋巴瘤淋巴瘤外周外周T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤总生存率总生存率<30%58综合治疗建议 NHLNHL的综合治疗应根据病理分类和临的综合治疗应根据病理分类和临床分期，并结合发病部位、床分期，并结合发病部位、IPIIPI、分、分子生物学特征等因素，合理地、有计子生物学特征等因素，合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，尽量划地综合应用现有的治疗手段，尽量提高患者的治愈率，延长生存期，改提高患者的治愈率，延长生存期，改善生活质量。

善生活质量 59NHL的治疗原则的治疗原则放射放射治疗治疗为主为主I-II期结外粘膜相关淋巴瘤期结外粘膜相关淋巴瘤I-II期期I-II级滤泡淋巴瘤级滤泡淋巴瘤I-II期鼻腔期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤局限期原发皮肤淋巴瘤局限期原发皮肤淋巴瘤 ⇒⇒蕈样霉菌病蕈样霉菌病 ⇒⇒皮肤皮肤T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 ⇒⇒原发皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤原发皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤 ⇒⇒原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤60NHL的治疗原则的治疗原则综合综合治疗治疗：早期中高度恶性：早期中高度恶性I-II期弥漫性大期弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤I-II期期III级滤泡淋巴瘤级滤泡淋巴瘤I-II期原发纵隔大期原发纵隔大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤I-II期大细胞间变性淋巴瘤期大细胞间变性淋巴瘤61NHL的治疗原则的治疗原则化化疗疗为主：高度恶性为主：高度恶性成人成人T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/白血病白血病T/B淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤62NHL的治疗原则的治疗原则化化疗疗为主：晚期为主：晚期晚期弥漫性大晚期弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤晚期滤泡淋巴瘤晚期滤泡淋巴瘤晚期鼻腔晚期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤晚期间变性大细胞淋巴瘤晚期间变性大细胞淋巴瘤晚期原发皮肤淋巴瘤晚期原发皮肤淋巴瘤晚期边缘带晚期边缘带B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤63NHL的治疗原则的治疗原则抗感染治疗抗感染治疗HP阳性阳性IE期胃期胃MALT淋巴瘤淋巴瘤64NHL的治疗原则的治疗原则靶向治疗靶向治疗弥漫性大弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤滤泡淋巴瘤滤泡淋巴瘤套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤65综合治疗中放射治疗体积综合治疗中放射治疗体积 Ø传统上认为应治疗化疗前的体积。

传统上认为应治疗化疗前的体积 Ø大的纵隔或腹膜后肿块经化疗后明显缩小时，按化大的纵隔或腹膜后肿块经化疗后明显缩小时，按化疗前体积将使过多的正常组织受到照射疗前体积将使过多的正常组织受到照射Ø如果无周围的结外组织浸润的证据，化疗反应良好，如果无周围的结外组织浸润的证据，化疗反应良好，肿瘤退缩的空间被正常组织占据者，没有必要照肿瘤退缩的空间被正常组织占据者，没有必要照射整个化疗前的体积射整个化疗前的体积 Ø如果疗前肿瘤确实浸润到邻近的正常组织，肿瘤退如果疗前肿瘤确实浸润到邻近的正常组织，肿瘤退缩后可能遗留微小的残留病灶，放射治疗则应包缩后可能遗留微小的残留病灶，放射治疗则应包括足够的疗前病变范围，例如骨的淋巴瘤括足够的疗前病变范围，例如骨的淋巴瘤 66NHL设野模式设野模式u化疗后化疗后：：Locoregional RT，化，化疗可以消灭亚临床病灶疗可以消灭亚临床病灶u单放：单放：involved field+局部推量局部推量67放射治疗剂量放射治疗剂量 Ø惰性淋巴瘤：惰性淋巴瘤：对电离辐射均很敏感治疗部位放射对电离辐射均很敏感治疗部位放射剂量剂量24-30Gy24-30Gy，如为大肿块则建议加放，如为大肿块则建议加放6Gy6GyØ侵袭性淋巴瘤：侵袭性淋巴瘤：依病理类型不同，单放以及综合治依病理类型不同，单放以及综合治疗等具体情况定照射剂量。

疗等具体情况定照射剂量68滤泡性滤泡性NHL治疗治疗&I、、II级：级： vI、、II期非巨块型：首选期非巨块型：首选IFRT24-30Gy，局部加量，局部加量6GyGy（扩大照射野对总生存率无影响）（扩大照射野对总生存率无影响）v1010年无进展生存率：年无进展生存率：33-73%33-73%，，OSOS：：43%-82%43%-82%v加化疗不能增加无进展生存率和加化疗不能增加无进展生存率和OSOS69滤泡性滤泡性NHL治疗治疗uII期腹部巨块型及期腹部巨块型及III、、IV期：期： 放疗主要起姑息减状作用，可考虑放疗主要起姑息减状作用，可考虑IFRT4-30Gy，或全身低剂量照射：，或全身低剂量照射：10~25cGy/f, 每周每周1~5f, 总量：总量：150~250cGy，有效率：，有效率：60%, 完全完全缓解率：缓解率：25%，，2年生存率：年生存率：45%, 5年生存率：年生存率：25%u其他五花八门方法其他五花八门方法&I、、II级：级： 70滤泡性滤泡性NHL治疗治疗uIII级：参考级：参考DLBCL的治疗的治疗71结外边缘区结外边缘区B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤—MALTØ临床特点：临床特点： 主要侵犯胃、眼眶、肺、甲状腺和唾液腺主要侵犯胃、眼眶、肺、甲状腺和唾液腺 年龄大，女性稍多年龄大，女性稍多 有自体免疫病史有自体免疫病史Ø治疗原则：治疗原则： 局部治疗疗效好局部治疗疗效好 甲状腺、肺、乳腺、皮肤、肠道可先做手术切除，甲状腺、肺、乳腺、皮肤、肠道可先做手术切除， 再酌情做放射治疗再酌情做放射治疗 化疗仅用于有扩散病人化疗仅用于有扩散病人72胃粘膜相关淋巴瘤胃粘膜相关淋巴瘤 (MALT)u胃是胃是MALT最常见部位，属于边缘带淋巴瘤。

最常见部位，属于边缘带淋巴瘤u 92%的病人有幽门螺旋菌的感染的病人有幽门螺旋菌的感染u胃胃MALT的发生和幽门螺旋菌感染引起的抗原的发生和幽门螺旋菌感染引起的抗原 刺激使刺激使B B细胞增殖、恶性转染有关细胞增殖、恶性转染有关uI I期胃期胃MALT首选抗菌素和首选抗菌素和H2受体阻滞剂受体阻滞剂综合综合 治疗，治疗，CR率率达达77%CRCR后复发少于后复发少于10%10%u恶性程度低，预后好，恶性程度低，预后好，5 5年生存率：年生存率：90%90%73胃粘膜相关淋巴瘤放疗适应证胃粘膜相关淋巴瘤放疗适应证uIIE期期u抗抗HP无效或无效或HP阴性阴性uT(11,18), T(1,14), T(14,18),(q32,q21)易位易位u转化的胃转化的胃MALTu晚期或高度恶性胃晚期或高度恶性胃MALT74放射治疗放射治疗5年生存率为年生存率为>90%5年无病生存率为年无病生存率为>80%75手术治疗手术治疗不再是标准治疗不再是标准治疗5年生存率年生存率: IE期期90-100%, IIE期期82%.病变广泛常需做胃全切病变广泛常需做胃全切部分胃切除后出现残胃复发部分胃切除后出现残胃复发全胃切除影响生存质量全胃切除影响生存质量保存胃功能治疗可取得同样生存率保存胃功能治疗可取得同样生存率适应证适应证: 仅限于合并症如胃穿孔或胃出血仅限于合并症如胃穿孔或胃出血76胃的淋巴引流胃的淋巴引流77放射治疗技术放射治疗技术射野范围射野范围: 胃和胃周淋巴结胃和胃周淋巴结照射剂量照射剂量: 上腹上腹DT 30 Gy, 1.5 Gy/f 胃局部补量至胃局部补量至DT 36-40 Gy78CT模似定位模似定位常规放射治疗技术常规放射治疗技术79弥漫性大弥漫性大B细胞（细胞（DLBCL）） u结外病变可达结外病变可达40%40%，最常见部位为胃，其他，最常见部位为胃，其他有中枢神经系统、骨、肾、睾丸等。

罕见病有中枢神经系统、骨、肾、睾丸等罕见病例表现为血管内侵犯例表现为血管内侵犯u原发性纵隔大原发性纵隔大B B细胞：细胞：女性为主，中位年龄女性为主，中位年龄30-4030-40岁，前纵隔肿块伴气道及上腔岁，前纵隔肿块伴气道及上腔V V压迫症复发主要在结外复发主要在结外80I/II期期DLBCL单放结果单放结果81I/II期期DLBCL单放和综合治疗随机对单放和综合治疗随机对照研究结果照研究结果82I/II期期DLBCL单放和综合治疗随机对单放和综合治疗随机对照研究结果照研究结果u单纯放疗的复发率比综合治疗高10-20% u化疗和放疗综合治疗显著改善了生存率，CR率将近90%，无失败生存率和总生存率为63-85%83I/II期期DLBCL单化和综合治疗随机对单化和综合治疗随机对照研究结果照研究结果84弥漫性大弥漫性大B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（DLBCL）） I/III/II期化疗后放射剂量：期化疗后放射剂量：根据化疗前肿瘤大小根据化疗前肿瘤大小v 30.0-30.6 Gy for tumors < 3.5 cmv 39.6 Gy for tumors 3.5-10.0 cm v 40-45.0 Gy for tumors > 10 cm 化疗后达化疗后达CRCR者：者：化疗后未达化疗后未达CRCR者：者： 45-50Gy45-50Gy 85原发中枢神经系统淋巴瘤原发中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)v发病部位：发病部位：脑最常见，脑膜占脑最常见，脑膜占7%，眼受累占，眼受累占5-20%, 脊髓少见脊髓少见v病理：病理：高度恶性高度恶性B细胞为主细胞为主, 中、日中、日T细胞比例较高细胞比例较高？？v治疗：治疗：Ø 放射治疗全脑放射治疗全脑30.6-40Gy，原发灶加照，原发灶加照6-10Gy。

Ø 脊髓不作预防性照射脊髓不作预防性照射Ø 全身化疗，大剂量全身化疗，大剂量MTX或或Ara-c Ø 脑脊膜受侵者（侵入脑室系统，或脑脊液查见肿脑脊膜受侵者（侵入脑室系统，或脑脊液查见肿 瘤细胞），鞘内注射瘤细胞），鞘内注射MTX或或Ara-c 86睾丸恶性淋巴瘤睾丸恶性淋巴瘤v临床特点临床特点： 少见：睾丸恶性肿瘤少见：睾丸恶性肿瘤1-9%，，NHL的的1% 老年病人多见：为老年病人多见：为60岁以上老人最常见岁以上老人最常见 睾丸肿瘤睾丸肿瘤 双侧同时患病率高达双侧同时患病率高达5-16%，非同时患病率高，非同时患病率高达达15-50% 预后差：预后差：5年生存率年生存率16-50% 中位生存期：中位生存期：12-24月月87v 治疗：治疗：经腹股沟精索高位结扎睾丸切除术经腹股沟精索高位结扎睾丸切除术 放射治疗：腹主动脉旁淋巴结放射治疗：腹主动脉旁淋巴结+同侧盆腔淋巴结区同侧盆腔淋巴结区 35Gy，健侧睾丸，健侧睾丸25-30Gy/2-3周周 化疗：含蒽环类方案如化疗：含蒽环类方案如CHOP化疗可提高生存率，化疗可提高生存率， CNS预防治疗预防治疗 5年生存率：年生存率：IE 40-50% IIE 20-30%v 失败部位：失败部位：结外部位为主，结外部位为主，CNS为主包括皮肤、胸膜、为主包括皮肤、胸膜、韦氏环、韦氏环、 肺、肝、脾、骨等肺、肝、脾、骨等睾丸恶性淋巴瘤睾丸恶性淋巴瘤88鼻腔鼻腔/鼻窦鼻窦T/NK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 v部分病例相当于的部分病例相当于的“坏死性肉芽肿坏死性肉芽肿”和和“中线恶中线恶网网”v发病与发病与EB病毒感染有关病毒感染有关v欧美少见，在我国较多见，约占全部欧美少见，在我国较多见，约占全部NHL的的10%89临床特点临床特点v 1. 男性多见，中位年龄男性多见，中位年龄44岁岁 2. 局部坏死和组织缺损或局部肿物局部坏死和组织缺损或局部肿物 ，伴恶臭，伴恶臭 3. 病变常局限于鼻腔及其邻近器官和结构，病变常局限于鼻腔及其邻近器官和结构，较少合并淋巴结和其它结外器官的受侵较少合并淋巴结和其它结外器官的受侵 4. IE期多见期多见v预后较差，对化疗较不敏感预后较差，对化疗较不敏感 90鼻腔鼻腔/鼻窦鼻窦T/NK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤u以化疗为首程治疗时，化疗后的完全缓解率仅为0-59%[2,4,27-29]，大部分低于40%。

u以放疗为首程治疗或短程化疗（1-2周期）后放疗的近期疗效CR率达到52-100%，显著高于以化疗为主要治疗手段的疗效 91鼻腔鼻腔/鼻窦鼻窦T/NK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤u四个大宗回顾性研究表明[Chim CS, 2004, You 2004, Li 2004，潘战和2005] ，以放射治疗为主的治疗（单纯放疗或化疗和放疗综合治疗）优于单纯化疗或化疗为主的治疗u对于局限I-II期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤，化疗加入放疗并没有带来更好的治疗结果[Cheung 2002, Kim GE 2001, Kim K 2005，Li Y X 2006] u化疗后局部失败可被放疗挽救 92939495鼻腔鼻腔/鼻窦鼻窦T/NK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 vIE期局限于鼻腔：期局限于鼻腔：单纯放疗或放疗后加化疗照射野包单纯放疗或放疗后加化疗照射野包 括双侧鼻腔、双侧前组筛窦和同侧上颌窦，如果肿瘤靠近括双侧鼻腔、双侧前组筛窦和同侧上颌窦，如果肿瘤靠近后鼻孔，照射野需包括鼻咽后鼻孔，照射野需包括鼻咽vIE期超出鼻腔：期超出鼻腔：综合治疗，建议先放疗后化疗，照射野综合治疗，建议先放疗后化疗，照射野同上。

同上 根治剂量：根治剂量：50-55Gy，预防剂量，预防剂量40-45Gy,肿块消退不佳肿块消退不佳或残留局部推量或残留局部推量10-15Gy 注：注：IE期不做颈部淋巴结预防照射期不做颈部淋巴结预防照射 vIIE期：期：先放疗照射野同先放疗照射野同IE期期+颈部预防照射颈部预防照射 ，之后化疗之后化疗 vIII/IV期：期：化疗 96鼻腔鼻腔/鼻窦鼻窦T/NK细胞淋巴瘤：化疗细胞淋巴瘤：化疗uCHOP方案效果不佳方案效果不佳u无成熟方案，可考虑选用含无成熟方案，可考虑选用含IFO、、VP-16或或L-ASP的方案的方案u自体造血干细胞移植可能长期存活自体造血干细胞移植可能长期存活u缺乏循证医学证据啥方案更好缺乏循证医学证据啥方案更好97鼻鼻腔腔淋淋巴巴瘤瘤的的设设野野 A A98鼻鼻腔腔淋淋巴巴瘤瘤的的设设野野：：三三维维99Tips•临床表现千变万化，病理和临床的结临床表现千变万化，病理和临床的结合尚需改进合尚需改进•HL 和惰性淋巴瘤放疗最敏感，和惰性淋巴瘤放疗最敏感，NK/T最抗拒，通常最抗拒，通常B细胞比细胞比T细胞敏感细胞敏感•结外侵犯更需要放疗结外侵犯更需要放疗•早期放疗增加局控，晚期姑息减状早期放疗增加局控，晚期姑息减状100Tipsu化疗越来越积极，强度越来越高化疗越来越积极，强度越来越高u放疗越来越小，范围、剂量越来越低放疗越来越小，范围、剂量越来越低u放、化疗及靶向治疗的最佳结合模式放、化疗及靶向治疗的最佳结合模式尚需探索尚需探索u并发症要注意：嗜血综合征并发症要注意：嗜血综合征(NK/T)101Thanks!!!Thanks!!!102。