第八章-湿温模板.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,温病学多媒体教学课件,湿温,湖南中医药大学,温病学教研室,一,.,概述,（一）定义,湿温是感受湿热病邪所引起的一种外感热病特点：,1,、一年四季均可发生，以夏秋,(,长夏,),季节雨湿较盛、气候炎热之时为多；,2,、初起湿热遏阻卫气，湿象偏重，热象不显，以身热缠绵，恶寒少汗，身重肢倦，胸闷脘痞，苔腻脉缓为主要临床表现；,3,、以脾胃为病变中心，阻滞气机是其病理特点；,4,、发病较缓，病势缠绵难愈，病程较长5,、病机演变虽有卫气营血浅深层次的不同变化，但主要稽留于气分病变过程中既可因湿热化燥而伤阴，也可因湿盛困阻而伤阳二）,历代医家对湿温的认识,1.,湿温病名，首见于,难经,难经,五十八难,“,伤寒有五，有伤寒，有中风，有湿温，有热病，有温病”2.,宋代朱肱在,伤寒类证活人书,中提出：湿湿当用,“,白虎加苍术汤主之,”,3.,清代，薛生白撰写了论述湿温病的专著,湿热病篇,三）湿温与现代疾病的关系,1.,伤寒、副伤寒,2.,肠炎、痢疾,3.,钩端螺旋体病,4.,流脑、流感等,二、病因病机,（一）病因,外因：湿热病邪,同类相召,内因：脾胃内伤，水湿内停,相引为病,湿热,的概念：,1,、病因,湿热病邪,2,、病证,湿热证（症候群）,（,二）病机变化,“中气实则病在阳明，,中气虚则病在太阴”,薛生白,中气,：中焦脾胃阳气；,阳明,：阳明胃；,太阴,：太阴脾,指素体中阳气比较旺盛的人，邪入中焦易从热化而病变偏于阳明胃，发为热重湿轻；素体中焦阳气较为虚弱的人，则侵入的病邪易从湿化而病变偏于太阴脾，发为湿重热轻。

若中阳之盛衰无明显偏颇，则大多发为湿热并重之证三）湿温的病理特点,1.,起病较缓，传变较慢，病势缠绵，病程较长,2.,病变重心为中焦脾胃,，病邪也可弥漫三焦,3.,病理演变虽有卫气营血的传变，但病变主要在气分,4.,初起以湿中蕴热，邪遏卫气为主要病理变化,5.,中期有邪在气分病理性质有湿重于热、湿热并重、热重于湿的不同，湿热化燥可深入营血,6.,后期,湿热消除，以胃气未醒，脾虚不运,为主要病理改变，但湿热既可化燥伤阴，也可寒化伤阳,(,两种转归,)7.,病邪易阻滞气机,三、诊断与鉴别诊断,（一）湿温的诊断依据,1.,发病季节,夏秋,（大暑,白露）,2.,初起证候：湿热困遏卫气，湿象偏重，热象不显，以脾胃为病变中心3.,发病特点：起病较缓，传变较慢，病势缠绵，湿热留恋气分阶段较长，易复发4.,病程中 可出现,蒙上流下,，,上闭下壅，弥漫三焦的变化（,P101,）,症状的矛盾性（湿与热的矛盾）：,身热不扬：体温高，初扪之皮肤并不灼手，甚至手足发凉，久扪之热灼手发热而脉缓濡发热面反淡黄发热而不烦躁，反而表情淡漠，形容为“秋呆子”口干不欲饮大便数日不下，但并不干结二）鉴别诊断,1,、暑温夹湿：暑多湿少（湿热为主，湿为兼），热重于湿，起病急，传变快，初起阳明气分为主。

而湿温初起湿重于热2,、伏暑：伏气温病，热重于湿，起病较快，初起表里同病（卫气同病、卫营合病）3,、伤寒：恶寒重发热轻，苔薄白，脉浮紧湿温初起则身热不扬，恶寒少汗，肢困脘痞，苔腻脉濡4,、湿阻：病证，湿邪困阻脾胃出现的症候群四、辨证论治,（一）辨证要点（,P102,）,1,、辨湿与热的轻重程度,2,、辨湿热在三焦的所属部位,3,、辨卫气营血的浅深层次,4,、辨湿热之伤阴伤阳（辨转归）,辨湿热之多少,比较项,湿重,热重,发热,身热不扬，恶寒,壮热不恶寒,口渴,口不渴，渴不欲饮，喜热饮,口渴喜冷饮，饮不多,头身痛,头重痛，肢体沉重,头胀痛，鸡肉酸痛,胸腹,痞满,痞而烦,二便,大便溏，小便不利,大便结，小便短赤,舌,舌质淡，苔白腻,舌红，苔黄腻,脉,濡缓,濡数,（二）治则治法,湿重于热祛湿为主兼以清热,湿热并重清热化湿并举,治则清热化湿,热重于湿清热为主辅以化湿,湿热化燥治同温热类温病,余邪未净，脾胃虚弱清解余邪，,健脾醒胃,化燥伤阴滋阴生津,湿胜伤阳温阳化湿,清化两难 清热不离寒,寒凉遏湿,化湿不远温,温燥助热,（三）湿温三禁（,P103,）,概念：,湿温初起的三种治法禁忌，即禁汗、下、润。

吴鞠通,“汗之则神昏耳聋，,甚则目瞑不欲言，下之则 洞泄，润之则病深不解1.,禁汗 汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不,欲言三禁,2.,禁下 下之则洞泄3.,禁润 润之则病深不解四）湿温的分型辨治,1.,湿重于热证治,（,1,）邪遏卫气,表里同病,【,临床表现,】,恶寒少汗，头痛如裹，身重肢倦，身热不扬，午后热甚，胸闷脘痞，面色淡黄，口不渴，苔白腻，脉濡缓病机,】,湿郁卫表，内阻脾胃,【,治疗方法,】,芳香辛散，宣气化湿代表方剂,】,藿朴夏苓汤、三仁汤,藿朴夏苓汤（,医原,）,表湿重,藿香,6,g,半夏,5,g,赤苓,9,g,杏仁,9,g,生苡仁,12,g,蔻仁,2,g,猪苓,5,g,泽泻,5,g,淡豆豉,9,g,厚朴,3,g,三仁汤（,温病条辨,）,始化热,杏仁,15,g,飞滑石,18,g,白通草,6,g,白蔻仁,6,g,竹叶,6,g,厚朴,6,g,生薏仁,18,g,半夏,15,g,豆豉、藿香疏表透邪，,赤苓、猪苓、泽泻淡渗利湿,（芳化及渗湿作用较强，适用于湿,杏仁开上,邪较重，热象不显，表证较著者，,即,阴湿,）,藿朴夏苓汤,夏朴蔻畅中,三仁汤,薏仁渗下竹叶、滑石、通草泄热利湿,（更适用于湿中蕴热者，湿邪已,开始化热 ，即,阳湿,）,（,2,）邪阻膜原,【,临床表现,】,寒热往来如疟状，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚腻浊如积粉，,脉缓。

病机,】,湿热秽浊郁闭膜原治法,】,疏利透达膜原湿浊代表方剂,】,达原饮、雷氏宣透膜原法,达原饮（,温疫论,）,槟榔,6g,厚朴,3g,草果仁,2g,知母,3g,芍药,3g,黄芩,3g,甘草,1.5g,雷氏宣透膜原法（,时病论,）,厚朴,3g,（姜制）槟榔,4.5g,草果仁,2.5g,（煨）黄芩,3g,（酒炒）粉甘草,1.5g,藿香叶,3g,半夏,4.5g,（姜制）加生姜二片为引,水煎服3,）湿困中焦,【,临床表现,】,身热不扬，脘痞腹胀，恶心呕吐，口不渴或渴不欲饮或渴喜热饮，大便溏泄，小便浑浊，苔白腻，脉濡缓病机,】,湿困脾运，气机郁阻治疗方法,】,燥湿化浊代表方剂,】,雷氏芳香化浊法（,时病论,）,藿香叶,3g,佩兰叶,3g,陈广皮,4.5g,制半夏,5g,大腹皮,3g,（酒洗）厚朴,3g,（姜汁炒）加鲜荷叶,9g,为引4,）湿浊上蒙，泌别失职,【,临床表现,】,身热不扬，热蒸头胀，身重疼痛，呕,逆神迷，小便不通，渴不多饮，舌苔白腻，脉濡病机,】,湿浊久困，蒙上流下,【,治疗方法,】,先予芳香开窍，继进淡渗利湿代表方剂,】,芳香开窍用苏合香丸,（,和剂局方,）,，淡渗利湿用茯苓皮汤。

茯苓皮汤（,温病条辨,）,茯苓皮,15,g,生薏仁,15,g,猪苓,9,g,大腹皮,9,g,白通草,9,g,淡竹叶,6,g,（,5,）湿阻肠道，传导失司,【,临床表现,】,身热不扬，头晕胀如裹，神识如蒙，脘痞呕恶，少腹硬满，大便不通，苔垢腻，脉濡病机,】,湿阻肠道，浊气上攻，传导失司,【,治疗方法,】,宣通气机，清化湿浊代表方剂,】,宣清导浊汤（,温病条辨,）,猪苓,15g,茯苓,15g,寒水石,18g,晚蚕砂,12g,皂荚子,9g,湿阻肠道与热入心包鉴别,神昏程度较重，谵语或昏愦，并有灼,热，舌蹇、舌绛,热入心包,神昏,湿阻肠道,神昏程度较轻、昏蒙，并有便秘、腹,满，苔垢,湿阻肠道与阳明腑实鉴别,腹满且硬痛拒按，潮热,苔黄厚焦躁，可见谵语,阳明腑实,便秘、腹满、神昏,湿阻肠道,腹满但不甚痛、无按痛，,苔垢腻，可见昏蒙,2.,湿热并重证治,（,1,）湿热蕴毒,【,临床表现,】,发热口渴，胸痞腹胀，肢酸倦怠，咽喉肿痛，小便黄赤，或身目发黄，苔黄而腻，脉滑数病机,】,湿热郁蒸气分，蕴而化毒,【,治疗方法,】,清热化湿，解毒利咽代表方剂,】,甘露消毒丹（,温热经纬,）,飞滑石十五两绵茵陈十一两淡黄芩十两石菖蒲六两川贝母木通各五两藿香射干连翘薄荷蔻仁各四两,（,2,）湿热中阻,【,临床表现,】,发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心中烦闷，便溏色黄味臭，小便短赤，苔黄腻，脉濡数。

病机,】,湿热交蒸，郁阻脾胃,【,治疗方法,】,辛开苦降、清热化湿代表方剂,】,王氏连朴饮（,霍乱论,）,川连,3g,（姜汁炒）制厚朴,6g,石菖蒲,3g,制半夏,3g,香豉（炒）,9g,炒山栀,9g,辛开苦降,以辛味燥性的药物如半夏、厚朴开散湿浊、痰邪，以苦味寒性药物，清泄热邪，治疗湿热痰浊阻滞中焦脾胃，而出现痞闷胀满、苔黄滑等症的治法3,）湿热酿痰，蒙蔽心包,【,临床表现,】,身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，似清似昧，或时清时昧，时或谵语，舌苔黄腻，脉濡滑而数病机分析,】,气分湿热酿蒸成痰，痰浊蒙蔽心包,【,治疗方法,】,清热化湿，豁痰开窍代表方剂,】,菖蒲郁金汤合苏合香丸或至宝丹,菖蒲郁金汤（,温病全书,）,石菖蒲,9g,广郁金,6g,炒山栀,9g,青连翘,6g,细木通,4.5g,鲜竹叶,9g,粉丹皮,9g,淡竹沥,15g,灯芯,2,g,紫金片（即玉枢丹）,1.5g,湿热酿痰蒙蔽心包证与热闭心包证的鉴别,3.,热重于湿证治,【,临床表现,】,壮热汗出，面赤气粗，口渴欲饮，,脘痞身重，苔黄微腻，脉滑数病机分析,】,湿邪逐渐化热，阳明热炽，兼太阴,脾湿未化,【,治疗方法,】,清气泄热，兼化脾湿。

代表方剂,】,白虎加苍术汤,湿重于热,热重于湿,症状,发热,身热不扬,高热,口渴,不渴或渴不欲饮或喜热饮,口渴欲饮,面色,萎黄,面赤气粗,神情,淡漠,心烦,胸腹,脘痞腹胀较甚,身重脘痞较轻,二便,便溏，溲混,便干，溲赤,舌苔,白腻,黄微腻,脉,濡缓,滑数,病机,湿困脾胃，气机郁滞,热盛阳明,脾湿未化,治法,燥湿化浊,清热佐以化湿,方药,三仁汤，雷氏芳香化浊法,白虎加苍术汤,湿重于热和热重于湿的鉴别,4.,化燥入血证治,（,1,）伤络便血,【,临床表现,】,灼热烦躁，便下鲜血，舌质红绛，脉数病机分析,】,湿热久郁不解，化燥化火，侵入血分，损伤肠络，迫血下行,【,治疗方法,】,凉血解毒止血代表方剂,】,犀角地黄汤,（,2,）气随血脱,【,临床表现,】,便血不止，身热骤降，面色苍白，冷汗淋漓，舌淡无华，脉微细欲绝或芤病机,】,便血过多，气随血脱,【,治疗方法,】,先急用益气固脱法以治虚脱，待元气回复，虚脱危象解除之后，再予温阳健脾，养血止血之法代表方剂,】,独参汤,黄土汤,(,金匮要略,),：,甘草 干地黄白术附子,(,炮,),阿胶黄芩各,10g,灶中黄土,2,50g,5.,余邪未净证治,【,临床表现,】,身热已退，脘中微闷，知饥不食，苔薄腻，脉缓。

病机,】,余邪蒙绕，胃气不舒，脾气未醒治疗方法,】,轻清芳化，涤除余邪代表方剂,】,薛氏五叶芦根汤（,温热经纬,）,藿香叶,6g,薄荷叶,4g,鲜荷叶,10g,枇杷叶,8g,佩兰叶,6g,芦根,18g,冬瓜仁,10g,6.,湿胜阳微,【,临床表现,】,身冷，汗泄，胸痞，口渴，苔白腻，舌淡，脉细缓病机,】,湿邪久困，耗伤阳气治疗方法,】,补气扶阳，运脾逐湿代表方剂,】,扶阳逐湿汤、真武汤,病案讨论,李,，男，,22,岁，,1976,年,8,月,16,日住院住院号：,25748,病史：,起病至今已,10,余天始病觉恶寒怕冷，继则发热，体温在,39.5,40,左右用多种抗生素治疗效果不著，仍高热不退，转来本院治疗症状：,身热不扬，汗出不多，周身酸楚，头昏面色萎黄，胸闷不知饥，头重，大便。