主持危急重症抢救或解决疑难病例或关键.doc

主持危急重症急救或解决疑难病例或核心、重大技术（科研）问题 或处置重大突发公共卫生事件的实例表 丁立军，男，35岁于12月入我院诊断为胃癌术前予以完毕有关术前检查及准备后，予以全麻下行胃癌根治术，术中通过顺利，术后予以抗炎，对症及支持治疗术后病人浮现心率快，波动于120～150次/分之间；浮现体温升高，达38摄式度查体：神志清晰，精神软，腹部切口下敷料干燥无渗出，腹部平坦，腹肌紧张不明显，有压痛，无明显反跳痛B超检查：未见腹腔内积液术后四天，病人心跳快无缓和，送ICU监护术后第五天，切口裂开，渗出大量粪臭性黄色液体诊断为吻合口瘘本人立即告知手术室进行急诊急救手术，同步立即组织大外科医师进行会诊，制定手术方案，针对性讨论手术当中也许发生的多种意外状况以及相应的应对措施，涉及：1，术中浮现大出血的应对，术前备同血型的足量红细胞悬液及血浆，同步做好术中自体血的收集以备不时之需2，术中浮现麻醉意外的应对：请麻醉科有丰富临床经验的麻醉医师一同进行术前讨论，参与制定治疗方案，充足理解病情，对病人的实际病情做到心中有数3，术中手术方式的选择：邀请我院有着丰富临床经验的大外科梁金荣主任主持病历讨论，指引进行术前的准备，同步做为手术的术者。

4，本人做为病人的主管医师，做手术第一助手，提供病的的具体资料及治疗措施从发现浮现吻合口漏到手术开始，在本人有序安排及具体的布置下，时间缩短到仅仅1个小时在此时间内，本人还与病人家属做了具体的病情简介及沟通，病人家属非常支持我们的做法，为手术赢得了珍贵的时间，也为病人的良好的预后打下了基本有了上述具体的术前准备及具体的手术方案，急诊急救手术顺利进行术中探查发现病情比我们所想象的还要严重，术中见腹腔内有大量伴有臭味的淡黄色液体，腹腔内的实体脏器表面布满大量脓苔，肠管均充血水肿，胃与十二指肠之间的吻合口漏比较严重，同步合并有横结肠瘘，这两处漏口均接近胰腺胰头处由于腹腔内感染严重，故我们手术中进行了比较彻底的引流措施，术后共放置引流管11根之多本次手术顺利进行，也获得了比较好的效果在本人的积极安排下，本例病人虽然浮现了如此严重的消化道吻合口瘘，仍然获得了比较好的疗效病人手术后，再次进入我院的ICU进行监护治疗，由于手术后引流管有11根之多，对术后的管理及治疗均带来了诸多的困难本人除了平常的查房及医疗治疗，几乎每天晚上8点到10点之间出目前ICU病房，对病人进行局部创面的解决及敷料更换，在本人的精心治疗及在我们医疗团队的保障下，该危重病人先后进行了四次手术，并且尚有一次介入栓塞治疗，通过前后共1年余的治疗，最后不仅保住了生命，并且没有留下明显的并发症，目前的健康状况仍然较好。

第二例：项目名称： 舟山市甲状腺癌有关因素调查及研究市科技局项目编号： 07557开始时间 年 6 月 30 日截止时间 年 6月30 日舟山市为一海岛都市，甲状腺癌病例相对高发，为进一步明确也许的病因及有关因素本人通过大量查阅文献，积极准备后，主持申请了市科技局课题课题的重要内容：重要的调核对象为生活在舟山市的已经确诊为甲状腺癌病人以及在到的新入院的罹患甲状腺疾病的病人；根据舟山市居民生活方式，设计出也许与甲状腺疾病有关的诸多因素构成的调查表设计出与也许与甲状腺癌有关的各因素，涉及：性别、年龄、健康状况、文化限度、饮食状况、与否食用加碘盐、家族人员有无甲状腺疾病、接受过放射治疗与否、既往有无甲状腺疾病、长期服用的药物、个人嗜好（烟、酒等）等的调查表针对性对病人的食用碘状况进行尿碘值的测定运用此表，以问卷形式对500~600名调核对象进行调查，根据调查成果，运用记录学多元有关回归分析，找出舟山市致甲状腺疾病的最也许的因素以该成果为切入点，进一步进一步研究导致舟山市甲状腺疾病高发的因素及找到减少甲状腺疾病的措施项目申请前2个月，针对舟山地区居民的生活方式，并结合查阅文献所掌握的信息，相应地设计出与甲状腺疾病也许有关的16项调查内容的问卷。

3月份开始即对来舟山医院就诊及体检的舟山市民1600余人进行问卷调查，同步留尿样及进行甲状腺B超检查，并对以上调查人群中需要外科治疗的病人进行手术，并获得病理成果再将最后所获得有效问卷1500例的数据输入计算机，spss13.0软件进行分析通过资料回归分析 以甲状腺疾病为应变量，作多因素logistic回归分析，可见尿碘值在50-100μg/L、年龄在20-30岁、常常饮酒为甲状腺疾病的危险因素而甲状腺疾病与年收入、健康状况、碘摄入、吸烟史、饮酒史、饮茶史以及尿碘值等均无明显有关性甲状腺癌的危险因素为年龄，20-30岁患甲状腺疾病的危险性越高本课题研究中没有找到甲状腺癌与碘摄入量、尿碘有直接关系的线索，但舟山为一海岛都市，碘营养状况良好，自从服用加碘盐以来，居民尿碘水平处在高碘营养状态高碘营养状态也许是导致甲状腺癌的因素，特别是甲状腺乳头状癌故我们提出这样的假想：碘摄入量异常的机体在受到离子放射或多次的强光照射下，甲状腺就体现出慢性癌变的过程也就是说，碘在甲状腺癌变的过程中，也许是起到了一种催化剂的作用根据以上我们得出如下结论：本次调查发现舟山地区甲状腺癌的现患率在3.7%，处在高发状态，并且病理证明多数为甲状腺乳头状癌。

记录学未发现碘与甲状腺癌的发病直接有关舟山地区居民碘摄入充足，与否实行全民食盐加碘措施值得商榷；舟山海岛地区甲状腺疾病的患病率较高，但与否与本地区碘摄入过多有关，有待作进一步的进一步研究全内镜下甲状腺手术的全面开展：舟山为一海岛都市，甲状腺疾病为一种常用病，多发病实际工作中所见到的病例大部分病人为年轻女性，老式的外科手术虽然手术创伤并不是很大，但是需要在颈前留下一条难看的手术疤痕令病人对手术生畏，令医生对手术美容效果不满意我所在肿瘤科病人中以甲状腺疾病居多，每一年的甲状腺手术约有800-1000台左右，但在，我到浙江大学第二附属医院进修学习之前，科室医生尚没有掌握甲状腺内镜手术的技术也就是说，在之前我们科还不能开展全内镜下甲状腺切除术这也是我们肿瘤科的一种短项内镜下甲状腺手术都是运用腔镜手术图像放大和远距离操作的特点使手术更安全、手术切口微小化并隐藏起来，达到颈部无手术疤痕的美观的效果为了能尽快掌握这一技术，我运用本人自制的简易腹腔镜训练系统，运用业余时间和休息时间，每日练习腹腔镜技术1小时，在半年时间里，就能纯熟掌握内镜下的缝合及打结技术有了这些准备，我积极与医院领导及医务科领导联系，医院完全批准我本人的意见，可以到全国开展内镜甲状腺手术水平高的医院去进修学习。

于是我大量地查阅文献，理解到浙江省浙江大学第二医院的全内镜下甲状腺切除术在全省领先，故通过充足准备，我独自一人踏上求学之路，背着行李坐上了通往省城杭州的汽车通过在浙二医院的刻苦学习，我纯熟地掌握了这项手术技巧进修学习圆满完毕，回到我院后，立即与医务部门联系，上级领导也非常支持我们的工作，为开展该项目，新购买了核心的手术设备及器械，也同步对我的内镜手术资质进行认证进修回来后的一种月内，我就积极开展了一例全内镜下甲状腺手术，手术过程中，由于肿瘤较大，给手术带来了很大的困难，甚至多次有放弃行内镜手术的想法，改为老式的开放式手术通过剧烈的思想斗争及通过艰苦的努力，在通过3个多小时的复杂手术操做后，手术非常成功手术效果非常好，病人没有浮现任何并发症，得到周边病人的一致夸奖，也获得同行的一致好评但是，由于第一次手术时间比较长，也深深进引起了我思想上的斗争：是哪里技术但是关，还是另的什么因素？通过度析及技术改善，目前本人在行全内镜下甲状腺叶切除方面，有了独特的见解及理论：提出了改良手术空间的经胸乳入路的甲状腺叶切除术，与老式的全内镜下甲状腺切除术有一定的改善，重要是在建立手术操做空间方面，减少了手术游离范畴，减少了病人术后胸前不适疼痛感觉，同步也减少了手术后有关皮肤方面的并发症。

但是该种技术，对手术操做技术规定更高通过目前我院已经做过的100余例全内镜下甲状腺手术资料分析，尚无一例浮现比较严重的并发症，部分并发症也仅限于浮现的一过性声音低钝而本人在该项手术的操作时间已经明显缩短，一般行一侧腺叶切除，也仅需要50分钟左右目前，全内镜下甲状腺手术已经在我院成为常规开展的手术，并且手术量也在逐年稳步增长之四项目名称： 经胸乳入路腔镜下甲状腺癌的治疗腔镜甲状腺手术的适应证是和术者的经验和手术纯熟限度有直接关系的，根据我们舟山医院目前的经验，目前的适应证涉及结节性甲状腺肿或伴囊性增生、甲状腺腺瘤等良性疾病，Ⅱ度肿大以内的原发或者继发性甲状腺机能亢进，PTMC对于Ⅲ度以上的甲亢以及过大的甲状腺癌有淋巴结转移需要行淋巴结打扫者，腔镜甲状腺手术目前仍然存在技术困难，我们建议在获得丰富的腔镜甲状腺手术经验前临时不列为手术适应症甲状腺肿块太大（直径超过6cm）应列为相对禁忌症我们舟山舟山为一海岛都市，甲状腺疾病为一种常用病，多发病实际工作中所见到的病例大部分病人为年轻女性，她们对外表美的追求很高，甚至导致部分病人浮现抗拒手术的状况我院一年单纯行甲状腺癌手术的病人就达200例左右，这样又一项新的课题就摆在了我们肿瘤科的面前，我做为我科开展此类手术的主导人，该项任务就首当其冲地成为我要解决的核心技术。

通过查阅文献，我最后选择一方面行经胸乳入路进行手术，即腔镜下甲状腺癌的治疗，胸乳入路的长处有如下几点：1，观测方位类似开放手术，有助于初学者掌握2，可以同步行双侧甲状腺手术3，可以行VI区及II、III、IV区淋巴结打扫通过仔细考虑及精心的准备，我们一方面选择了一名B超提示单侧钙化，怀疑甲状腺癌且颈淋巴结无明显肿大的病人进行治疗由于已有了充足的术前准备，加上有着近100例全内镜下甲状腺手术的基本，我们行第一例经胸乳入路的全内镜下甲状腺癌手术非常顺利，在打扫VI区淋巴结打扫时，我们一方面对患侧的喉返神经进行解剖游离，同步进行有效地保护对喉返神经旁淋巴结进行打扫，同步还要对气管前淋巴结进行打扫，手术中感觉到行内镜下甲状腺癌根治术时，需要对手术空间进行扩大，用我们提出的改良手术空间的手术措施，有时会浮现操作困难，在这些方面，我通过多次手术及长时间考虑，均都比较好地解决了这些难题在攻克了单纯的颈VI区淋巴结打扫术后，我又将眼光汇集到了更高一层次上手术难度上，即全内镜下的甲状腺癌根治术基本上再行中患侧的择区颈淋巴结打扫术由于在我院行内镜下甲状腺手术的效果已经得到广大病患及同行们的承认，到我院行甲状腺美容、微创手术的病人逐年增多。

由于波及到后来的工作和婚姻问题，因此工作中会常常遇到年轻女性来我这里求医的病人这样就催促我加快对全内镜下择区颈淋巴结打扫的手术技术攻克就在这时，我们本院的一名刚毕业的护士刚好做好体检，B超提示为左侧甲状腺癌伴左II区淋巴结肿大入院后，经病情告知后，她强烈规定行内镜手术我及我们医疗组，通过充足的术前准备及思想准备，为她成功地施行了全内镜下甲状腺癌根治术+左侧II区颈淋巴结择区打扫术手术非常顺利，效果也完全达到病人心理规定，这样也弥补了我科全内镜下甲状腺手术的一项空白之五：成功救治一例甲状腺癌伴颈淋巴结转移，颈内静脉侵犯严重同步合并糖尿病的病例丁爱清，女性，67岁，住院病案号：21310721于4月29日以“发现双侧甲状腺占位6年余”入院该病人既往患2型糖尿病5年，患高血压病史5年入院查体：左侧甲状腺可触及一大小约5cm*4cm之肿块，质硬，有压痛，表面不光滑，边界不清，可随吞咽上下活动B超提示：左侧甲状腺癌也许血压及血糖控制良好后，本人主持术前讨论，通过具体评估及充足的术前准备后，于5月2日在全麻下行甲状腺癌根治术+左侧颈淋巴结打扫术+左侧喉返神经移植术术中病人取仰卧位，肩部垫高使颈部过伸，常规消毒，在胸骨切迹上约一横指做一弧形切口，长约6cm。