ACEI和ARB在慢性肾脏病中的应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ACEI,和,ARB,在慢性肾脏病中的应用,要点内容,ACEI,与,ARB,的降血压作用,ACEI,与,ARB,的肾脏保护作用,ACEI,与,ARB,在,CKD,中的临床应用,ACEI,与,ARB,在治疗中问题,ACEI,与,ARB,的副作用,ACEI,与,ARB,的降血压作用,ACEI,能阻断,Ang,生成，,ARB,能阻断,Ang,与,AT1R,结合，从而阻断,Ang,致病作用，降低血压：,Ang,的缩血管、增高血管阻力作用,Ang,和醛固酮的促肾小管钠重吸收，扩张血容量作用,ACEI,与,ARB,的肾脏保护作用,血液动力学效应,非血液动力学效应,血液动力学效应,指改善肾小球内,“,三高,”,（高内压、高灌注及高滤过）发挥的效应：,CKD,时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高血压易于传入肾小球，导致球内,“,三高,”,，,ACEI,与,ARB,能降低系统高血压，故能间接改善肾小球,“,三高,”,状态ACEI,与,ARB,还能扩张肾小球入、出球小动脉，且扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉（与出球小动脉壁上,AT1R,密度显著高于入球小动脉相关），故又能直接使肾小球内,“,三高,”,降低。

非血液动力学效应,改善肾小球滤过膜通透性：,Ang,能使肾小球滤过膜上小孔变大，导致滤过膜选择通透性变差，,ACEI,与,ARB,阻断了,Ang,作用，故能改善肾小球滤过膜选择通透性，使尿蛋白（尤其中、大分子尿蛋白）排泄减少保护肾小球足细胞：,Ang,能使足突隔膜上,Nephrin,丢失，使足细胞从基底膜上剥脱，损伤足细胞功能，,ACEI,与,ARB,阻断了,Ang,作用，故能保护足细胞减少肾小球内细胞外基质（,ECM,）蓄积：,Ang,能刺激肾小球细胞增加,ECM,合成，并减少,ECM,降解,ACEI,与,ARB,阻断了,Ang,作用，故能拮抗上述效应，减少,ECM,蓄积，延缓肾小球硬化进展非血液动力学效应,ACEI,与,ARB,在,CKD,中的临床应用,血压控制目标值,联合用药治疗方案,药物用量,血压控制目标值,尿蛋白,1g/d,者应将血压降达,：,125/75mmHg,尿蛋白,1g/d,者应将血压降达,：,130/80mmHg,联合用药治疗方案选择,单用,ACEI,或,ARB,降压，肾实质性高血压很难达标，荟萃分析显示常需,3,4,种降压药联用为此，临床常需根据患者情况选择性联合用药治疗肾实质性高血压。

步骤一,首先用,ACEI,或,ARB,配合小剂量利尿药治疗：,小剂量利尿药排钠，能增强,ACEI,与,ARB,降压疗效（,ACEI,与,ARB,降压疗效受钠入量影响很大，饮食限盐不够降压效差）；,对高血容量患者适量利水，也能帮助降低血压；,对高钾患者还能帮助排钾参考,肾功能情况选用利尿药：,CKD3,期，可用噻嗪类利尿药；,CKD4,期，则用袢利尿剂，因为此时噻嗪类利尿药已无疗效步骤二,如果上面两种降压药不能将血压下降达标，则就应测量病人心率，参考心率选择下一配伍药物：,心率较快（,70,次,/,分）宜加用,受体阻滞剂或,及,受体阻断剂；,心率偏慢（,70,次,/,分）则应加用双氢吡啶类,CCB,步骤三,如果血压下降还不满意，最后只能再加其它降压药：包括,受体阻滞剂、中枢性降压药及外周血管扩张药等药物用量,用,ACEI,或,ARB,治疗,CKD,时，为有效保护肾脏需用多大剂量？,药物用量,用,ACEI,或,ARB,治疗,CKD,时，降血压的药物用量（每日常,1,2,片）保护肾脏的药物用量常不同，需要更大剂量这是因为肾组织中,Ang,浓度远远高于循环中浓度（约高,60,100,倍），因此只有大剂量,ACEI,及,ARB,才能有效抑制肾组织中,Ang,，发挥非血压依赖性肾脏保护作用。

药物用量,此剂量到底要用到多大？目前尚无统一认识，但已有报道用到初始降压剂量的,4,倍或更多不过，这必须严格遵守逐渐加量原则，并认真选择治疗对象（老年人、血容量不足病人不宜）治疗中问题,用,ACEI,或,ARB,后出现,SCr,值上升，是何原因？如何处理？,情况一,用,ACEI,或,ARB,后,SCr,值无明显变化属正常；,情况二,用药后,SCr,值轻度升高（升高幅度,30%,）也属正常多见于,CKD34,期病人，用,ACEI,或,ARB,后出球小动脉扩张，球内,“,三高,”,减低，肾小球滤过率下降，,SCr,即可上升此时千万勿停药！,已有临床观察证实，有此,SCr,轻度升高者远期预后甚至比服药后,SCr,不变者好，因为这表明患者的出球小动脉对,ACE I,及,ARB,敏感，用药能有效减低肾小球内,“,三高,”,，延缓肾小球硬化发生情况三,用药后,SCr,值上升,30%,，乃至,50%,，即为异常它主要见于肾缺血时，例如脱水、肾病综合征有效血容量不足、左心衰竭心搏出量减少、肾动脉狭窄等在出球小动脉扩张的基础上，从入球小动脉灌入的血流再减少，当然会导致肾小球滤过率显著下降，,SCr,异常升高。

如何处理,停用,ACEI/ARB,；,寻找肾缺血病因，努力纠正；,若能纠正，,SCr,下降至用药前水平，可以再用,ACEI,或,ARB,；,若不能纠正（如肾动脉狭窄未作血管成型术），则不能再用这类药这里还必须强调，如果病人已出现肾缺血，还继续盲目服用,ACEI,或,ARB,，还可能诱发急性肾小管坏死，老年人（可能存在肾动脉粥样硬化）更易发生ACEI,与,ARB,的副作用,咳嗽：,ACEI,系抑制缓激肽降解，导致血中缓激肽、前列腺素及,P,物质增多而引发咳嗽，,ARB,无此副作用血钾增高：,ACEI,是通过两个机制导致血钾增高，即减少醛固酮生成（醛固酮作用于肾小管能贮钠排钾）及增加前列腺素浓度（前列腺素能影响远端肾小管钠钾交换，减少钾离子排泌），有报道,ARB,抑制醛固酮作用弱于,ACEI,，而且对前列腺素无影响，故其致血钾升高副作用较轻。