叶桂疗虚六法刍议.pdf

·理论探讨·叶 桂 疗 虚 六 法 刍 议天津中医学院( 300193) 魏延华清代名医叶桂( 字天士) , 不仅是一位卓越的温病学家, 同时也是一位颇具创见的杂病证治大师纵观医坛对叶氏学术思想的研究, 多详于“ 温病” 而略于“ 杂病” , 故笔者拟对叶氏论治内伤致虚的大法, 作一粗略的探讨 虚损” 一词, 系中医学对多种疾病缠绵不愈、 正气受损而导致怯弱诸证的总称古谓“ 久虚成损, 积损成劳” , 仅此一语, 即指出了虚、 损、 劳三者的密切联系叶氏对虚损的辨治取法于内、 难, 兼收众家之长, 又能独抒已见, 则有“ 理虚国手” 之称现结合《 临证指南医案》 有关虚损疗法内容, 浅议于下1 轻柔润肺本法适用于燥热刑金、 肺阴不足之候盖肺为五脏之华盖, 其体清柔, 宣肃有常, 如“ 雾露之溉” , 以滋润五脏皮毛叶氏认为: 若“ 邪灼肺阴” 、 “ 胃津日耗,不司供肺” , 或“ 肾液无以上乘” 、 “ 肝阴虚、 燥气上薄” , 必令津伤液乏、 宣肃失司, 则证见久咳不已, 痰出不爽, 或痰中带血, 咽干失音, 舌红少津脉来细数等象故其治法忌投温燥刚烈, 多取甘凉滋柔, 如沙参、 麦冬、 百合、 石斛、 花粉、 梨汁、 川贝、 杏仁之属, 俾津液和调则诸恙悉除。

此外, 叶氏对肺损阴虚之证, 强调“ 肺损久咳, 用药总以勿损胃为上, “ 除胃旺纳佳、 酌加阿胶、 生地、天冬之类外, 则宗《 金匮》 麦门冬汤化裁以培土生金;或常赏用玉竹、 寸冬、 糯米、 扁豆之属, “ 冀胃土日旺,柔金自宁” 则中焦得以顾护至于清热滋腻之品, 在所不用若肺伤久咳, 又兼失血损及心营, 叶氏常于轻润之中加服天王补心丹之类如心神不宁而见心悸、 失眠者, 喜用甘麦大枣为法, 以柔养营液2 甘温补脾适用于脾损阳伤, 证见食少倦怠、 腹痛便溏、 少气懒言、 形神萎靡、 脉虚弱、 舌淡白等故用甘温药补脾助阳对此类虚损, 叶氏指出: “ 凡元气已伤, 而病不愈者, 当予甘药 ” 还谓甘药能“ 培土生初阳, 是劳损主治法则 ” 在具体治法上乃遵仲景建中之法, 首选建中汤急建其中气, 并认为该方可使“ 食欲增而津血旺, 以充血生精, 而复其真元之不足 ” 与此同时,叶氏基于建中而复元气的论点, 故又将此法视为治疗虚损诸证的关键, 实独具匠心此外, 对脾伤气弱诸证, 除建中法外, 又旁及东垣与丹溪之“ 有形精血难生, 无形元气须急固” 的理论, 常选用四君子汤、 五味异功散、 参苓白术散、 补中益气汤等方化裁, 俾化源旺盛, 则津液自充而诸虚尽除, 但总以健脾益气, 急培后天之本为宗旨。

3 养阴益胃适用于胃损液亏, 故用甘寒之剂以濡养 由于久虚重损, 饮食衰少, 不能化生精微, 阴液来源不足或虚火扰动而灼伤胃阴, 故证见心烦、 倦怠、 不思饮食、大便燥结、 色痿形消、 脉象虚细、 舌干少津之象 对于此类虚损, 叶案中多以“ 甘寒” 主之, 轻者以养阴益胃为主, 如麦冬、 玉竹、 沙参、 石斛、 扁豆、 甘草、 糯稻根须、 蔗糖等用之最多重者则用《 金匮》 麦门冬汤之甘缓法在药物加减上, 叶氏根据胃喜柔润的特点, 用麦门冬汤时常去辛燥半夏, 和守中的甘草、 大枣, 而酌加甘凉濡润之品, 促使胃津充沛, “ 水精四布, 五经并行” , 则阴虚得愈若元气伤残, 脏液大亏, 脉虚细、 夜热晨寒、 倦怠、 口渴、 汗出者, 则以复脉汤为主疗此虚损 若胃阴灼伤太甚者, 并去人参、 姜、 桂, 加蔗糖, 这些又是叶氏关于阴伤及胃的进一步治法综上可见, 叶氏力群世医脾胃不分, 滥用脾药以治胃虚之弊端, 遂创立清养胃阴之法, 为完善和丰富脾胃论治内容, 作出重大贡献4 填精滋肾适用于精亏髓空, 精血内夺之下损, 治从肾脏,培补先天证见腰脊酸痛、 两足痿弱、 盗汗遗精、 脉细或数、 舌萎少苔等。

叶氏认为“ 精血未旺⋯⋯当以血肉充养 ” 故重用血肉有情之品填补精气在具体用药上, 叶氏提出“ 精血皆有形, 以草木无情之物为补虚, 声气必不相应” 见解, 故主张取质重味厚之品, 均系动物性补虚药, 如胶类之阿胶、 鹿角胶、 龟板胶、 淡11999 年 1 月第 18 卷第 1期天津中医学院学报NO. 1 1999菜胶、 霞天胶、 海参胶等; 髓类如猪、 牛、 羊之骨髓或脊髓; 它如羊肾、 羊肉、 猪脊筋、 河车、 牛乳、 人乳、 鹿茸、 鹿角霜、 鹿鞭等等这是历代运用动物性药物最丰富的医家, 亦足以说明当时动物性补虚药广泛运用于临床, 同时也发展了《 素问·阴阳应象大论》 所提出的“ 精不足者, 补之以味” 的治则此外, 叶氏对精血内夺而偏于阴虚者, 常以龟板为主, 佐以凉润, 如二地、 二冬、 柏子、 女贞之属同时多取河车、 龟板胶、 鹿角胶、 阿胶、 猪、 羊骨脊髓等血肉有情之品, 以培补精血, 而对于苦寒沉降, 纯阳刚愎之品, 决不妄投滥用5 温润肾阳适用于肾阳虚衰, 命火不足者证见畏寒怯冷、滑精早泄、 男子不育、 女子不孕, 舌淡苔白脉细对此类虚损, 叶氏常以鹿茸为主, 补肾中阳气, 并佐以温润之药, 如肉苁蓉、 枸杞、 菟丝子、 当归等。

同时反对滥用桂、 附等温燥之剂, 恐燥热伤阴他说: “ 桂附刚愎、 气质雄烈 精血主藏, 脏体属阴 刚则愈劫脂矣!”此外, 他根据“ 肾阳静而望藏” 的特点, 尚主张于补阳之中常加敛补药物, 如芡实、 山药、 五味子、 覆盆子、 金樱子、 桑螵蛸、 海螵蛸等, 以消除肾阳不潜、 肾精外泄之兼症总之, 叶氏之温补肾阳, 突出了善用“ 血肉” 栽培和强调“ 温润” 勿燥的治疗特色, 值得深入研讨6 建中理虚虚损之证, 虽有上、 中、 下诸损之别, 然其虚损常常波及多脏: 如心经表现心若摇漾, 心烦不宁、 汗出、健忘; 肺经久嗽痰多、 夜咳; 肝经多眩晕胁痛; 肾经有失精晨泄、 消渴等; 反映营卫不调症象如夜热、 五心烦热、 升火、 寒热等等关于“ 虚” 的一般见症, 叶氏也多描述为“ 行走无力” 、 “ 肌无力” 、 “ 行步欹斜” 、 “ 精神萎靡” 、 “ 足痿” 、 “ 形色夺” 、 “ 肌肉消” 、 “ 肉消形脱” 、“ 神困” 、 “ 形瘦色黄” 、 “ 未老先衰” 等等究其诸证之成莫不与中宫之虚损息息相关, 盖中土一虚, 乃是导致诸虚劳损的病理关键, 故临证施治予以建中之法,具有至关重要的意义。

叶氏宗《 灵枢·终始》 篇有关“ 阴阳俱不足, 补阳则阴竭, 泻阴则阳脱, 如是者可将以甘药, 不可饮至剂” 之说, 则力倡欲理其虚, 尤重建中的治疗思想 据此, 他对多脏受累之上、 中、 下诸损并见者, 叶氏非常重视施用建中之法其中对上下交损者、 中上俱损者, 多用甘药培中, 加黄芪、 山药、 炙甘草、 大枣之类,使“ 中土宁” 则“ 金受益” 对上下俱损者, 亦主张“ 议从中治” , 因“ 脾胃后天得振, 始望精气生于谷食” 故用参术膏米饮汤以建中, 使中气四运, 则上交于心,下通于肾, 化源充足, 精血复生此外, 叶氏治疗虚损还重视中下兼顾, 脾肾双补, 他认为: 肾阳自下涵蒸, 而脾阳始能运筹, 肾气下损, 久必延及中宫; 反之, 脾气中乏, 久则亦会殃及下亢” 因此, 在补后天时重视养先天, 而益先天时又重视培后天, 或在补脾药中加用菟丝饼、 沙苑子、 益智仁、 肉苁蓉、 补骨脂; 或在补肾药中加用人参、 茯苓、白术、 山药、 广皮、 厚朴等, 或早服八味丸, 晚服异功散等综上所述, 不难看出叶氏对虚损之证治, 不乏独到之处他以上损、 中损、 下损为经, 伤阴伤阳为纬,对虚损进行辨证。

在治疗上又强调或建立中宫, 或滋填精血 观其选方用药, 求精求纯, 变通成法, 既善于用清和平淡之轻灵, 又善于用血肉有情之腻重, 为后世治疗虚损证树立了典范 收稿日期: 1998-12-04)21999 年 1 月第 18 卷第 1期天津中医学院学报NO. 1 1999。