第27章 小儿麻醉.ppt

小儿麻醉 Pediatric Anesthesia,年龄<18岁 小儿年龄分段：<1m ， 新生儿（含未成熟儿）1m～1y， 婴儿1y～3y， 婴幼儿，学步儿童4y～6y， 学前期儿童7y～10y， 儿童11y～14y，青春前期，少年14 y~18y， 青春期,小儿并非成人的缩影>6岁的小儿，除精神状态外，一般麻醉用药与管理基本与成人相似，剂量缩减<6岁的小儿，麻醉处理有特殊性；尤其是1岁以内婴儿，特别是新生儿，麻醉中生理变化最快第一节 小儿解剖生理特点 呼吸系统差异最大，影响麻醉实施 （一）呼吸道1 比例与成人相比不对称头大、颈短，鼻腔、声门、环状软骨及气管均较狭窄，舌大，咽喉狭窄，声门裂高（C3~4,成人C5），会厌长V型(U)2 颈部肌肉软弱，不能支持头部重量，使气管导管易移位婴幼儿呼吸道最狭窄处在环状软骨平面，而成人在声门裂处 气管导管应有轻微漏气，婴幼儿一般不选择有套囊导管 气管短，容易移位 （二）呼吸生理 1 呼吸调节：1） 与生化和反射机制有关，正常时对PaCO2和PaO2 均有通气量增加反应；早产儿对PaCO2 反应迟钝2）缺氧反应与年龄有关体温正常，新生儿对缺氧有增加通气量的反应，体温下降则表现为通气抑制3）呼吸节律的变化无规律：呼吸急快、呼吸暂停交替出现，对早产儿应注意有无缺氧、心率变化。

2 呼吸动力学1）肺和胸的顺应性高，而呼吸阻力却大于成人（新生儿和婴儿），麻醉中气道阻力增加易出现呼吸困难2）呼吸力取决于肺顺应性和呼吸阻力 3 呼吸功能,肺容量小，麻醉装置中应尽可能减少无效腔 小儿代谢率高，通气量／kg 是成人的2倍（分钟耗氧量） 肺泡通气量与功能残气量比5：1，成人为1.5：1（氧储备量）麻醉、手术、体位、腹胀等FRC小气道关闭、气体肺内不均匀分布，通气／血流比例失调缺氧循环系统 （一）新生儿循环功能特点：心大、压低、水份多、功能低HR 120~170bpm，SV 4~5ml，CO 500~600ml， BV 80~85ml/kg,SBP 60~80mmHg,DBP 30~50mmHg袖带宽度：上臂长度的2／3二）心率和心律 1 新生儿心脏舒张功能低、SV增加有限，增加心率来提高CO 心动过缓常有原因，不能耐受，必须处理原因：麻醉过深、缺氧、神经反射处理：对因 3 心率快能耐受，一般不需处理，除非有明显诱因三）血压与血容量密切相关四）CO按体重计算，小儿CO比成人多30％～50％；按体表面积相似轻度缺氧使CO ，严重缺氧CO（五）血容量 水多血压改变与血容量减少成正比。

新生儿、婴幼儿压力感受器发育不良，对低血容量反应差，应注意术中补充三 体温调节新生儿体温调节机制发育不全，麻醉中产热少、散热多，T 麻醉加深呼吸循环抑制苏醒延迟 保温肺部并发症增加硬肿症 理想温度：32～34度24～28度）,,,,麻醉中T （非生理性）术前高热脱水 缺氧环境温度高 代谢覆盖过多 惊厥应用阿托品等 昏迷CO2蓄积,,,,代谢 BMR>成人表现为氧耗量6ml/kg/min，成人为4ml/kg/min能源储备少，禁食过长易发生低血糖和代酸 肾功能新生儿肾浓缩功能差，稀释功能好易失钠失钾，产生低钠、钾血症第二节 麻醉前评估和准备 麻醉前评估1 病史和病情的评估2 体格检查注重“量化”，呼吸道检查是重点，重要脏器功能要了解 麻醉前准备1 精神状态、身体状态的调整2 麻醉前禁食、饮与年龄密切相关,3岁， 禁固体和奶8h，清液2h3 术前有无脱水,1）脱水1％，需输液10ml/kg2）因脱水致高钠血症引起中枢神经表现者应快速输低钠含糖溶液。

3）纠正低钾血症（口服） 4 有无感冒、发热有上述表现者均应暂缓手术 三 麻醉前用药目的同成人原则：减少镇静、加强干燥,1 镇痛药：10kg或1岁以下不用 2 巴比妥类：体内维持长时间，<6月不用 3 安定类：副作用少、效果差 4 抗胆碱类药：必用（青光眼不用）近年提倡口服给药法药物：Ket、Val、Mid、Dol、Ato+Gs试用阶段，经验不足第三节 麻醉方法与装置方法： 全麻、 部位麻醉一 全身麻醉 （一）常用药物： 1 Flu：很适合小儿麻醉的诱导与维持所需浓度高、心血管抑制发生多不能并用肾上腺素（应激性）氟烷相关肝炎2 Enf、Iso：麻醉性能强于Flu增强肌松作用明显心血管抑制作用较强心肌抑制、 扩张外周血管Enf的癫痫样波禁用于癫痫小儿 3 Sev诱导苏醒快，一口气麻醉特殊芳香味，很适合小儿与钠石灰作用、高温，产生毒物4 Ket镇痛作用好交感兴奋作用呼吸道分泌物增加术后恶心呕吐多见，苏醒延迟 5 r-OH长时手术的麻醉诱导与维持降低咽喉反射循环兴奋，呼吸抑制降低血钾、锥体外系兴奋肌松药1）去极化肌松药：司可林FDA明确规定不能用于气管插管；但可用于术中肌松维持2）非去极化肌松药：中效药阿曲库铵、维库溴铵常用；长效药泮库溴铵、罗库溴铵少用。

二）基础麻醉进入手术室前让患儿意识消失的麻醉方法称为基础麻醉优点：减少小儿精神创伤；减少全麻药的应用；有利于部位麻醉的实施；短小检查、手术可直接进行常用方法：,1 硫喷妥钠直肠内灌注有效率低，起效慢，国内少用 2 硫喷妥钠肌注法2.5%20mg/kg深部肌肉注射，3～5min起效新生儿不用 3 氯胺酮肌注法5～7mg/kg，临床最为常用均需注意呼吸观察,（三）气管内麻醉最常用适应证：胸腔、心血管手术头颈部、口腔、上腹部手术特殊体位手术急症、重危手术上消化道畸形手术禁忌证：呼吸道急性炎症导管选择：,Cole公式计算：导管口径（F）＝年龄（y）+18导管内径（ID）＝4＋（y／4）插入深度（cm）＝12＋（y／2） LMA的应用: 损伤小、生理干扰小、漏气、吸痰不能 全麻装置：小儿全能麻醉机小儿麻醉专用回路,二 部位麻醉在基础麻醉和强化麻醉下，可选择局部浸润麻醉、神经阻滞和椎管内麻醉等方式优点：减少全麻药用量增大患儿安全减少麻醉费用和麻醉管理的难度缺点：用药品种增多、药物副作用多,注意： 局麻药常混合应用，毒性相加 局麻药的最大允许剂量由年龄决定新生儿一般不选择局麻方法年龄愈小，局麻药的效应越好,表现在起效快、作用短、效应好。

局麻药的毒性反应可被基础麻醉和强化麻醉所掩盖 4 一般而言，小儿所需局麻药的极量超过成人（按体重计算，按体表面积相同),腰麻：6岁以上儿童下腹部手术应用给药法：按脊柱长短（C7～骶裂孔）丁卡因：0.15mg/cm，1.5~2h；布比卡因：下腹部手术0.15mg/cm，下肢手术0.12mg/cm，2～3 h管理特点：循环变化小平面高时恶心呕吐发生率高穿刺限于L3以下腰麻后副作用少,硬膜外阻滞：特点：平面易扩散，用药量小作用出现早，循环干扰小用药法：浓度减低骶管阻滞：6岁以下小儿均可阻滞平面取决于用药量注意无菌和局麻药中毒发生 臂丛神经阻滞：腋路法和肌间沟法注药容积要注意，比kg成人多第四节 麻醉期间监测 1 注重仪器监测的同时不能忽视生命体征的观察T、ECG、SpO2、NIBp、ETCO2听诊器应用：心音、呼吸音皮肤色泽与尿量的观察低、高血糖有无发生 2 重大手术需要有创监测 3 特殊监测：失血量、食道超声等,第五节 术中输血输液 原因：小儿代谢快，成长快，体内水份多(胞内水分少，胞外水份多)；细胞外液在术中易丢失 水的生理需要量与代谢有关20kg, 水需要量1500+20ml/(kg-20),术中输液的组成：四部分正常需要量禁食所欠缺量麻醉所致的丢失量手术丢失量和液体转移量禁食所欠缺量婴在手术后分1/2、1／4、1／4 三小时中补完。

大、中、小手术按6、4、2ml/kg/h计算,输液性质：晶体液为主，少量补充葡萄糖 术中根据血压、尿量、CVP等指标来调整 失血量的补充：血容量的估计：85、80、75、70、68MABL：最大允许出血量MABL＝EBVHct-30）/Hct小儿不耐受失血，尤其是小婴儿失血量10%血容量， 3胶体或输血,第六节 术后管理 1 呼吸道的管理 2 苏醒延迟的处理 3 体温的维护 4 疼痛的处理 5 循环的维护 6 哭闹、挣扎或躁动的处理,。