脑卒中后尿失禁的临床研究概况临床医学论文.doc

脑卒中后尿失禁的临床研究概况_临床医学论文 作者：王震 张玉莲 樊晓靖 王立存 【关键词】 脑血管意外 尿失禁 治疗 　　中风后尿失禁是中风恢复期常见症状，严重影响患者的生活质量，在脑卒中患者康复中占有重要地位，它在多个方面干扰康复的成功，包括皮肤护理、尿路感染、抑郁及影响社会活动等现将近年来脑卒中后尿失禁的临床研究现状综述如下 　　 1 发病情况及危险因素　　关于脑卒中后尿失禁发病率的统计在国外报道较多，国内研究较少在国外各研究组中由于尿失禁的标准、入组患者标准(是否排除了脑卒中前尿失禁、泌尿系统手术史等)、入组时间、研究时段不同，各组报道数据相差较大，脑卒中后尿失禁的发生率波动在32%～79%［1，2］ 　　脑卒中后易患尿失禁的危险因素，包括年龄、血肿大小、失语、病情严重程度年龄是脑卒中后尿失禁发生和恢复的不良因素，Patel等［3］认为年龄＞75岁的患者出现尿失禁的风险为＜50岁患者的15.9倍高龄导致尿路退行性改变，易出现尿路感染，均增加了尿失禁发生的风险出血面积大易发生尿失禁，而脑卒中性质及半球侧对尿失禁的发生无显著影响［4］失语是判定脑卒中严重度的一个指标，失语的患者易出现尿失禁［4］。

脑卒中的严重程度，与尿失禁的发生一致，病情越严重，越容易出现排尿障碍，且影响尿失禁的恢复［5］但仍有部分研究认为，性别、糖尿病、高血压病、失语与脑卒中后尿失禁的发生无相关性［6］，该争议是由于入组人群和研究方案不同引起还是别的原因，需要进一步研究来验证　　 2 发病机制 　　2.1 中医学认识 尿失禁属中医学小便不禁范畴， 是指在清醒状态下不能控制排尿，而尿液自行排出的病证包括咳嗽、喷嚏、行走、直立、心急大哭、高声、惊吓时尿液自出，以及老年体虚，产后小便不能自禁等《诸病源候论·小便病诸候》：“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也肾主水，其气下通于阴肾虚下焦冷，不能温制其水液，故小便不禁也尺脉实，小腹牢痛，小便不禁尺脉虚，小便不禁肾病小便不禁，脉当沉滑，而反浮大，其色当黑反黄，此土之克水，为逆不治《赤水玄珠》云“生生子曰：不禁，谓无禁约，小便多而频，不计遍数……盖阳气衰微不能约束”《仁斋直指方论》指出下焦蓄血，心肾不交亦可引起小便不禁，并提出小便不禁和尿床的不同概念《太平圣惠方·治遗尿诸方》明确提出“治遗尿恒涩”的原则《明医杂著·卷三·小便不禁》 总结 了前人关于小便不禁的治疗经验，归纳病因病机有虚寒、火邪、血少、气虚等，并论述说：“小便不禁或频数古方多以为寒，而用温涩之药，殊不知，有属热者，益膀胱火邪妄动，水不得宁，故不能禁而频数来也。

林佩琴在《类证治裁·闭癃遗溺》中指出“小便不禁，虽膀胱见症，实肝与督脉三焦主病也”，尤其强调“治水必先治气，治肾必先治肺”《奇效良方·遗溺失禁门》云：“盖心属火，与小肠为表里，二气所以受盛，是为传送；又肾属水，合膀胱为表里，膀胱为水之府，水注于膀胱，而泄于小肠，实相 交通 也若心肾气弱，阴道衰冷，传送失度，必遗尿失禁纵观诸医家论述，小便不禁病位虽在膀胱，但与三焦、肺、脾、肝、肾关系密切，为肾气不足，脾气亏虚，膀胱不能约束，气化无权，开阖失常所致而对中风后尿失禁无明确描述，概亦从其理　　2.2 西医学认识 尿液不受主观意志控制而由尿道溢出，谓之尿失禁，属储尿期功能异常正常的排尿活动包括储尿和排尿2个阶段，1次储尿和排尿的过程，称为1个排尿周期膀胱正常排尿活动由排尿中枢控制，通过神经反射来完成排尿初级中枢位于骶髓、腰髓内，与支配膀胱的交感、副交感神经及阴部神经形成反射弧；排尿高位中枢则位于大脑中央旁小叶及额叶前部，对初级中枢施加易化或抑制性影响，以控制排尿反射活动［7～9］脑血管疾病患者产生尿失禁可能有以下机制：①排尿初级中枢与大脑皮层联系通路遭受一定程度损害，支配尿道外括约肌收缩的阴部神经失去控制；②排尿高位中枢、额叶前部结构遭受破坏，功能受到损害，使患者缺乏主动性或忽略自己存在的环境；③脑组织缺血缺氧，脑内β-内腓肽含量明显增加，影响患者正常的觉醒及神经调节。

此外，还包括：①脑卒中伴并发症如失语(不能表达便意)、肢体活动障碍(影响入厕的速度)、认知障碍(痴呆)、意识障碍等，它们可单独作用引起尿失禁；②脑卒中前即存在尿失禁或尿失禁易感因素，如糖尿病性周围神经病变、良性或恶性前列腺肥大、脊髓病变；③应用影响排尿功能的药物，如三环类抗抑郁剂、抗胆碱能药物等，可引起排尿无力、继发尿潴留、充盈性尿失禁　　 3 临床治疗 　　3.1 中医治疗　　3.1.1 针刺治疗　　3.1.1.1 头体针 王中铎等［10］采用头针治疗脑卒中伴尿失禁21例针刺部位由前顶穴平行旁开1.5寸向后斜刺至后顶穴，进针深度达帽状腱膜层，快速捻转持续5 min，使患者有胀沉感，留针40 min，缓慢起针每日1次，10日为1个疗程结果：总有效率100%李小军［11］采用头穴滞提法治疗脑卒中后尿失禁40例取穴：百会、双足运感区用28号2寸毫针沿头皮斜刺入帽状腱膜下，向前单向捻针，边捻针边注意手下针感，待有沉滞感后提拉针柄，患者自觉局部或整个头部发胀感，留针5 min后向后捻针，自觉针下松动，重复操作，如此3～5次每日治疗1次，10次为1个疗程，疗程间休息2日，连续2个疗程后统计疗效结果：总有效率95%。

杨沈秋等［12］采用针刺治疗脑卒中后中枢性尿失禁40例取穴：足运感区、百会、四神聪、肾俞、会阳每日1次，10次为1个疗程，疗程间休息1日，1～4个疗程后判定疗效结果：总有效率95%吕祺美［13］运用上下配穴治疗脑卒中后尿失禁56例取穴：百会、四神聪、太溪每日1次，每次30 min，10次为1个疗程结果：总有效率92.86%赵少忠等［14］采用针刺治疗脑卒中后尿失禁23例取穴：百会、关元、中极、水道、归来、三阴交、气海、足运感区脾虚加中脘、脾俞；肾虚加太溪、肾俞每日1次，10次为1个疗程，疗程间休息3～5日，3个疗程后统计疗效结果：总有效率96％杨泉鱼等［15］针灸百会穴为主治疗脑卒中后尿失禁100例取穴：百会、命门、次骨羽人彡、合谷、三阴交、气海、关元、阴陵泉每日1次，每次30 min，10次为1个疗程，疗程间休息2日，3个疗程后评价疗效结果：总有效率96.0%　　3.1.1.2 电针 杨涛等［16］用电针次骨羽人彡、会阳穴治疗神经源性二便失禁30例，其中20例为脑卒中后尿失禁，疗程5次，有效率70%杨续艳等［17］电针治疗脑卒中后尿失禁30例取穴：四神聪、肾俞、会阳肾俞、会阳采用电针疗法，同侧相连，正极接肾俞，负极接会阳。

每日1次，留针30 min，6次后休息1日对照组30例予金匮肾气丸，每次6 g，每日2次2组均2周后统计疗效结果：治疗组愈显率86.71%，对照组愈显率13.3%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)李晓宁等［18］电针治疗卒中后无抑制性神经源性膀胱50例取穴：肾俞、会阳，均为双侧正极接肾俞，负极接会阳，每日1次，每次30 min，6次后休息1日，2周为1个疗程结果：治愈率80%赵建安等［19］电针俞募穴位治疗脑卒中尿失禁56例治疗组主穴取膀胱俞、中极；配穴取四神聪、申脉、三阴交、阴陵泉、石门主穴采用电针治疗对照组54例取穴相同，常规针刺2组均平补平泻，隔10 min行针1次，留针30 min每日1次，10次为1个疗程，疗程间休息3日，3个疗程后统计疗效结果：治疗组总有效率80%，对照组总有效率70%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)　　3.1.1.3 其他 邓宁［20］用针刺配合耳穴贴压治疗脑卒中后尿失禁80例主穴：百会、关元、三阴交、次骨羽人彡、列缺、曲泉配穴：脾肾两虚型加脾俞、肾俞；肝经湿热型加大敦、行间其中主穴以补法为主，关元用烧山火手法，关元与次骨羽人彡针感要求向外阴方向传导，三阴交针感要求至膝关节以上，留针30 min。

耳穴：肾、膀胱、尿道、枕、缘中、额、兴奋点两耳交替贴压，每日按压3次，以耳廓发红自觉发热为度疗程10～40日结果：有效率90%刘瑞云［21］电针配合特定电磁波治疗仪（TDP）照射治疗脑卒中后尿失禁2例主穴取关元、水道(双)，配穴取阴陵泉(双)、三阴交(双)，提插捻转得气后正极接关元，负极接水道，然后用TDP照射小腹30 min，每日1次，10次为1个疗程每晚睡觉前用热水泡脚并按摩涌泉穴200次结果：3～4个疗程后小便均基本正常王红军［22］电针配合腕踝针治疗脑卒中后尿失禁128例主穴：中极、石门；配穴：四神聪、太冲、太溪、申脉、三阴交、阴陵泉中极、石门得气后连电针，余穴常规针刺法平补平泻，得气为度，留针30 min腕踝针取穴：双侧下1区，取1.5寸毫针，皮肤常规消毒，针尖朝上，与皮肤呈30°快速刺入皮下，针体贴近皮肤表面，沿皮下浅表层刺入约1.3寸，以针下无阻力及有酸麻胀痛等得气感为度，针柄以胶布固定，留针12 h，不做提插捻转每日1次，10次为1个疗程，疗程间休息3日，1～4个疗程后统计疗效结果：总有效率95%刘凤云等［23］采用激光穴位照射配合耳穴贴压治疗脑卒中后尿失禁50例主穴：百会、关元、三阴交、次骨羽人彡、列缺、曲泉。

配穴：脾俞、肾俞、大敦、行间采用氦-氖激光治疗仪，原光束直接照射穴位，每次治疗主穴取3个，配穴取2个，每穴照射5 min每日1次，10次为1个疗程，疗程间隔5日耳穴取穴：肾、膀胱、尿道、额、兴奋点，粘贴0.5 cm×0.5 cm大小的消炎镇痛膏置于穴位上，两耳交替贴压，每日1～2次，以有微痛为度结果：4个疗程后总有效率94%　　3.1.2 灸法治疗 灸法治疗主要有温针灸、温灸和隔药饼灸等方法孙毓等［24］灸气海、关元治疗脑卒中后尿失禁26例治疗次数最少8次，最多28次，总有效率92%李虹［25］用针刺加艾灸治疗脑卒中后尿失禁36例头穴取头针有效点(百会下0.5寸、左右旁开0.5寸，向下斜刺)、足运感区；体穴取肾俞、命门、膀胱俞、秩边、中极、气海、关元、归来、三阴交、内踝有效点(足内踝下1/3处)头针用电针，体针施以提插捻转补法，把艾绒放于艾灸仪灸头内，将艾灸头置于气海、关元(贴针旁，勿压针)、内踝有效点之上，灸30 min左右，令皮肤潮红、有热感透入少腹为度每日1次，10次为1个疗程结果：有效率100%刘慧林等［26］采用隔姜隔盐灸治疗脑卒中后排尿功能障碍39例用食盐填满肚脐(神阙穴)，把生姜切成厚度约0.7～0.8 cm形状近圆形的姜片，其最小直径≥4 cm，将艾绒捏成底面直径约3 cm高约3 cm的圆锥体，置于生姜片之上，再将生姜片和艾绒置于填满食盐的神阙穴上，点燃艾绒，待其全部燃尽，连续灸2壮，每日1次。

患者同时接受针对卒中的常规针刺治疗，取曲池、合谷、内关、足三里、阳陵泉、三阴交为主穴加减，平补平泻手法每周5次，连续治疗3周对照组36例单纯予常规针刺治疗，同治疗组结果：隔姜隔盐灸法在改善患者日平均排尿次数、护理人员夜间平均被叫起次数、患者白日平均急迫性尿失禁次数、患者夜间尿失禁次数等排尿障碍症状方面以及提高尿失禁等级方面与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.01，P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组；对于预防泌尿系感染，2组治疗后比较差异无统计学意义(P＞0.05)　　3.1.3 中药 治疗 单纯中药治疗方面研究较少，马万千［27］用中药治疗中风后尿失禁30例基本方：益智仁、山药、乌药、桑螵蛸、山茱萸、补骨脂、菟丝子、黄芪 加减：兼有大便失禁加肉豆蔻、吴茱萸、五味子；言语不利加石菖蒲、远志、郁金、胆南星；面色萎黄，神疲乏力，肢体瘫痪加重黄芪用量，另加桃仁、红花、地龙、赤芍药结果：总有效率96%　　3.1.4 针、药、灸综合治疗 杨望新等［28］针、药、灸三法并用治疗脑卒中后尿失禁52例，以自拟益肾活血缩尿汤(药物组成：芡实、益智。