我国职工基本医疗保险筹资问题.docx

我国职工基本医疗保险筹资问题 社会保险的筹资机制是指在一定的法律法规框架下，资金筹集模式、标准及结构在一定时期和环境下相对稳定的程序、方式医疗保险筹资是指在固定的筹资模式下的筹资标准和筹资结构我国基本医疗保险实行社会保险模式，职工医保资金来源于单位和个人缴费，城乡居民医保来源于个人缴费和财政补贴医保的筹资标准包括筹资标准的确定和调整，对于职工医保来说就是单位和个人费率，对于城乡居民医保来说就是个人缴费额和财政补贴额筹资结构主要包括筹资的来源渠道、责任分担机制和基金管理模式等方面第一节 我国医保筹资机制发展历程和现状医疗保险的筹资随着医疗保险制度的改革发展而不断发展变化我国的医疗保险筹资机制的发展大致经历了三个阶段第一阶段为计划经济时期国家或单位（集体）为主承担医疗资金筹集阶段（新中国成立后到改革开放前）新中国成立后，原政务院于1951年发布《中华人民共和国劳动保险条例》，开始在全国实施劳保医疗，享受对象是全民所有制企业正式职工及其供养的直系亲属劳保医疗费按照企业职工工资总额的一定比例提取，费用从企业生产成本项目中列支在职职工从职工福利费中开支，离退休人员从劳动保险费中开支，由企业自行管理。

一些有条件的企业自办医疗机构，其经费和医疗费用全部在企业福利费中开支企业职工供养的直系亲属享受劳保医疗补助待遇，实行半费医疗制度1952年，根据原政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，在行政、事业单位中实行公费医疗制度享受对象是各级政府机关、党派、人民团体及教科文卫等事业单位的工作人员及部分伤残军人，后来扩大到高等学校学生公费医疗经费由国家和各级政府财政预算拨款其工作人员子女患病，由各机关自行选择实行单位统筹办法或由工作人员自理在农村，通过“合作医疗”方式解决农民的就医问题农村合作医疗基金主要来自集体经济公益金，参加农村合作医疗的农民个人缴纳一定的保健费[1]这一阶段公费医疗和劳保医疗的筹资特点是，劳动保险费由企业缴纳，职工个人不需要缴费；公费医疗的经费由各级政府财政预算拨款；农村医疗费资金主要来自集体公费医疗、劳保医疗的筹资缺乏保障特别是到了“文革”后期，很多困难企业职工及部分经济情况较差的事业单位职工医疗费用报销越来越困难，普遍存在企业欠费、机关事业单位挂账现象，致使医疗机构取消了合同记账单，职工就医均为先自付，再回单位报销，绝大部分企业已经无法执行劳保医疗制度规定。

随着农村集体经济的解体，绝大部分的农村合作医疗制度由于缺乏资金也难以为继第二阶段为引入个人费用分担机制的改革探索阶段（1984～1998年）从1984年开始，各地试行在劳保医疗和公费医疗中，通过定额包干、个人负担一定比例等办法实行职工个人适当分担部分医疗费用，探索试点医疗费用社会统筹制度从1987年开始，北京、四川等地区进行离退休人员医疗保险费用和职工大病医疗费用社会统筹试点特别是1994年4月，原国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合制定《关于职工医疗制度改革的试点意见》，明确了职工医疗保险费用筹资办法，提出“职工医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳用人单位缴费，参照本城市上年实际支出的职工医疗费用换算成职工工资总额的一定比例缴纳不超过职工工资总额10%的，由省人民政府决定超过职工工资总额10%的，由省人民政府审核后，报经财政部批准”“国家机关、全额预算管理的事业单位和差额预算管理的全民所有制单位，由各单位预算内资金开支；差额预算管理的其他事业单位及自收自支预算管理的事业单位，由单位提取的医疗基金中开支；企业在职职工从职工福利费中开支，离退休人员在劳动保险费中开支职工个人缴费，先从本人工资的1%起步，由用人单位从职工工资中代扣，随经济发展和工资增加逐步提高。

个体劳动者的医疗保险费用，按照当地平均水平，全部由个人缴纳”，并且提出了今后根据经济、社会发展情况和实际医疗费用水平适时调整这一阶段的改革探索，特别是后来经国务院批准先后在江苏省镇江市和江西省九江市进行的“两江试点”，奠定了职工医疗保险筹资机制的基础通过改革试点，建立了个人账户和医疗费用个人自付制度，明确了个人承担医疗费用的责任，形成了医疗保险费用分担机制，增强了职工个人的医疗费用控制意识通过建立单位和个人共同缴费的筹资机制，明确了国家、单位和个人医疗保险缴费责任，实现了医疗费用由国家“大包大揽”向国家、单位和个人三方共负转变第三阶段为建立医疗保险多方筹资机制阶段（1999年至今）1998年12月，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），明确了医疗保险改革的目标、原则和主要政策其中，对于建立筹资机制方面规定：根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗保险需求的社会医疗保险制度基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担分别于2003年和2007年开始试点的新农合和城镇居民基本医疗保险制度，也确定了个人缴费、财政补助的办法。

至此，我国基本医疗保险筹资机制逐步形成表8-1列出了我国基本医保制度筹资的发展过程第二节 医保筹资政策及运行现状我国基本医疗保险制度包括职工医保和城乡居民医保两个制度从资金筹资上看，职工医保是典型的社会医疗保险制度模式；城乡居民医保是个人缴费、财政补贴、集体补助，带有浓厚的福利色彩医保政策体系在不断改革、发展、完善，相应的筹资机制也在不断改革之中一 职工基本医疗保险筹资1.筹资政策职工医疗保险费本质上是一种工资费，这一工资费由单位（雇主）和职工（雇员）共同缴纳按照国发〔1998〕44号文件规定，用人单位缴费率控制在在职职工工资总额的6%左右，各统筹地区可按照当地情况合理确定，缴费基数为全部在职职工工资总额职工缴费率一般为本人工资收入的2%，有条件的地区可适当提高个人缴费率，缴费基数为本人工资收入城镇灵活就业人员的筹资政策由各统筹地区按照实际情况进行设计综合各地相关文件发现，各地区通常采取区别对待的方式，允许参保者自主选择待遇若选择与有雇主职工一致的待遇结构，则个人需缴纳雇主和雇员的全部缴费份额，缴费基数通常为上年度该统筹地区社会平均工资；若选择只有统筹基金的模式（单建统筹模式），则个人按照职工医保划入统筹基金的部分确定费率。

城镇职工医保保费的征缴机构有人力资源和社会保障部门所属部门及税务部门所属部门两类但是，无论哪一部门负责征收，相应资金都直接转入相应财政专户，实行收支两条线管理，专款专用根据课题组调查，2014年职工基本医保政策的筹资比例大致为：单位7%，个人2%表8-1 我国基本医疗保险制度筹资政策与支付政策的发展演变历程年份政策文件筹资政策机制待遇水平筹资渠道筹资结构和标准调整机制资金管理支付政策支付原则1998国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发〔1998〕44号）由用人单位和职工共同缴纳用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%随着经济发展，用人单位和职工缴费率可做相应调整基金纳入财政专户管理职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两个部分，一部分用于建立统筹基金，另一部分划入个人账户划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右统筹基金的起付标准和最高支付限额：起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。

起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例以收定支、收支平衡、略有结余2003关于建立新型农村合作医疗制度的意见（国办发〔2003〕3号）实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制农民个人每年的缴费标准不应低于10元；地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元；有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定专款专用、专户储存农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法以收定支、收支平衡、略有结余2007国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发〔2007〕20号）以家庭缴费为主，政府给予适当补助对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独到账重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹以收定支、收支平衡、略有结余2009国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知（国办函〔2009〕75号）政府对新农合和城镇居民医保人均每年80元补助城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的统筹基金最高支付限额原则上分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和农民人均纯收入的6倍左右。

已建立大额医疗费用补助的地区可于2010年达到该标准2010国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知（国办函〔2010〕67号）各级政府对新农合和城镇居民医保补助标准提高到每人每年120元，适当提高个人缴费标准大力推广就医“一卡通”等办法推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用报销比例达到60%以上，城镇职工医保政策范围内住院费用报销比例有所提高所有统筹地区城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和全国农民人均纯收入的6倍以上，基层医疗卫生机构门诊费用报销比例明显高于医院2011国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知（国办发〔2011〕8号）进一步提高筹资标准，政府对新农合和城镇居民医保补助标准均提高到每人每年200元，适当提高个人缴费标准建立基金运行分析和风险预警制度，控制基金结余，提高使用效率职工医保和城镇居民医保基金结余过多的地区要把结余逐步降到合理水平；新农合统筹基金当年结余率控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。

基金当期收不抵支的地区要采取切实有效措施确保基金平稳运行城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右所有统筹地区职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内统筹基金最高支付限额分别达到当地职工年平均工资、当地居民年可支配收入和全国农民年人均纯收入的6倍以上，且均不低于5万元2012国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发〔2012〕11号）到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上，个人缴费水平相应提高探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制加快推进基本医保和医疗救助即时结算，使患者看病只需支付自负部分费用，其余费用由医保经办机构与医疗机构直接结算建立异地就医结算机制，2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算，初步实现跨省医疗费用。