恶心-呕吐-腹痛-腹泻-黄疸.ppt

恶心 呕吐 腹痛 腹泻 黄疸,北京大学第三医院 消化科 张莉,1,恶心(nausea) 一种想将胃内容物经口呕出的紧迫不适的主观感觉 可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压下降及心动过缓等常为呕吐的前驱症状 呕吐(vomiting) Vomiting is the forceful evacuation of gastric contents,,2,Nausea/vomiting：,,nausea：胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增加，小肠逆蠕动，可伴十二指肠反流 干呕(retching)：恶心+呕吐动作，但未将胃内容物吐出 vomiting：胃窦部持续收缩，腹肌收缩、腹压增高，LES松弛，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃反流，经食管、口腔而排出体外 软腭抬举、屏住呼吸、声门关闭 反食(regurgitation)：胃内容物不经用力就反流到食管、口腔，通常不伴恶心、呕吐3,Nausea/vomiting-pathogenesis,呕吐中枢（vomiting center） 位于延髓外侧网状结构的背部，接受 1.大脑皮质、脑干、前庭神经 2.心脏、消化、泌尿等内脏神经 3.化学感受器触发带的传入冲动 化学感受器触发带（chemoreceptor trigger zone) 位于延髓第四脑室的底面，接受 1.外来的化学物质 2.drugs and alcohol 3.Infections and toxins（如感染、酮症、尿毒症……）的刺激,Anatomical relationships between the different parts of the brain involved with nausea and vomiting,4,反射性呕吐: 指因内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢引起呕吐。

咽部受到刺激：吸烟、剧咳…… 胃肠疾病：gastritis、pyloric obstruction、acute appendicitis、肠梗阻、十二指肠壅滞…… 肝胆胰疾病：hepatitis、cirrhosis、acute pancreatitis、cholecystits…… 其它：肾输尿管结石、acute myocardial infarction、异位妊娠破裂、青光眼、屈光不正……,Nausea/vomiting-causes,5,中枢性呕吐： 指因神经精神系统疾病直接兴奋呕吐中枢 或各种原因刺激化学感受器触发区兴奋呕吐中枢所致 Central nervous systems- rasied intracranial pressure/inflammation A：颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿 B：脑血管疾病：脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等 C：颅脑损伤：脑挫裂伤、颅内出血等 D：癫痫 metabolic：ureamia、肝昏迷、diabetes mellitus酮症酸中毒、甲亢危象、甲旁亢危象、肾上腺皮质功能低下、低血糖、低血钠、pragnant drugs：抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡… intoxication：乙醇、CO、重金属、农药、老鼠药…… psychogenic：神经性厌食、癔病……,Nausea/vomiting-causes,6,Nausea/vomiting－causes,前庭障碍性呕吐 (vestibular disturbance) 伴听力障碍、眩晕等症状 迷路炎、化脓性中耳炎、 梅尼埃病、 晕动病 功能性恶心、呕吐 没有器质性病变（结构和生理学异常）,7,Nausea/vomiting-clinical features,起病：acute-消化、中枢；chronic,recurrent-代谢、精神 呕吐的时间 晨起：早期妊娠、尿毒症、酒精中毒、功能性消化不良、鼻窦炎 晚上/夜间：幽门梗阻 呕吐与进食的关系 进食过程或餐后：幽门溃疡、精神性 餐后1小时：胃张力下降或排空延迟 餐后较久：幽门梗阻 餐后近期：集体性者-食物中毒,8,Nausea/vomiting-clinical features,呕吐的特点 神经性厌食：进食即吐，恶心轻，吐后再食-营养不良 颅内高压：喷射性 呕吐物的特点 胃潴留：发酵、腐败气味 低位小肠梗阻：粪臭 十二指肠乳头以上梗阻：不含胆汁 酸性液体：胃泌素瘤、十二指肠溃疡,9,Nausea/vomiting- associated features,腹痛、腹胀、腹泻-消化道疾病 腹泻：急性胃肠炎、细菌性痢疾、各种急性中毒 右上腹痛及发热、寒战、黄疸：胆囊炎、胆石症 腹胀、乏力、厌油：肝炎 头痛、喷射性呕吐：颅内高压、青光眼 眩晕、眼球震颤、耳鸣、耳胀：前庭器官疾病,严重并发症？,10,Nausea/vomiting- inquiry points,起病：急/缓 诱因：进食、酗酒、用药、晕车/船、精神因素 特点：出现时间、频率、间歇/持续、恶心呕吐的关系、呕吐及呕吐物的特点（性状/气味/胆汁）、加重或缓解因素 伴随症状：腹痛、眩晕、头痛…… 既往史：ulcer、surgery、DM、drugs、高血压…… 月经史 特别关注：患者年龄、性别,11,Abdominal pain is a common presentation in clinical medicine and often the most difficult to deal with. 多数由腹部脏器病变所致; 少数腹腔外疾病及全身性疾病。

性质和程度受多种因素的影响 Acute chronic 全面分析，正确诊断腹痛-abdominal pain,12,腹腔脏器的急性炎症：gastroenteritis、pancreatitis、cholecystitis、appendicitis 空腔脏器阻塞或扩张：bowel obstruction、肠套叠(intussusception) 、胆道结石/蛔虫、urinary stone 脏器扭转或破裂：肠扭转、卵巢扭转、 胃肠穿孔（perforation）、肝脾破裂（rupture） 异位妊娠破裂,Acute abdominal pain-causes,13,,腹腔血管病变：缺血性疾病（ischemia）、主动脉夹层、门静脉血拴 腹壁疾病：挫伤、带状疱疹 胸腔疾病：肺炎(pneumonia)、肺梗死、胸膜炎、心绞痛、myocardial infarction、急性心包炎、胸椎结核 全身性疾病：腹型过敏性紫癜、diabetic ketosis、uremia 、铅中毒、血卟啉病（porphyria）,,,Acute abdominal pain-causes,14,腹腔脏器慢性炎症：胃、肠(缺血、IBD）、胆、胰 消化道运动障碍：irritable bowel syndrome (IBS) Peptic ulcer 腹腔脏器扭转或梗阻：十二指肠淤滞、肠梗阻 脏器包膜的牵张：肝淤血、肝炎、脓肿（abscess） 慢性中毒和代谢障碍：铅、尿毒症 肿瘤压迫及浸润,Chronic abdominal pain-causes,15,abdominal pain-pathogenesis,内脏性腹痛：腹内某一脏器的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起。

疼痛位置不确切，深在，广泛、接近腹中线 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛 常伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、缓脉等自主神经兴奋症状 挤压、切割或烧灼---- no pain 炎症、充血、缺血、平滑肌痉挛、牵拉、化学刺激--pain,16,abdominal pain-pathogenesis,躯体性腹痛：病变累及腹壁、腹膜壁层、肠系膜根部、小网膜和膈肌产生的疼痛痛觉信号经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起 定位准确，与病变内脏所在位置相符 痛觉敏锐、程度剧烈而持续 可有局部腹肌紧张、局部压痛、反跳痛 腹痛可因咳嗽、体位变化、深呼吸而加重,17,abdominal pain,18,abdominal pain-pathogenesis,牵涉痛：即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛 反射性痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离（远离病变的腹壁、胸、背部），反之，有时腹部以外的疾病，可引起腹部感应性疼痛，即“假性腹痛” 痛觉比较尖锐，定位比较明确 相应的部位符合脊神经节段性分布，相应的体表皮区可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张19,abdominal pain- clinical features,腹痛部位 腹痛性质和程度 诱发因素 发作时间 体位关系,21,abdominal pain- clinical features,Site: 多为病变所在部位 中上腹：胃十二指肠、胰腺 右上腹：liver、gallbladder 右下腹：阑尾 脐周：small intestine 下腹：colon、bladder、pelvic cavity 弥漫、位置不固定： 弥漫腹膜炎(peritonitis) 机械肠梗阻、 过敏性紫癜（allergic purpura) 铅中毒、卟啉病,关注：放射痛的部位！！,22,abdominal pain- clinical features,程度和性质-difficult to ascertain and not always reliable 绞痛(colic)-----空腔脏器（胃、肠、胆、输尿管） 刀割样、剧烈------ 化学性（穿孔—腹膜炎） 钝痛（dull） -----实质脏器（肝、胰） 隐痛-----轻 胀痛----包膜、空腔脏器牵拉 阵发性剑突下钻顶样疼痛-------胆道蛔虫症 针刺样-----神经性,,,23,abdominal pain- clinical features,24,abdominal pain- associated features,25,abdominal pain- inquiry,起病：急/缓 诱因 疼痛部位 腹痛的性质和严重程度 腹痛的时间、relieving and exacerbating factors（进食、体位） 伴随症状 既往病史：手术、饮酒、溃疡 月经 关注：年龄、性别、职业,急性阑尾炎 急性胆囊炎 消化性溃疡 泌尿系结石,？,26,腹泻（Diarrhea）,Increased frequency:每日3次以上 Increased volume: 每天粪便总量大约200g，其中粪便含水量大约80% Features：粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物 分为急性、慢性（超过3周）,27,Acute Diarrhea-causes,肠道疾病 病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等 Crohn病、溃疡性结肠炎(ulcerative colitis) 急性缺血性肠病 抗生素相关性肠炎(pseudomembranous colitis) 急性中毒 毒蕈、桐油、河豚、鱼胆、 化学药物：砷、磷、铅、汞 全身性感染 败血症(septemia)、伤寒(typhus）、副伤寒、钩端螺旋体病 其它 变态反应性肠炎 过敏性紫癜 药物：化疗、新斯地明 Endocrine causes：甲亢危象,28,Diarrhea-病因--慢性腹泻,消化系统疾病 肠道 感染：肠结核、菌痢、阿米巴痢疾、钩虫、绦虫 非感染性病变：IBD、吸收不良、放射性肠炎 肿瘤：结肠腺瘤、癌、淋巴瘤等 胃部：CAG、胃大切 胰腺：慢性胰腺炎、胰腺癌等 肝胆：肝硬化、胆囊炎、胆石症等 全身性疾病 内分泌及代谢障碍疾病：甲亢、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、VIP瘤、类癌综合征、糖尿病等 其它疾病：SLE、尿毒症、等 药物：甲状腺素、化疗、泻药、消胆胺等 神经功能紊乱：IBS,29,Diarrhea-病因,急性 肠道感染、中毒、全身感染、其他 慢性 肠道 感染：细菌、结核、阿米巴…… 非感染：IBD、IBS、肿瘤、放射…… 非肠道 腹部：胃、胆、胰、肝 全身：内分泌、代谢、结缔组织……。