老年特殊疾病的营养支持.pdf

老年特殊疾病的营养支持老年特殊疾病的营养支持 老年临床营养老年临床营养医学规范医学规范教育教育（四）（四） 1 学习目的学习目的  了解急性脑卒中营养支持的循征依据了解急性脑卒中营养支持的循征依据  掌握急性脑卒中营养支持实施方法掌握急性脑卒中营养支持实施方法  掌握掌握COPDCOPD、心功能不全营养支持原则、心功能不全营养支持原则  了解了解ADAD营养支持的意义及地中海饮食的作用营养支持的意义及地中海饮食的作用 2 3 Stroke. 1996;27:1028-1032 大约8％－16.3％的卒中患者入院时就存在 营养不良，并有可能在住院期间发生新的 营养不良或原有的营养不良状况继续恶化 进入恢复阶段则有接 近30％～60％的患者存在营养不良 卒中前就存在营养不良卒中前就存在营养不良 吞咽障碍，无吞咽障碍，无恰当鼻饲恰当鼻饲 脑损伤后机体处于高分解状态脑损伤后机体处于高分解状态 脑干、下丘脑功能紊乱脑干、下丘脑功能紊乱 病后缺乏适当的营养供应病后缺乏适当的营养供应 4 营养不良对卒中的影响营养不良对卒中的影响 卒中发生并发症的风险卒中发生并发症的风险 卒中后神经功能恢复不良的因素之一卒中后神经功能恢复不良的因素之一 造成卒中后病死率增高造成卒中后病死率增高 生活依赖比例增加生活依赖比例增加 住院时间延长住院时间延长 治疗费用和再次入院率增加治疗费用和再次入院率增加 5 入院时营养状况与死亡率的关系 2 0 4 0 0 (% ) 37% 20% 入院时有营养评定资料的患者总数：入院时有营养评定资料的患者总数： 2296 OR=1.82, 95 % 可信区间可信区间1.34~2.47 P<0.0001 入院时有营养不良的患者 入院时无营养不良的患者 Stroke. 2003;34:1450-1456. Lancet Neurol Lancet Neurol “喂养或普通饮食喂养或普通饮食”临床研究临床研究 （（Feed Or Ordinary Diet trail, FOOD研究研究) 营养不良与脑卒中患者临床结局的关系：营养不良与脑卒中患者临床结局的关系： 循证评价循证评价 7 主要目的是评估卒中后不同进食策略的效果主要目的是评估卒中后不同进食策略的效果,它是迄今为止规模它是迄今为止规模 最大、试验设计最完善的有关卒中后营养支持的随机、对照研究最大、试验设计最完善的有关卒中后营养支持的随机、对照研究 112所医院所医院 18 个国家个国家 急性脑卒中急性脑卒中 19961996.11.11 → → 20200303.7 .7 研究研究 1: 口服营养补充口服营养补充 vs.普通膳食普通膳食 研究研究 2: 早期鼻胃管早期鼻胃管EN vs. 晚期喂养晚期喂养 研究研究3: PEG vs 鼻胃管喂养鼻胃管喂养 终点终点: : 1 . 1 . 生存率生存率 2. MRS2. MRS （（改良改良RankinsRankins评分评分）） FOOD trialFOOD trial：干预性研究的设计：干预性研究的设计 8 FOOD FOOD 第一阶段研究结果第一阶段研究结果  脑卒中营养不良患者脑卒中营养不良患者6 6个月的病死率或严重残个月的病死率或严重残 疾率显著高于营养正常的患者疾率显著高于营养正常的患者  脑卒中合并营养不良是导致不良结局的独立脑卒中合并营养不良是导致不良结局的独立 危险因素危险因素  脑卒中营养不良患者中的并发症发生率脑卒中营养不良患者中的并发症发生率（（肺肺 炎及肺部感染炎及肺部感染、、褥疮褥疮、、消化道出血消化道出血、、深静脉血深静脉血 栓及其它并发症栓及其它并发症））也显著高于营养正常的患者也显著高于营养正常的患者 9 FOODFOOD研究结果：早期研究结果：早期ONS vs.ONS vs.普通饮食普通饮食 急性脑卒不伴吞咽困难急性脑卒不伴吞咽困难（（发病发病3030天内）天内），，随机分为普随机分为普通饮食组与加强营养补充组（每天通饮食组与加强营养补充组（每天540kcal540kcal能量和能量和20g20g蛋白质）蛋白质） 结果：加强营养补充组死亡率降低加强营养补充组死亡率降低0.7%0.7%，（，（p p = 0.5= 0.5），）， 死亡和不良预后发生率增加死亡和不良预后发生率增加0.7%0.7%（（p p = 0.6= 0.6），），提示营养提示营养状况良好且无吞咽困难的急性脑卒中患者无需加强营状况良好且无吞咽困难的急性脑卒中患者无需加强营养补充养补充 10 FOODFOOD研究结果：早期研究结果：早期EN vs.EN vs.延迟喂养延迟喂养 急性脑卒中伴急性脑卒中伴吞咽困难者吞咽困难者早期（早期（7 7天内）肠内喂养与延迟（天内）肠内喂养与延迟（7 7天后）肠内喂养（给予必要的肠外碳水化合物）天后）肠内喂养（给予必要的肠外碳水化合物） 追踪追踪6 6个月后发现早期肠内喂养患者绝对死亡危险比延迟肠个月后发现早期肠内喂养患者绝对死亡危险比延迟肠内喂养患者减少内喂养患者减少5.8%（（95% CI95% CI为为- -0.80.8～～12.5 12.5 P=0.09P=0.09）） 提示脑卒中伴吞咽困难患者早期肠内喂养可能减少病死率提示脑卒中伴吞咽困难患者早期肠内喂养可能减少病死率 11 学习目的学习目的  了解急性脑卒中营养支持的循征依据了解急性脑卒中营养支持的循征依据  掌握急性脑卒中营养支持实施方法掌握急性脑卒中营养支持实施方法  掌握掌握COPDCOPD、心功能不全营养支持原则、心功能不全营养支持原则  了解了解ADAD营养支持的意义及地中海饮食的作用营养支持的意义及地中海饮食的作用 12  卒中患者营养风险评估应在入院后卒中患者营养风险评估应在入院后2424内进行，至少每周重复一内进行，至少每周重复一次。

次NRS2002NRS2002适用于卒中患者，进行营养评估时至少应考虑适用于卒中患者，进行营养评估时至少应考虑BMIBMI和和中上臂围、血清前白蛋白、白蛋白、淋巴细胞计数、非自然性体中上臂围、血清前白蛋白、白蛋白、淋巴细胞计数、非自然性体重下降、饮食摄入和临床状况重下降、饮食摄入和临床状况  所有入院所有入院24h24h内的卒中患者在进食或饮水之前都应予吞咽障碍内的卒中患者在进食或饮水之前都应予吞咽障碍筛查筛查异常者应由专业人员进行全面评估，包括临床评估及筛查筛查异常者应由专业人员进行全面评估，包括临床评估及仪器评估并根据评估结果制定治疗方案仪器评估并根据评估结果制定治疗方案 13 营养及吞咽风险筛查营养及吞咽风险筛查 患者是否能坐起并保持清醒患者是否能坐起并保持清醒1515分钟分钟？？ 不能经口进食不能经口进食 保证口腔卫生保证口腔卫生 考虑人工营养支持考虑人工营养支持 适当时咨询营养师适当时咨询营养师 口腔内是否干净口腔内是否干净？？ 立即口腔护理立即口腔护理 令患者坐起令患者坐起，，给三勺水给三勺水将手指放在颈部中线喉上将手指放在颈部中线喉上 下方感觉吞咽动作下方感觉吞咽动作。

观察每一勺的吞咽观察每一勺的吞咽，，是否存在以下征象是否存在以下征象？？ 缺乏吞咽缺乏吞咽 咳嗽咳嗽 咳嗽延迟咳嗽延迟 声音改变声音改变 （（令患者说令患者说““AahAah””）） 不能经口进食请语言治疗师会诊不能经口进食请语言治疗师会诊 观察患者连续饮一杯水观察患者连续饮一杯水 是否存在以下任何征象是否存在以下任何征象？？ 缺乏吞咽缺乏吞咽 咳嗽咳嗽 咳嗽延迟咳嗽延迟 声音改变声音改变 （（令患者说令患者说““AahAah””）） 小心喂食小心喂食（（软食软食）） 持续观察咳嗽持续观察咳嗽、、肺部感染肺部感染，，必要时请语言治疗师会必要时请语言治疗师会 诊诊 不能经口进食请语言治疗师会诊不能经口进食请语言治疗师会诊 否 是 是 是 是 否 否 否 14 根据格拉斯哥评分根据格拉斯哥评分（（Glasgow coma score,GCSGlasgow coma score,GCS））及急性及急性生理和慢性健康状况评分生理和慢性健康状况评分（（acute physiology and acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡchronic health evaluation,APACHEⅡ），），将患者分为将患者分为轻症轻症（（GCSGCS＞＞1212分或分或APACHEⅡ≤16APACHEⅡ≤16分）分）和重症和重症（（GCS≤12GCS≤12分或分或APACHEⅡAPACHEⅡ＞＞1616分）分） 15 首选肠内营养首选肠内营养 轻症非卧床患者能量供给轻症非卧床患者能量供给2525～～35kcal/kg/d35kcal/kg/d，， 轻症卧床患者能量供给轻症卧床患者能量供给2020～～25kcal/kg/d25kcal/kg/d，， 重症急性应激期患者能量供给重症急性应激期患者能量供给2020～～25kcal/kg/d25kcal/kg/d，， 16 无并发症患者的营养需求无并发症患者的营养需求  蛋白摄入至少蛋白摄入至少1g/kg1g/kg体重体重/ /日日  分解代谢叠加的情况下（如有褥疮时）应将蛋白摄入量增至分解代谢叠加的情况下（如有褥疮时）应将蛋白摄入量增至 1.2g/kg1.2g/kg－－1.5g/kg1.5g/kg体重体重/ /日日  肠内营养脂肪量应少于肠内营养脂肪量应少于3535％总热量摄入％总热量摄入  饱和脂肪酸＜饱和脂肪酸＜10%10%  单不饱和脂肪酸在保证必需脂肪酸足量摄入的前提下尽可能多单不饱和脂肪酸在保证必需脂肪酸足量摄入的前提下尽可能多  多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸6%6%－－11%11%  膳食纤维摄入应尽可能接近到膳食纤维摄入应尽可能接近到2525- -30g/30g/日日 17 糖尿病患者的营养需求糖尿病患者的营养需求  在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，在血糖监测和血糖控制稳定的情况下， 一些非糖尿病肠内营养配一些非糖尿病肠内营养配 方可用于糖尿病患者方可用于糖尿病患者  对于卒中患者维生素和矿物质的摄入并无特别的推荐对于卒中患者维生素和矿物质的摄入并无特别的推荐  限制液体入量的患者，推荐使用高能量密度配方限制液体入量的患者，推荐使用高能量密度配方  地中海饮食能显著降低有心脑血管疾病风险患者的卒中发生率和致地中海饮食能显著降低有心脑血管疾病风险患者的卒中发生率和致 死性事件的发生死性事件的发生  推荐肠内营养配方具备地中海饮食特征：如高单不饱和脂肪酸推荐肠内营养配方具备地中海饮食特征：如高单不饱和脂肪酸 （（MUFAMUFA）、低饱和脂肪酸（）、低饱和脂肪酸（SFASFA），富含多种膳食纤维等），富含多种膳食纤维等 18  对伴有吞咽障碍的卒中病人，应考虑病人的吞咽能力和对不同对伴有吞咽障碍的卒中病人，应考虑病人的吞咽能力和对不同膳食的耐受力，应根据个体化提供正确的方法。

对于严重吞咽障膳食的耐受力，应根据个体化提供正确的方法对于严重吞咽障碍的卒中病人，即使营养良好也应碍的卒中病人，即使营养良好也应7 7天内予天内予ENEN，对存在营养风险的，对存在营养风险的患者，应在患者，应在2424内开始内开始ENEN  对于营养状况良好的无吞咽障碍的卒中患者不需要施行营养补对于营养状况良好的无吞咽障碍的卒中患者不需要施行营养补充充, 对存在营养风险且无吞咽困难者，应给予含蛋白、能量的口服对存在营养风险且无吞咽困难者，应给予含蛋白、能量的口服营养补充营养补充 19 脑卒。