2022胃癌外科研究进展及学科展望（全文）.docx

2022胃癌外科研究进展及学科展望（全文）摘要胃癌是我国肿瘤发病率和死亡率均高居全国前3位的恶性疾病，严重威胁 人民群众生命健康迄今，夕卜科手术仍是治疗的基石随着腹腔镜微创技 术的发展及其临床研究的深入,回顾2021年研究进展,胃癌外科的核心 争议问题已基本解决，以单孔/减孔为代表的系列"微创新"理念与技术进一 步发展，影像组学和人工智能辅助预测已深入到外科精准决策前沿，靶向 和免疫转化治疗即将突破胃癌外科疗效瓶颈当前，正在探索中的分子影 像与靶向示踪引导下的精准肿瘤外科手术,有望在肿瘤边界实时在体判定、 转移淋巴结示踪及可视化神经等关键环节取得突破展望未来，胃癌外科 一定能够突破"大体肉眼外观"、"传统粗放经验”的百年天花板，掀起分子 可视化智能精准微创外科新一轮技术革命在中国，每年新发胃癌患者人数占全球43.9% ,严重威胁我国人民群众生 命健康时至今日，根治性手术切除仍是胃癌治疗的基石伴随着质疑与 争论，胃癌外科领域最活跃的腹腔镜微创技术，在近些年国内外高级别临 床研究证据的支持下，已走到了夕卜科治疗的最前沿与此同时，以单孔或 减孔腹腔镜手术、荧光显像、光学活检、图像匹配导航、4K及裸眼3D、 基于影像组学的人工智能技术等创新技术为代表，胃癌外科瞄准着更微创、 更精准、更智能的方向发展。

本文将梳理近年来全球胃癌外科领域的最新 研究进展，展望下一轮划时代的技术进步多项引人瞩目的胃癌新辅助化疗、靶向及免疫转化治疗临床研究正在积极开展中,见表20表2骨癌新辅助化疗、靶向及免疫转化治疗临床研究研究编号研究内容研究状态KESOLVE围手术期或术后辅助（奥沙利钮联合S~I）对比术后辅助（奥沙利钳联合卡培他hincel Onrol 2021 *'滨）用于接受D：胃切除术的局部进展期胃或食管胃结合部腺癌患者CSCO 202()PKODIGY新辅助多西他赛、奥沙利钳和S-1 +手术+辅助对比手术+辅助S.1治疗可J Clin Oncol 2021 47切除的晚期胃癌的m期研究CSCO 202()C0NV0-GC-1IV期胃癌转化治疗的国际回顾性队列研究Ann (Mistroent Surg 2021 心NICE局部晚期食管胃结合部腺癌和胃癌的新辅助免疫治疗和化疗试验正在入组C(M)8KC48治疗HER2过表达的局部晚期或转移性胃癌II期临床研究J Clin Oncol 202040RC48我国获批、C 102689284Margetuximab联合Pembn）lizumab用于经治的HER2阳性食管胃腺癌患者:单臂 Ib、U期试验hi neet Oncol 2020 41NC104082364MargetuxiniabJNCMGA（XX）12.MGD013和化疗联合治疗HER2 +胃癌或食管胃 结合部腺癌（g/gej）的n、in期试验正在入组NCF04379596r-l）X

所谓"看懂肿瘤"即"在体可视化"肿瘤分子演进规律，使临床的 干预措施更为精准有效，在保护更多功能的同时，使患者获得最优疗效 当前，正在探索的多模态分子影像与靶向示踪引导下的精准肿瘤外科手术, 有望在实时在体判定肿瘤边界、示踪转移淋巴结、可视化神经等关键环节 取得突破相信在不久的将来，胃癌外科一定能够突破"大体肉眼外观"、"传 统粗放经验”的百年天花板，掀起分子可视化智能精准微创外科新一轮技术 革命胃癌腹腔镜外科的核心争议问题已基本解决腹腔镜手术能否安全有效应用于局部进展期胃癌的治疗,一直是国际学术 界争论的焦点基于此，中国腹腔镜胃肠外科研究组（CLASS研究组）先 后启动了系列全国多中心临床研究，领导了全球在该领域的范式革新 CLASS-01研究比较了腹腔镜与开腹手术在治疗局部进展期远端胃癌的手 术学安全性及肿瘤学疗效，结果显示，手术并发症发生率无显著差异（15.2% 比12.9% ）,但前者临床优势显著表现在术中失血更少（平均105.5 ml）. 恢复更快（平均2.3 d下床活动，3.5 d恢复肠道功能，5.5 d恢复流质饮 食）,3年无瘤生存率76.5%比77.8%用］3年总生存率（83.1%比85.2% ） 均与开腹手术相当，复发类型亦相似［1-3L通过该研究，我们建立了一 套基于解剖且符合清扫规范的腹腔镜远端胃癌D2根治术标准操作流程［41 CLASS-01研究为腹腔镜治疗局部进展期胃癌提供了全球首个I级 证据，具有里程碑意义，系列研究成果被国际权威指南《日本胃癌治疗指 南》（第6版）和《NCCN胃癌治疗指南》（2020年第2版）采纳。

与此 同时，韩国腹腔镜胃肠外科研究组（KLASS研究组）进行了类似研究， KLASS-02研究结果显示，腹腔镜组和开放手术组3年总生存率分别为 90.6%和90.3% , 3年无病生存率分别为80.3%和81.3% ,差异均无统计 学意义［5 1基于前期基础，我国CLASS-02研究进一步比较腹腔镜全胃切除术与开腹 手术治疗临床I期（T1N0M0、T1N1M0. T2N0M0 ）的胃体、胃底或食管胃结合部腺癌患者结果显示术后30 d并发症发生率［18.1 %比17.4% ） 和术中并发症发生率（2.9%t匕3.7%两组差异均无统计学意义［61 CLASS •04研究则比较了腹腔镜与开腹手术在局部进展期胃上部癌保脾No.10淋 巴结清扫的临床疗效，结果显示，进展期近端胃癌脾门淋巴结转移率为 8.1% ,术后总并发症发生率为13.6% ,严重并发症发生率为3.3% ,证明 了由经验丰富的团队实施该术式是安全可行的［7 L迄今，CLASS研究组共发起了 11项全国多中心临床研究以及承担了 1项国际合作研究，其中 3项成果已发表，见表1表1中国腹腔镜胃肠外科研究组（CLASS）系列临床研究琐目研究编号CLASS』）1研究目的腹腔镜对比开腹治疗进展期远端胃癌安全性和疗效的全国多中心、前瞻性、随机对照临床研究CLASS-O2中上部1L期胃癌腔镜全胃切除安全性随机对照研究研究状态J Clin Oru ol 2016 1 ;JA MA 2019'JA MA Surg 2021JAMA Oncol 202()61CL\SS-O3局部进展期胃癌新辅助化疗后腹腔镜辅助远端胃大部切除的凹行性与安全性多中心临床研究正在入组CLAS&O4局部进展期胃上部癌腹腔镜保牌新.i（）淋巴结清扫临床疗效的多中心、前瞻性n期研究Surg Endosc 2019CLASS-05手术联合腹腔热灌注化疗和系统化疗治疗腹膜转移性胃癌远期肿瘤学疗效的n .nr期单臂前瞻性 多中心临床研究n期已完成CLASS-06腹腔镜卜局部切除治疗胃来源困谁解剖部位胃肠间质瘤安全性的多中心、前瞻性临床研究方案淮备CL\SS4)7腔镜和开放根治性全胃切除术治疗局部进展期胃体和胃上部癌肿瘤学疗效的多中心随机对照临床 研究正在入组C1ASS-O8全腔镜与腹腔镜辅助根治性全胃切除术安全性的多中心随机对照临床研究正在入组CLASS-O9加速康复外科围手术期处理应用于腹腔镜胃癌根治术的多中心研究正在入组CLASS-10食管胃结合部腺癌（Siewert H、HI型）腹腔镜卜纵隔淋巴结清扫临床疗效的多中心前瞻队列研究正在入组CLASS-11呻噪菁绿示踪在局部进展期胃癌腹腔镜淋巴结清扫术中临床疗效的前瞻性、多中心、随机、对照研究正在入组CKLASS-O1腔镜辅助与全腔镜远端胃切除生活质最比较的多中心前瞻性随机对照研究（中韩国际合作研究）正在入组二、胃癌外科的微创在继承中发展近年来,腹腔镜技术理念与设备越来越精准化和微创化，手术操作平台和视觉辅助技术不断革新，单孔或减孔腹腔镜技术、机器人辅助手术系统等微创外科平台带来了更少的创伤、更快的恢复、更多的手术路径选择;荧 光导航、4K及裸眼3D等前沿显示技术，为实现精准病灶及淋巴结示踪、 高清还原立体视野提供了更优越的可视化能力，掀起了腹腔镜胃癌外科手 术迈向"精细解剖"和"功能保护”新一轮技术革命。

)胃癌微创外科操作平台的发展1 .单孔或减孔腹腔镜胃癌手术:对于部分选择性病例，减孔或单孔腹腔镜 手术可能具有更显著的潜在临床获益在国内外有经验的医院，减孔和单 孔腹腔镜手术已逐渐应用于胃肠肿瘤日本学者报道了 274例减孔腹腔镜 胃癌根治术的临床数据,其安全性及疗效与传统腹腔镜手术相当，5年总 生存率和5年疾病特异生存率分别为95.6%和98.0% ,进一步证实了减 孔腹腔镜手术确切的远期肿瘤学疗效［8-9 1韩国学者研究表明，与传统 腹腔镜相比，单孔腹腔镜早期远端胃癌根治术在获取淋巴结数目、肿瘤远 近切缘距离和费用方面，差异均无统计学意义［10 L国内类似研究也提 示，单孔腹腔镜胃癌根治术与传统腹腔镜术后总体生存的差异无统计学意 义［11 L南方医院报道了原创单孔加一孔腹腔镜胃癌D2根治术的安全 性与技术可行性，右上方戳孔既利于术中操作，又兼顾术后留置腹腔引流 管，克服了纯单孔手术的某些局限性［12 ］o北京大学人民医院团队评价 了单孔腹腔镜胃癌根治术的潜在优势以及局限性，指出其相较传统腹腔镜 手术具有创伤更小、术后并发症率更低、疼痛更轻、住院时间更短、美观 性更好等临床优势［13L中国科学院大学附属肿瘤医院的临床研究显示， 单孔腹腔镜胃癌D2根治术安全可行，与传统腹腔镜手术的肿瘤学近期疗 效相当，具有术后恢复更快（2.0 d比4.9 d , P<0.001 \切口更小的优 势（4.6 cm比8.6 cm , P<0.001 ）［14］o然而，单孔腹腔镜胃癌手术操 作难度更大，对手术团队要求更高，目前主要用于部分早期胃癌的探索性 治疗。

由于尚缺乏多中心前瞻性临床研究证据,单孔腹腔镜在局部进展期 胃癌中的应用价值有待进一步评估2.机器人胃癌手术:自Hashizume和Sugimachi ［ 15 ］于2002年首次 报道以来，达芬奇机器人辅助胃癌根治术的临床研究结果陆续报道2020 年，福建医科大学附属协和医院开展的一项临床研究证实了机器人辅助胃 癌手术的安全性和疗效,相较于腹腔镜组，机器人手术组术后恢复更快, 炎性反应更轻,术后并发症发生率更低（9.2%比17.6% , P=0.039 ）,同 时术野更清晰，操作更便捷，缝合更精确［16］随着我国外科机器人研 发水平的快速进步，以"妙手S”为代表的国产自研机器人手术系统在胃癌 外科领域得到了初步应用［171《机器人胃癌切除术后完全腔内消化道重 建中国专家共识（2021。