外院讲课核心能力心梗介入.ppt

欢迎语,锦州医科大学附属第一医院,历史沿革,辽西省立医院（1949.1-1954.8）,中国人民解放军辽吉军区第三十六后方病院（1946.3-1948.7）,辽宁省第一省立医院（1954.8-1958.7）,锦州医学院附属医院（1961-2005）,锦州医学专科学校附属医院 （1959.10-1960.5）,辽宁医学院附属第一医院（2006.11-今）,,,,,,锦州医科大学附属第一医院（2016.3更名）,,医院基本情况,护理人力资源管理,,全院共有临床一线护理人员962人,◆病房护士681人（70.8%） ◆门诊医技人员275人（28.6%） ◆护理部7人（0.5%）,心血管内科概况,心内一（CCU）病区,心内一病区辖设CCU病房，负责各种冠心病的诊断和治疗（无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心脏猝死）、其中冠心病的介入治疗（冠状动脉支架植入术）、急性心肌梗死的患者的介入治疗处于国内领先地位介入团队,以陶贵周主任为首的冠脉介入治疗团队有12人，其中冠脉介入治疗资质者4名，冠心病介入治疗近三年共3089例，其冠心病的介入数量和质量进入全国百强医院，每年急诊PCI达300多例，建立了急性心肌梗死救治绿色通道，是国家冠心病介入培训基地，是辽西地区1500多万人口的冠心病介入中心，达到国内先进水平。

最近又是中国心血管医师协会指定的急性心肌梗死救治项目研究中心，并建立了辽西地区急性心肌梗死救治项目圈，有十余家县级医院参与，为急性心肌梗死患者抢救提供不间断的24小时服务什么疾病夺走了他们的生命？,侯耀文,高秀敏,陈逸飞,古月,,冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性心肌梗死,急性心肌梗死的护理 及介入治疗护理,锦州医科大学附属第一医院 心内一 闫旭,主要内容,定义 发病机制 诱因 临床表现 病情判断与分析 实验室检查及其他检查 一般护理与观察 介入治疗相关知识 介入术前及术后护理,急性心肌梗死的概念,心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持续的急性缺血导致心肌坏死临床上表现为持续的胸骨后疼痛，血清心肌酶高、心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型急性心肌梗死的病因与发病机制,冠状动脉粥样硬化造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧枝循环尚未充分建立一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持续急剧缺血达到1小时以上，即可发生心肌梗死多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使管腔完全闭塞，少数是血管持续痉挛。

冠状动脉,,,,早期为 脂质条纹,,纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成急性心肌梗死的诱因,（1）工作过累、重体力劳动等均可加重心脏负担，使心肌耗氧量猛增 （2）精神紧张、情绪激动时，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，使冠状动脉痉挛，心肌供血减少，发生心绞痛甚至心肌梗塞 （3）饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质或不易消化食物，均有诱发急性心肌梗塞，尤其多见于 老年人 （4）便秘 （5）大出血、大手术、休克、严重心律失常等，均可能触发粥样硬化斑块破裂、血栓形成，而导致持续的心肌缺血，促发心肌梗塞 （6）寒冷刺激,急性心肌梗死的临床表现,先兆乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛发作比以前频繁、性质较剧，持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显症状 （1）疼痛：胸骨后或后背部剧烈疼痛，可向腹部、下颌、颈部、左肩放散 （2）全身症状 （3）胃肠道症状 （4）心律失常 （5）低血压和休克 （6）心力衰竭,心绞痛心肌梗死疼痛鉴别,心绞痛：①心前区(胸骨上中段后部)压迫、紧缩样绞痛持续时间不超过15分钟；②发作前常有诱发因素，休息后绞痛逐渐缓解；③舌下含服硝酸甘油片后绞痛迅速缓解。

急性心肌梗死：①心前区疼痛剧烈，难以忍受，常伴有烦躁不安；②持续时间超过15分钟，有的可达半小时或更长；③休息后疼痛不减轻；④舌下含服硝酸甘油片后疼痛不缓解急性心肌梗死分型,非ST段抬高型心肌梗死白血栓 （血小板） 抗栓治疗 不能溶栓ST段抬高型心肌梗死红血栓 （纤维蛋白） 溶栓治疗,心肌梗死的病理生理基础,ST段抬高型心肌梗死,按梗死血管部位不同分为：,两种典型急性心肌梗死特点,急性广泛前壁心肌梗死 心电图变化：Ｖ１----Ｖ５ ＳＴ段抬高堵塞血管：左主干或 前降支根部常见主要临床表现：剧烈胸骨后疼痛，常合并恶性心律失常（室速、室颤），心功能不全，甚至急性左心衰处理注意事项：限制液体量,急性下壁心肌梗死 心电图变化：Ⅱ Ⅲ avF ＳＴ段 抬高堵塞血管：右冠状动脉常见主要临床表现：心前区伴后背部疼痛，常有恶心、呕吐，严重者，血压低、心率慢，甚至出现心源性休克和传导阻滞处理注意事项：补充血容量，慎用扩血管药物和利尿剂,病例,患者，孙某，男，51岁 1.主诉：心前区闷痛4小时 2.现病史：4小时前无明显诱因出现心前区闷痛，伴后背放散痛，伴恶心、呕吐，伴泌汗，无气短，疼痛持续不缓解，于凌海市医院住院诊断为 “急性下壁右室心肌梗死”，给予“阿司匹林 ”，等药物对症治疗后疼痛症状稍缓解，但仍持续存在，今经120来我院，急诊以“急性心肌梗死”收入我科，饮食、睡眠可，二便正常。

3.既往史：否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史 ，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详 4.入院查体：T：36.3 ℃ P：83次/分 R：18次/分 BP：101/72mmHg神志清晰，周身散在皮疹，浅表淋巴结未触及肿大无贫血貌，乳突无压痛，颈软，颈静脉充盈正常，颈动脉搏动正常双肺叩诊呈清音，未闻及干、湿啰音，无心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛，无反跳痛，腹肌柔软，肝脾未触及双下肢无水肿，四肢活动自如、肌力V级双侧巴氏征，查多克氏征阴性 5.辅助检查：心电图：窦性心律 II III aVF V3R-V4R导联ST段抬高0.1—0.4mVI aVL导联ST段下移0.15—0.3mV，并T波倒置，V2—5导联ST段下移0.3—0.4mV,心电图,心电图,心肌组合,血常规,病例分析,初步诊断：冠心病急性下壁心肌梗死心律失常,急性心肌梗死的病情判断与分析,意识 胸痛 心功能及生命体征：呼吸血压体温脉搏/心率心律尿量,急性心肌梗死的病情判断与分析,意识：随时密切观察，特别注意是否有突然地意识丧失，四肢抽搐、尖叫、鼾声等异常反应，防止心室颤动、心搏骤停的发生。

如出现烦躁、出汗、恐惧、濒死感，应警惕心源性休克及猝死的发生病情判断与分析,胸痛：为最早、最突 出的症状，注意与心 绞痛的区别程度 频度 时间 药物 伴随 症状）,,病情判断与分析 ----心功能及生命体征,病情判断与分析 ----心功能及生命体征,呼吸:观察是否可以平卧，颈部 有无静脉怒张，若突然出现不明 原因的烦躁不安、出冷汗、憋气 、端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰 ，提示急性左心衰发生，立即报 告医生，及时处理病情判断与分析 ----心功能及生命体征,血压：心肌梗死时，多数病人（尤其是下壁、右室）伴有血压降低，应及时监测血压，收缩压下降至80mmHg以下，脉压20mmHg或原发高血压者，血压下降超过原有水平的20%以上时，防止心源性休克发生处理：应用升压药 : 多巴胺补充血容量： 生理盐水 葡萄糖低分子右旋糖酐注意： 广泛前壁梗死限制液体量下壁梗死扩容补液,病情判断与分析 ----心功能及生命体征,体温：升高：一般在38℃左右，由坏死心肌组织吸收所引起，程度与梗死范围成正相关。

血常规有白细胞增高和红细胞沉降率增快降低：若体温低，湿冷、说明末梢循环不良，与心排血量低或者血容量不足病情判断与分析 ----心功能及生命体征,脉搏/心率： 心率过快：＞100次/分,警惕心功能不全,防止肺水肿 .心率过慢:＜50次/分,多见下壁、右室心梗，观察有无传导阻滞 如果心率降至30-40次，提示窦房结功能受损病情判断与分析 ----心功能及生命体征,心律：心电监护观察有无心律失常心电图波形出现室性期前收缩呈频发性（＞5次/分）、多源性、二联律或三联律，Ron-T现象（R波落在前一搏动的T波上），有可能发展为室性心动过速或心室颤动，及时应用利多卡因等抗心律失常药物心功能及生命体征,心律：当出现室性心动过速或室颤时，予紧急电除颤复律以上常见于广泛前壁心肌梗死病人合并房颤的心肌梗死病人，注意控制心室率，防止加重心功能不全常应用胺碘酮恶性心律失常,室性早搏(二联律、成对）,恶性心律失常,室性心动过速,恶性心律失常,室颤,恶性心律失常,,室性早搏演变,恶性心律失常,R-on-T现象,心律失常,房颤,病情判断与分析 ----心功能及生命体征,尿量:反应末梢循环的敏感指标.＜30ml/h,提示心功能不全或血容量不足，是休克的早期表现，及时观察心功能、血容量等指标，寻找原因，准确及时处理。

急性心肌梗死病人 实验室及其他检查 ----心电图,,,急性下壁、右室心肌梗死心电图： Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高 V3R-V5R ST段抬高,急性心肌梗死病人 实验室及其他检查 ----实验室检查,血像：白细胞：起病24-48h后增至（10-20）×10 9/L 中性粒细胞：增高嗜酸性粒细胞：较少或消失红细胞沉降率：增快C反应蛋白（CRP）:增高可持续1-3周,急性心肌梗死病人 实验室及其他检查 ----实验室检查,心肌坏死标志物：增高的程度能有效地反映 梗死的范围肌红蛋白 ： 起病后2h升高 12h达高峰 24-48h内恢复正常(出现最早)肌钙蛋白 ： 起病后3-4h升高 11-24h达高峰 7-10天内恢复正常(特异性最高)肌酸激酶 ： 起病后4h内升高 16-24h达高峰 3-4天内恢复正常同工酶乳酸脱氢酶：升高肌酸激酶：升高,病例,患者，孙某，男，51岁 1.主诉：心前区闷痛4小时 2.现病史：4小时前无明显诱因出现心前区闷痛，伴后背放散痛，伴恶心、呕吐，伴泌汗，无气短，疼痛持续不缓解，于凌海市医院住院诊断为 “急性下壁右室心肌梗死”，给予“阿司匹林 ”，等药物对症治疗后疼痛症状稍缓解，但仍持续存在，今经120来我院，急诊以“急性心肌梗死”收入我科，饮食、睡眠可，二便正常。

3.既往史：否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史 ，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详 4.入院查体：T：36.3 ℃ P：83次/分 R：18次/分 BP：101/72mmHg神志清晰，周身散在皮疹，浅表淋巴结未触及肿大无贫血貌，乳突无压痛，颈软，颈静脉充盈正常，颈动脉搏动正常双肺叩诊呈清音，未闻及干、湿啰音，无心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛，无反跳痛，腹肌柔软，肝脾未触及双下肢无水肿，四肢活动自如、肌力V级双侧巴氏征，查多克氏征阴性 5.辅助检查：心电图：窦性心律 II III aVF V3R-V4R导联ST段抬高0.1—0.4mVI aVL导联ST段下移0.15—0.3mV，并T波倒置，V2—5导联ST段下移0.3—0.4mV,。