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中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院曹　伟惦猎锁奈伎栖痰岁简串唱找独象误割侯秧所肠区椎嚎苍焊萎搔氦仰玖遁淌学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟第一章　　需氧革兰阳性无芽胞小杆菌第一章　　需氧革兰阳性无芽胞小杆菌第二章第二章 苛养菌的鉴定苛养菌的鉴定第三章第三章 　细菌的选药　细菌的选药第四章第四章 细菌的耐药机制和研究进展细菌的耐药机制和研究进展铜匡卯痉仓淡拔获防末谚督熟浊蹈棉豫轨梭担棘铂几代惟过拉尹支夺爹错学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟耘御纂液切惮贷牡敬棉熙饿判遮凯挂磺昆迹森拇拎古赚请萌虱雹过牢苑宜学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟 第一章第一章需氧革兰阳性无芽胞小杆菌需氧革兰阳性无芽胞小杆菌 　需氧革兰阳性无芽胞小杆菌包括棒状杆菌属、奴卡菌属、李斯特菌属、丹毒丝菌属和红球菌属等多存在于自然界，其中有的是人或动物粘膜上的正常菌群，常为条件致病菌各菌属常可通过触酶和动力试验加以初步确定寸爵框撑悉漂翠厚坏妊川反旗株奇赠冈狄职肚赌举锚宅恃缠背剑漂甲越肖学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟耘御纂液切惮贷牡敬棉熙饿判遮凯挂磺昆迹森拇拎古赚请萌虱雹过牢苑宜学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟第一节　第一节　 棒状杆菌属棒状杆菌属 　　一、概述一、概述 　棒状杆菌属（Corynebacterium）为一群菌体一端或两端膨大呈棒状的革兰阳性杆菌，菌体染色不均匀，有着色不均匀的颗粒，称为异染颗粒。

细菌排列常呈不规则栅栏状或V、Y等形状不形成芽胞、无动力棒状杆菌属包括16个菌种，其中白 喉 棒 状 杆 菌 （ C.diphteriae） 、 假 白 喉 棒 状 杆 菌（C.pseudodiphtheriticum）、溃疡棒状杆菌（C.ulcerans）、假结核棒状杆菌（C.pseudotuberculosis）、杰氏棒状杆菌（C.jeikeium）、解脲棒状杆菌（C.urealyticum）和条纹带棒状杆菌（C.striatum）等与人类疾病有关弟照清蝇渤芥套掏语触它英釜朱炎鸟瓶埋睹砒腮羽易箭琉苔疯警网较惟煌学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟二、白喉棒状杆菌二、白喉棒状杆菌（一）形态与培养特征（一）形态与培养特征　　　白喉棒状杆菌简称白喉杆菌，在吕氏（Loeffler）血清培养基上生长的菌体形态最为典型菌体细长、微弯曲，菌体两端钝圆或稍膨大呈棒状革兰染色阳性，排列不规则，常呈X、V、L、Y或栅栏状菌体一端或两端可见浓染颗粒（异染颗粒）用革兰染液或亚甲蓝美兰染色时，异染颗粒呈深紫或深蓝色；用阿尔培托（Albert）法染色时，异染颗粒呈蓝黑色，菌体染成绿色宋放瘩佳疾羚肠盾宵峻沂遂准吹挨队势得厉邑懦牺劫册毋遂突雀心理桐霉学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟 白喉杆菌在吕氏培养基上生长最快，形态最典型。

在血平板上可形成较小、圆形、凸起、光滑、灰白色的菌落，似干酪状、有的菌落有狭窄溶血环在亚碲酸钾血琼脂平板上形成黑色或灰黑色菌落，因亚碲酸钾可进入白喉杆菌菌体内被还原成黑色的金属碲濒斥噪贵磋锣酸履故辆铰心硝脾磨沂涛质拿锡骂他绪片预萍杀脏炽印沟睛学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟（二）生化反应（二）生化反应　　　触酶、硝酸盐还原试验阳性；可分解葡萄糖和麦芽糖，不分解甘露醇、蔗糖、木糖；脲素酶和胆汁七叶苷试验阴性，不分解明胶  （三）鉴定要点（三）鉴定要点　　　革兰阳性棒状杆菌、栅栏状排列、有异染颗粒；亚碲酸钾血琼脂平皿上呈黑色或灰黑色的典型菌落，血琼脂平皿上呈灰白色菌落；触酶和硝酸盐还原试验阳性，分解葡萄糖和麦芽糖，毒力试验阳性惭幼居债解坐雍俭代充馋荐稿喻戒哄纤四恩骡钒抱于脉谤翱歹钳更据剩雄学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟三、类白喉棒状杆菌三、类白喉棒状杆菌　　 棒状杆菌属除白喉棒状杆菌外，其余统称为类白喉棒状杆菌多数对人不致病，其中一些可能是条件致病菌，可引起人类的组织或血行感染，如菌血症、心内膜炎、骨髓炎、呼吸道感染和伤口感染裕殖蹋殷侍蜒曙企缴赐弥嫌苹眷妈透萝搽章眶封炔计案耽熟呆抢故墒衰栗学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟　　（一）假结核棒状杆菌（一）假结核棒状杆菌 　本菌主要引起家畜的慢性淋巴管炎，特别是引起绵羊的淋巴结炎。

偶可引起人类淋巴结炎本菌为球状、球杆状或呈多形性，并有异染颗粒在羊血或马血琼脂平板上培养24h后，可形成针头菌落，48h可增至1～2mm，干燥、微黄色，呈轻度β溶血肉汤培养物可呈颗粒状沉淀，有菌膜，液体澄清本菌生化反应不定特玻伍拯钡魂召副华适躇抵卞菩望脯诲洛烬履斥昔庆寇固吨奎嘘廖驻溉恭学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟（二）干燥棒状杆菌（二）干燥棒状杆菌 　本菌为人类鼻咽部粘膜或皮肤的正常菌群，常见于眼结膜，又称结膜干燥杆菌无异染颗粒或异染颗粒不明显在普通培养基上生长，形成粗糙或光滑型菌落肉汤中呈沉淀生长最适温度为22～37℃能还原硝酸盐为亚硝酸盐，不分解尿素，不液化明胶，能分解葡萄糖和蔗糖，不分解淀粉氨牡滴鸭珊酒陡锥进缓陷途葬获浊多菱尤话面沈宅绕瘸逆嘶谍好脸继庚怀学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟（三）假白喉棒状杆菌（三）假白喉棒状杆菌 本菌是寄居人类鼻腔和咽喉的正常菌群，无致病性一般无异染颗粒不分解糖类，能分解尿素，能还原硝酸盐为亚硝酸盐，不产生外毒素 脆痔菊詹劣渗粟搜波焦汪盘烈转遥泡歧谤廉漾闲沿嚼暑碾楷嗓麓迪憋秋角学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟（四）溃疡棒状杆菌（四）溃疡棒状杆菌 　多从正常人或溃疡性咽喉病灶中分离出。

球状或球杆状，具有多形性，有些菌体有异染颗粒在血琼脂平板上，菌落周围有狭窄的溶血环能缓慢分解海藻糖，在25℃经2～3天可液化明胶，不能还原硝酸盐，能发酵葡萄糖、麦芽糖、蕈糖和淀粉剥均晴谗古露柄穿爷颧扇耙豁轩逮菌肥橇宙圭掏曳贫恫窥灼垢呜纂申窄懈学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟四、棒状杆菌属各种的生物学特性四、棒状杆菌属各种的生物学特性• 表1－1 棒状杆菌属各种的鉴定 •注：V，10－90％阳性；溃疡棒状杆菌25℃时分解明胶；遍螟坯营悬江驴饱之河夹薄景恭人凤摇经传竖摔呢将俏臭篮屯兑拖颇祟寐学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟；；菌菌    种种触触酶酶β溶溶血血硝硝还还脲脲酶酶明明胶胶动动力力七七叶叶苷苷　　　糖类利用　　　糖类利用葡葡萄萄糖糖麦麦芽芽糖糖蔗蔗糖糖甘甘露露醇醇木木糖糖白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌＋＋V＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋－－－－－－溃疡棒状杆菌溃疡棒状杆菌＋＋＋＋－－＋＋＋＋－－－－＋＋＋＋－－－－－－假假结结核核棒棒状状杆杆菌菌＋＋＋＋V＋＋－－－－－－＋＋＋＋－－－－－－干燥棒状杆菌干燥棒状杆菌＋＋－－＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋－－－－假假白白喉喉棒棒状状杆杆菌菌＋＋－－＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－－－－－红球菌属红球菌属＋＋－－VV－－－－V＋＋V＋＋－－V马红球菌马红球菌＋＋－－VV－－－－－－VV－－－－－－溶血分泌杆菌溶血分泌杆菌－－＋＋－－－－－－－－－－＋＋＋＋V－－－－化脓放线菌化脓放线菌－－＋＋－－－－＋＋－－－－＋＋＋＋VV＋＋耙壁娟传震景砰支邵漂苞跳漱经词胸售袱吩匈洋门于钡又稻妻功蝎彰俐拔学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟第二节　　李斯特菌属第二节　　李斯特菌属　　一、概述一、概述 　 李斯特菌属（Listeria）包括产单核李斯特菌（L.moncytogenes）、伊万诺夫李斯特菌（L.ivanovii）、无害李斯特菌（L.innocua）、格氏李斯特菌（L.grayi）、斯氏李斯特菌（L.seeligeri）、威氏李斯特菌（L.welshimeri）等菌种，只有产单核李斯特菌对人和动物致病。

衔禾遵诊陆液笆斯歧揍宾磁杨扣萍厚漂橡循谋种猩弱慕屑轩验俭眶券木槐学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟二、产单核李斯特菌二、产单核李斯特菌（一）形态与染色　 　革兰阳性小杆菌，直或微弯，常呈Ｖ字形成对排列，偶见双球状；无芽胞，在22～25℃形成周鞭毛，有动力，37℃时鞭毛很少或无二）培养特性　 　 在血琼脂平板上形成较小、圆形、光滑而有狭窄β溶血环的菌落；在液体培养基中呈均匀混浊生长；在半固体培养基中，穿刺线向四周蔓延生长，呈毛刷状薄恬娠郎轨瓮催矽缉泻镁瓣痒满穆瘦慧口愤数遗耍帮武瘁讶谩隋佐颁咎怎学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟（三）生化反应 触酶试验阳性；可分解葡萄糖、水杨苷，不分解蔗糖、木糖、甘露醇；吲哚、脲素酶和硝酸盐还原试验阴性，甲基红、V－P和CAMP试验阳性四）鉴定要点　1．染色：革兰阳性小杆菌 　　2．β溶血：本菌的β溶血环很窄，有时把菌落刮去才 可见菌落下面的溶血环　3．动力试验：本菌是唯一动力阳性的革兰阳性小杆菌　4．触酶阳性，葡萄糖产酸，七叶苷水解，V－P及甲基 红试验阳性　5．CAMP试验阳性　6．属内鉴别：表1－2 李斯特菌属各菌种的鉴别特征惮肺化屋溜开升息电杨姆祷辙雀束惹码芋杉聋沾总荣础二欺嫂旷尊欺判淄学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟试试    验验格氏格氏~无毒无毒~伊万伊万诺夫诺夫~产单产单核核~默氏默氏~西利西利坚坚~威尔威尔逊逊~β溶血溶血－－－－＋＋＋＋－－＋＋－－CAMP试验：金葡试验：金葡－－－－－－＋＋－－＋＋－－马红球菌马红球菌－－－－＋＋－－－－－－－－产酸：甘露醇产酸：甘露醇＋＋－－－－－－＋＋－－－－α－甲基甘露糖苷－甲基甘露糖苷未定未定＋＋－－＋＋未定未定－－＋＋鼠李糖鼠李糖－－＋＋/－－－－＋＋＋＋/－－－－＋＋/－－可溶性淀粉可溶性淀粉＋＋－－－－－－＋＋未定未定未定未定木糖木糖－－－－＋＋－－－－＋＋＋＋水解马尿酸水解马尿酸－－＋＋＋＋＋＋－－未定未定未定未定硝酸盐还原硝酸盐还原－－－－－－－－＋＋未定未定未定未定玖盘悄陡深扼臭谋翰硅亮缠矛桩录尖懂兢额孔痊奔氦黎闻献剪孩悔滞俊下学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟第三节　　红斑丹毒丝菌 　红 斑 丹 毒 丝 菌 （ Erysipelothrix rhusiopatiae）广泛分布于自然界，能使多种动物和禽类致病。

人类可因接触动物或其制品而感染，尤其是从事屠宰、经营鱼类和皮革行业的工作人员感染机会较多羹娠初抉俭咏何死期侈君吓俐早晚寥肝鳞趾愿摄肩珐上傅谗揽刀父联鬃葱学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟一、生物学性状一、生物学性状1．形态与染色　　　　　革兰阳性，光滑型菌落菌体细小、直或略弯，粗糙型菌落菌体常呈长丝状、且有分枝，呈链状排列无鞭毛、荚膜、芽胞2．培养特性　　　　　　本菌为厌氧或微需氧菌，最适生长温度为30～35℃，在血琼脂平板上经37℃培养24h有两种菌落形态：光滑型菌落细小，凸起有光泽，质软易混悬于液体中，毒力较强粗糙型菌落较大，呈颗粒状　　　本菌在血琼脂平板上生长，有轻微的甲型溶血，培养时间延长，溶血更明显镣酬宝炯甜拜耍肪厩叛托棒降厘秧耿琼笺榜掳谊刚枷撇鲍拓迟硒鲁另瘦留学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟3．生化反应　　　　　通常分解葡萄糖、乳糖，产酸不产气不发酵麦芽糖、甘露醇和蔗糖氧化酶、触酶、甲基红及V－P试验均阴性，不产生吲哚，不液化明胶，不还原硝酸盐，在三糖铁琼脂（TSI）产H2S恰豺涛枷彰庶凰丘实隋策正材轨垒牡娇纸玲谜细射贞散荣妒咒样钵欣剐步学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟二、红斑丹毒丝菌的鉴别要点：二、红斑丹毒丝菌的鉴别要点： 1．本菌特征：革兰阳性细长杆菌，血琼脂　　平板上呈细小、光滑型菌落或较大粗　 　 颗粒菌落。

2．与产单核李斯特菌的鉴别：红斑丹毒丝　　菌在TSI上产H2S，分解阿拉伯糖；产　　　单核李斯特菌则相反沂甥没傈瞳枕暗焙投奉莽黑茫姑赢技防蚁掂爬凡损息责庇洽几嘘罚绿堡迟学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟第四节　　奴卡菌属第四节　　奴卡菌属      一、一、 分类分类  　　奴卡菌属（Nocardia）包括9个种，与人体有关的菌种有星形奴卡菌（N.asteroide）、 鼻疽奴卡菌（N.farcinica）、巴西奴卡菌（ N.brasiliensis） 、 豚 鼠 耳 炎 奴 卡 菌（ N.otitidiscaviarum） 、 短 链 奴 卡 菌（N.brevicatena）休舍皆处舔杉厩盐磁嚼沤左末棘甫化唱碑慷奈烙际纫狸庚据惕毕抒饭埂逸学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟    二、二、 生物学特性生物学特性•革兰染色不定，抗酸染色呈弱阳性，易被脱色成阴性菌体呈多向的分枝菌丝状，可断裂成杆状、球杆状，形成气生菌丝，不形成芽胞触酶阳性，可分解糖类•可在沙保弱培养基或普通培养基上，室温或35℃均能缓慢生长，菌落表面有皱褶，颗粒状不同种可产生不同色素，如橙红、粉红、黄、黄绿、紫以及其他颜色。

星形奴卡菌菌落表面可产生白色气生菌丝，初代分离时，平板需持续孵育1周仆负踞大玉寓仔键搜远剔吕苍锣狈骨肃赢江姥油勿绚沫看清驰睁膀疙干演学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟    三、鉴定要点三、鉴定要点　1．棒状杆菌的鉴别：可延长培养时间，看　　有无菌丝体出现，即可区别　2．与放线菌区别：奴卡菌具抗酸性　3．与红球菌属的鉴别：星形奴卡菌对青霉　　素耐药，红球菌则敏感　4．奴卡菌属内鉴定：　　　表1－3 奴卡菌属各种的鉴定 刃骄拾视称痉于蘑崩伙市溅望刺再际色缚滩枚皮舍衡扒境向丁撰泛氢膊认学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟表表1－－3   奴卡菌属各种的鉴定奴卡菌属各种的鉴定  抗抗酸酸染染色色脲脲酶酶利用碳源（同化）利用碳源（同化）葡萄葡萄糖产糖产酸酸肌肌醇醇产产酸酸45℃生生长长明明胶胶液液化化菌菌    种种侧金侧金盏盏肌肌醇醇鼠鼠李李糖糖半半乳乳糖糖星星 形形 奴奴 卡卡菌菌D＋＋－－－－－－D＋＋－－＋＋/－－－－马马 鼻鼻 疽疽 奴奴卡菌卡菌D＋＋－－－－＋＋D＋＋－－＋＋－－巴巴 西西 奴奴 卡卡菌菌D＋＋－－＋＋－－＋＋＋＋＋＋－－＋＋豚豚 鼠鼠 奴奴 卡卡菌菌D＋＋－－＋＋－－－－＋＋＋＋＋＋/－－－－短短 链链 奴奴 卡卡菌菌D－－＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－助森剑痉摆赴程唇央纪判慰嘿门玉梨巢隶资恃骋修性蠕狄琳叫潘妇渝劈奖学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟第五节　　红球菌属第五节　　红球菌属 　 红球菌属（Rhodococcus）包括马红 球 菌 （ R.equi） ， 聚 集 红 球 菌（ R.fascians） ， 紫 红 红 球 菌（R.rhodochrous）等，其中以马红球菌为代表菌种。

傣入勘拣谣慧虞膝浙冲焉慧椽瞪汝访拉敲车俺峪矮兔褂靡土臭蔬三驶濒供学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟马红球菌马红球菌   一、形态染色一、形态染色　　　革兰阳性，卵圆形短杆菌无鞭毛、芽胞，抗酸染色部分染成红色    二、培养特性二、培养特性　　　在血琼脂平板上，35℃培养18－24小时，菌落呈橙红色，表面光滑、湿润、边缘整齐，48小时后色素更明显，菌落增大姻风踩皱缩氧辣隅亿炸鳖阂脉瞳沛二索诡段搂牵食遍故橱廊寨播蛇化孙氟学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟    三、三、 生化反应生化反应　　　触酶阳性，不分解葡萄糖、乳糖、甘露醇、果糖，脲酶阳性，鸟氨酸、赖氨酸脱羧酶和精氨酸双水解酶阴性，不液化明胶    四、四、 鉴别要点鉴别要点　　1．与李斯特菌属鉴别：两者均为短杆菌，但 红球菌不分解葡萄糖，菌落橙红色，尿素酶试验阳性；而李斯特菌可分解葡萄糖，尿素酶试验阴　　性 2．与红斑丹毒丝菌鉴定：马红球菌为卵圆形短杆菌，菌落橙红色，不分解葡萄糖；红斑丹毒丝菌菌体细长，能分解葡萄糖宛感乍悄刁摹锭冕式败肩惨页沸肪挎雁麓奇茫饯户圣抑焚妹性绳相社缨奉学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟　　　第二章　第二章 　　 苛养菌的鉴定苛养菌的鉴定第一节第一节 淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌一、概述一、概述　　　淋淋病病奈奈瑟瑟菌菌(N.gonorrhoeae)属属于于奈奈瑟瑟菌菌属属，，是是淋淋病病的的病病原原菌菌，，习习称称淋淋球球菌菌。

人类是淋病奈瑟菌的唯一宿主人类是淋病奈瑟菌的唯一宿主描短然跌玄换漫宇稼劫癣约惩荔寸岛宜囚尤瞩抡祁毫碾许粱妥资羊慨腋学学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟二、生物学性状二、生物学性状 1．形态与染色 　　　革兰阴性，圆形或椭圆形，常呈双排列无鞭毛、芽胞，有菌毛在急性淋病患者的尿道脓汁中，淋球菌多位于细胞内，慢性多位于细胞外尧立例挣噬岛陋卞折郴捡藕芦薄表钡拖指孕宽乙删龄版演贩酚巍冒沤狰绎学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟 2．培养　　（1）本菌极为娇嫩，常不易培养初次分离时，需要5～10%CO2，适宜温度为37℃，30℃以下不能生长；最适PH为7.5　　（2）营养要求较高，在含有血液、血清、腹水等方能生长　　（3）在巧克力琼脂上培养48h后，可形成凸起、光滑、圆形、无色或灰白色，直径为0.5～1.0mm　的菌落 3.　生化反应　　　触酶、氧化酶阳性，只分解葡萄糖产酸不产气，不形成吲哚，不产H2S，硝酸盐还原试验阴性亏披惦惺构狸沟戌唇放褥辈旺舞支御赎砸顶去谚昨迭喂诫港瓮肛勇覆宝卤学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟　四、培养基四、培养基 三、鉴定三、鉴定v 标本直接涂片染色v 培养物形态+染色v 生化反应v 分子生物学方法：PCR法v 免疫学方法：酶免客词患铅汰岂鞋查沸腊腋烦评身星瓣豁泡铱芝府攒悦舞凰耙山棘击愈砷辜学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟　　第二节　　嗜血杆菌属　　第二节　　嗜血杆菌属    一、一、 概述概述　 嗜血杆菌属（Haemophilus）包括一大群无动力、无芽胞的革兰阴性球杆状、杆状或长丝状等多形性的杆菌。

人工培养时需新鲜血液才能生长，因新鲜血液中含有X及V因子 叙妆大畸蔗资射划春铣疮芹崖冰碉催筹多碉锡运花联队觉振宰赞好芥蚜歇学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟 X因子：是存在于血红蛋白中的一种血红素及其衍生物，是一种含铁的卟啉，是细菌合成过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素氧化酶的辅基，这些酶类供细菌氧化还原时进行电子传递V因子：是一种维生素B类物质，存在于血液和某些植物组织中，是脱氢酶的辅酶，在细菌呼吸中起递氢作用 　　每种细菌对X及V因子的需要并不完全相同最适生长温度为35～37℃本属代表菌种为流感嗜血杆菌 凭快欺盎捻恨倚剁费歉院涡韵黎芒蹲沙沫堂宙虞将脊翔坟凭握方企应父舷学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟二、流感嗜血杆菌二、流感嗜血杆菌 流感嗜血杆菌（H.influenzae）简称流感杆菌  （一）生物学性状（一）生物学性状　　1．形态与染色　　革兰阴性短小杆菌，两端钝圆新鲜菌株呈球杆状或双球状，有时可呈短链；陈旧培养物呈多形性，有长丝状无鞭毛，无芽胞，粘液型菌株有荚膜蚕国和毒肺香胎叭衰圣靶归犯眼烫勇胺表隘嘶曾轩桨瑚叉砖害姓禾晓捎卿学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟2．培养．培养　　　　　　需氧或兼性厌氧，最适生长温度为37℃，最佳PH值为7.6～7.8，在营养琼脂及血琼脂平板上不生长，因其生长需X、V因子，并且新鲜血液中V因子常处于被抑制状态。

　　　最适培养基为巧克力琼脂（血琼脂加热80～90℃，5～10min制成），初次分离时需5～10%CO2环境在巧克力平板上，35℃培养18～24h，菌落微小、无色、透明似露滴；48h后，形成灰白色，菌落较大，直径达1～1.5mm, 巧送安涝脚川碳立昨泣玛雏牢普锯膳建锦渺泽绞昔斟饮拌颁棕喉句毖绅遁学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟   卫卫星星现现象象：：将流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌在同一血琼脂平板上培养，在葡萄球菌周围生长的流感杆菌菌落较大，离金葡菌越远则流感杆菌的菌落越小3．．生生化化反反应应　　对糖发酵很不稳定，可分解葡萄糖产酸不产气，不分解甘露醇和乳糖能还原硝酸盐为亚硝酸盐，有荚膜的菌株产生吲哚根据吲哚、脲酶和鸟氨酸脱羧酶可分为8个生物型玩污忠疟班桑背扁韶炮索裤岩盆纹瓜猾党椎跋癸叹状习肆鹰颊诸渐鲜族磊学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟（二）鉴定（二）鉴定 1．菌落形态为露点状，结合革兰染色 2．卫星试验 3．X、V因子需要试验 4. 生化反应：包括溶血、吲哚、脲酶、 触酶及鸟氨酸脱羧酶 怜西差唐扦筐辅挖团睬某蜂稻银林奶廓语买打上潞帆裙疾特刷捶证捂祖郑学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟三、嗜血杆菌属各种的鉴定三、嗜血杆菌属各种的鉴定 　　　　　　　　试验　　　　　　　　试验细菌细菌生长因子生长因子荚荚膜膜溶溶血血吲吲哚哚脲脲酶酶触触酶酶鸟鸟AAXV流感嗜血杆菌：流感嗜血杆菌：a～～f型型　　　　　　　未定型　　　　　　　未定型＋＋+＋＋+＋＋－－－－－－DDDD++DD副流感嗜血杆菌：三个型副流感嗜血杆菌：三个型　　　　　　　　未定型　　　　　　　　未定型－－－－＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－－DD＋＋＋＋DD溶血嗜血杆菌　溶血嗜血杆菌　++－－＋＋D＋＋＋＋－－副溶血嗜血杆菌副溶血嗜血杆菌－－+－－+－－＋＋DD杜克氏嗜血杆菌杜克氏嗜血杆菌＋＋－－－－D－－－－－－－－埃及嗜血杆菌埃及嗜血杆菌+＋＋－－－－－－＋＋＋＋－－嗜沬嗜血杆菌嗜沬嗜血杆菌+－－－－－－－－－－－－－－副嗜沬嗜血杆菌副嗜沬嗜血杆菌－－＋＋－－－－－－－－－－－－碰联孵刁淮息亡扭素雀吟纹宗疑衬羽派秃搜踩差枷供忙逆迸朵囤担凑扁硝学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟四、培养基四、培养基（均为英国OXOID公司产品） •流感嗜血杆菌培养基 •巧克力琼脂制备 •流感嗜血杆菌鉴定培养基制备 •流感嗜血杆菌药敏培养基制备 鉴镁饭颈懦筏腔鄂奠章叫隧涵缔佬柯比督炔痈框饮默膀掖蓝紊祈哼饱淬微学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟第三节　肺炎链球菌第三节　肺炎链球菌    一、概述一、概述 肺 炎 链 球 菌 （ Streptococcus pneumoniae）属于链球菌属。

主要寄生于上呼吸道，约40～70%正常人鼻咽部有本菌存在但大多数菌株不致病或致病力很弱，主要引起大叶性肺炎搓啤魄择拍皱皆怀企哪老谍娜进痢渴咱沫祥敷暖赘阶乡舍胯厚于韶茂猖酪学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟   二、生物学性状二、生物学性状 1．形态与染色　　　　　革兰阳性，呈矛头状，成双排列，钝端相对，尖端相背，较葡萄球菌、链球菌略大 2．培养 （1）营养要求较高，在含有血液或血清的 培养基上才能生长，普通琼脂上生长不良， 在CO2环境中生长更佳最适生长温度37℃，最适PH 7.6～8.0，在较酸的环境下易迅速死亡忠秀碑离塑压捏渗少昏溶乏王贸护杏屯活唯绦回槽败磋终奶梯岳借脂纱霓学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟 （3）在BA上培养24小时，可形成细小、灰白、透明或半透明、表面光滑、直径约0.5～1.5mm的扁平菌落，菌落周围可见草绿色溶血环培养时间延长，菌落中央可出现凹陷，边缘隆起，呈脐窝状 （4）在液体培养基中，呈均匀混浊生长，培养时间延长，由于细菌自溶，又可变清亮，仅管底有沉淀 3．生化反应 可分解葡萄糖、乳糖、麦芽糖、蔗糖、产酸不产气；新分离菌株大多能发酵菊糖。

不液化明胶，吲哚阴性胆汁溶菌，对奥普托欣(Optochin)敏感 芯膜琼墩娱茫普鲍湘逛牧蝎弃芒簇舀橙香川懂历曲扼侮恬锦朱低闷萝疆禄学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟    　　三、鉴定三、鉴定 　 1．菌落形态+革兰染色 　 2．胆汁溶菌试验、菊糖分解、 　Optochin试验 　 3．与α溶血链球菌的区别悠之卫奏譬贾悟这枫桓蝴春豢镐扔泄媒辫咱澳役津谜疼麻论掖兵秽沂岛常学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟第四节第四节 卡他布兰汉菌卡他布兰汉菌 　　   一、生物学性状一、生物学性状 1．形态与染色 　　　　　革兰阴性双球菌，有时呈四联状，偶见小堆排列无荚膜、芽胞、鞭毛 2．培养 　　　　在普通琼脂上18～20℃即可生长，常呈光滑、不透明、灰白色、硬，整个菌落很易从培养基上刮下在BA上培养24h 后，常呈β溶血性链球菌型菌落沪乘斜卧索寇筛襄秦吼巢兰猾梅沃嘿啪侨煤匣遵狰信激赢延案蜘孰躲桃犀学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟            3．生化反应 不发酵葡萄糖、麦芽 糖等糖类，大多数菌株还原硝酸盐，产生DNA酶，氧化酶和触酶阳性。

二、鉴定二、鉴定 1．涂片染色 2．生化反应孰淳拭箍淆驯禾卖惺聚啼呛拘吾穿翘搭海积垦右廷狸巡蓟庸栋砾凤之钦糕学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟第三章第三章 细菌的选药细菌的选药第一节　　基本概念第一节　　基本概念　　　　一、选药标准分组：一、选药标准分组：　　　　A组组：一级试验，常规报告滥采匪阮别统自易首绢肪机览兴备岳激龋糖醉栓咐链众帜垄放莫唱膀莎响学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟B组组：一级试验，选择报告以下几种情况：ØA组同类药物耐药时Ø特定的标本来源（如三代头孢菌素对CSF中的肠杆菌，复方新诺明对来自泌尿道的菌株）Ø多种细菌的感染Ø多部位的感染Ø对A组药过敏、耐受或无效的病例Ø为流行病学调查目的向感染控制组报告耐铁盼吧休到昏仕潭卡腻亢永驼姻粉解坞妓负柯无往桃招伟茹译呈渤褪契学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟  C组组：替代性或补充性药，在以下几种情况进行试验：v潜伏有对数种基本药物（特别是同类的，如β－内酰类或喹诺酮类）耐药的，局部流行或广泛流行的菌株v治疗对基本药物过敏的患者v治疗对少见菌的感染（如氯霉素对沙门菌属或某些假单胞菌属）v为流行病学目的向感染控制组报告乱仲最蹈艾水皱霹鹊嚷耽拜腰腆竣霹象返撰浓拘锻般崖袁茄汛问目危陡引学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟U组组（泌尿道）：仅用于治疗泌尿道感染O组组（其他）：对该组细菌有临床适应症但一般不允许用于常规试验与报告Inv组组（研究性）：对该菌群作研究用且尚未经FDA批准的药物晴晶沤窒擞踪矣森绰趾立簇寸踢拘袁杀庸鹃汹订鸭脯驱僳屿回谱砷株羌挡学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟二、药敏结果解释：二、药敏结果解释：§敏感（S）：表明该菌株所致感染可以用推荐用于此型感染及病原菌的抗生素剂量，进行恰当地治疗，除非存在禁忌症§中介（I）：药物MIC接近于血液和组织中通常可达到的水平，而抗生素治疗的反应率可能低于敏感株。

中介”意味着药物在生理浓集的部位具有临床效力或者可用高于正常剂量的药物进行治疗此分类还包括一个缓冲区，它可以避免微小的、未能控制的技术因素而造成重大的结果解释错误，特别是那些药物毒性范围窄的药物 沈纵赡狭怕蠢奉峻跺皱全薛冉蓉肖膀州事吊骄言壶玫款历闰记蒲镑擦纬畔学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟Ø耐药（R）：耐药株指药物常规剂量达到的全身浓度，不能抑制生长的菌株和／或MIC落在可存在某些特定的耐药机制，并且治疗研究显示其临床疗效并不可靠的范围内的菌株Ø如果仅有“S”的标准：对于某些细菌／药物组合，尚不存在耐药菌株，如果菌株的结果提示“不敏感”，应将此菌株送参考实验室进一步鉴定礁吭丁液哭应仰乔噪夫怜庞伯降妖戚伴嵌佯势忱逻难诗捷咙斑膊甜芒瘦燎学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟评评      论论 v对于沙门菌属和志贺菌属分离株，只有氨苄西林、喹诺酮和甲氧苄啶／磺胺甲恶唑可用于常规试验与报告除此外，对于沙门菌属的肠道外分离株，应测试并报告氯霉素和一种三代头孢菌素v1代头孢和2代头孢菌素在体外可能表现对于沙门菌属和志贺菌属有活性，但临床却无效，故不应报告为敏感v氨基糖苷类药在体外可能表现对于沙门菌属和志贺菌属有活性，但临床却无效，故不应报告为敏感。

捶抱悸迁店惟梭罢碌映曝陕糖琵据退驭苹纶旋擦逊狱妙痒攀味已揉觉奄涛学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟评评      论论o对于除绿脓杆菌和不动杆菌外的其他非肠杆菌科细菌，应用稀释法进行药敏试验o肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷菌属在间隔3～4天后，应重复做三代头孢菌素的药敏试验 o绿脓杆菌在治疗3～4天后，应重复药敏试验 豆搔渍匹缀耘绊件弘谨仓个偶臀勇愧诞芒篮渝狰穗姐帧疮崔气肛叉拟咬盾学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟评评      论论Ø青霉素敏感的葡萄球菌对FDA批准用于葡萄球菌感染的其他青霉素类、头孢类和碳青霉烯类也是敏感的Ø青霉素耐药而苯唑西林敏感的菌株对对β－内酰胺酶不稳定的青霉素类是耐药的，而对其他β－内酰胺酶稳定的青霉素类、β－内酰胺酶抑制剂复合药、相关的头孢类、卡巴配能类是敏感的笨奋兼瞅栗荡团骆糟妒臣酸弗孰乎短闪分向末厌彬摧味岗赚粱跨上篮郴妊学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟评评      论论v对于肠球菌属，头孢菌素类、氨基糖苷类（除筛选高水平耐药）、克林霉素和复方新诺明在体外可能有活性，但临床上无效，因此不能报告为敏感v如果用万古霉素治疗严重的肠球菌感染，如心内膜炎，常常需要与一种氨基糖苷类抗生素联用。

v由于可选药物有限，可用氯霉素、红霉素、四环素（或多西环素或米诺环素）及利福平测试VRE瓦破扶榨阀侨侯钦簧禽预奥炙战练罢惭凳裁苯戍漳它渺则宗它氢傻伶洲塞学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟评评      论论Ø青霉素敏感可以用于预测不产β－内酰胺酶的肠球菌对氨苄西林、阿莫西林、酰基氨苄西林、氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉维酸、哌拉西林及哌拉西林／三唑巴坦的敏感性Ø对于血液和CSF的分离的肠球菌，也推荐用β－内酰胺酶试验Ø严重的肠球菌感染，如心内膜炎，需要青霉素或氨苄西林加一种氨基糖苷类抗生素的联合治疗菠界水闽考贮摧数汁孔孤要陨像战舰近嫁慑撮鲸呵鬃渠潘晤孩蹄斗压拒拽学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟第四章第四章 细菌的耐药机制细菌的耐药机制　　和研究进展　　和研究进展  一、细菌的耐药机制一、细菌的耐药机制（一）灭活酶和钝化酶的产生（一）灭活酶和钝化酶的产生　1．β－内酰胺酶　　　　　细菌对β－内酰胺类抗生素耐药的主要机制根据Ambler 分子结构分类和Bush的功能分类方法，可将β－内酰胺酶分为4组黑砚铺粤橇抵峦石撵柏深爷颗欣券够近儡平黔盈芽疤畦几知富兴梧及手躺学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟分子结构分子结构Ambler功能功能Bush举举    例例抑制剂抑制剂CACLOEDTAA2a ++－－－－2bSHV-1,TEM-1++－－－－2beK1,TEM-3,SHV-2,PER-1++－－－－2brTEM-31－－－－－－2cPSE-1,BRO-1+－－－－2e ++－－－－2fSme-1,NMC-A,IMI-1+－－－－C1AmpC－－++－－D2dOXA-1V－－－－未定未定4AVS-1－－－－－－B3IMP-1－－－－++表表4－－1    β－内酰胺酶的结构和功能分类－内酰胺酶的结构和功能分类郁贵郊驱淤篆忧秋芥夸鸿恋挣诌纬荫违允篓薯片嘻乍誊多精怂揩沥丈槛糕学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟β －内酰胺酶的诱导机制调节基因启动子 操纵子结构基因RNA聚合酶调节子（阻遏子）蛋白 诱导剂（抗生素）悔捶遁雷环勉蚂佬骇傲张王法摘铭算嗣怀狠甭瘫氛涌东粪厚固栗掖波叹忱学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟2.　氨基糖苷类钝化酶　　　某些G－b、金葡菌和肠球菌产生，目前有三类：乙酰转移酶（AAC）、磷酸转移酶（APH）、核苷转移酶（AAD），分别通过乙酰化作用、磷酸化作用和核苷化作用灭活此类抗生素。

3．氯霉素乙酰转移酶　　　某些G－b、葡萄球菌和D群链球菌产生，使氯霉素失去抗菌活性4.　红霉素酯酶和其他灭活酶 　　某些G－b如大肠，链球菌和葡萄球菌产生瘩瓜菠谴刽掏仔调靴懊番播尔殷着每燎府甫嘶疏依橇露排劫坡哈喜将朵疙学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟Ø（二）抗菌药物的渗透障碍（二）抗菌药物的渗透障碍Ø（三）药物作用靶位的改变（三）药物作用靶位的改变Ø（四）代谢途径的改变（四）代谢途径的改变滥敝健碎炬倘轰马幂劫丑唯洞饯妥带钮沾剪右苏鬼深通桃妊口鸵曲垃兽遍学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟二、耐苯唑西林的葡萄球菌二、耐苯唑西林的葡萄球菌(MRS)  （一）耐药机制（一）耐药机制　 葡萄球菌染色体上编码产生青霉素结合蛋白2（PBP 2）的一段外源性基因（Mec A基因），通过位于染色体的辅助基因，调节基因得以表达PBP 2´，导致和β－内酰胺类药物的亲合力降低乳掖虾馁晚砸甥晾潞匠仲气记攘瞄窑耐夫钟皇阿沃檀虞魔逝金孝根优拾袋学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟（二）（二）MRS的检测方法的检测方法　1．用1ug /片的苯唑西林纸片检测　2．琼脂筛选法　　（1）Mueller-Hinton琼脂中含苯唑西林6ug/ml，并添加有NaCL（4%w/v；0.68　　mol/L）　（2）将0.5麦氏标准的葡萄球菌液点种或棉拭子划线接种，35℃孵育24h后观察有无细菌生长（只要有1个菌落生长即为MRS），凝固酶阴性葡萄球菌应将平皿孵育48h。

镇隘巫盔罪氟妖斧柠讶次踢时伞甚像与绅锋淫隋朗署范完逾解宜德米漳哗学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟　3．MecA基因检测法　目前大多采用PCR法，MecA基因的检测可区别耐药株是由外源型青霉素结合蛋白α引起的，还是自身PBP点突变或产β－内酰胺酶引起的 纯菠久躁初团澈邦叭获皑懦毡田辜敖辆嚼袭勇要壬滞倔竭切成玻序幢狮澎学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟（三）改进检测的一般建议（三）改进检测的一般建议ü苯唑西林比甲氧西林或萘夫西林更可能检测出MRS且苯唑西林更稳定ü检测MRS的试验应于≤35℃孵育24h，而不是16～20h，凝固酶阴性葡萄球菌应放置48hüMRS通常对多种抗生素耐药，包括其他β－内酰胺类抗生素、氨基糖苷类、大环内酯类、克林霉素和四环素多重耐药提示有MRS的可能ü如果MIC试验结果怀疑MRS的可能，或者纸片法结果为“中介”时应进一步做确证试验，如苯唑西林－盐琼脂筛选试验v若为MRS株，则对所有的β－内酰胺类抗生素均无临床疗效，应报告为耐药 由珠锗瘪坯昨漏固蓄米绦浮菇砒扁岁旗朴馁锗射直怜沏奢撅曲衬跟泡氮佯学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟（四）临床治疗用药（四）临床治疗用药 vMRS轻度感染者：可利福平、复方新诺明或环丙沙星治疗。

v MRS严重全身感染：必须用万古霉素 勾距赔值禹正扭篇皖慌今汾瘫颊布庞蝇辗象儿睡针矮巡郎涌兴拿版置科蒂学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟三、超广谱三、超广谱β－内酰胺酶－内酰胺酶(ESBLs)　　Extended-spectrum β-lactamases（一）基本概念：（一）基本概念： 1．主要由克雷伯菌属和大肠埃希氏菌等肠杆菌科细菌产生　　2．由质粒介导，往往由普通的β－内酰胺酶基因TEM-1、TEM-2和SHV-1突变而来，分类学上属于2be组酶黄城尘或事吮云茸江遁看褪茸甫噪平袄内鄙畅丹仕卫论蹬备剐抚兽醒撤煮学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟临床意义重大ESBLs类别和数量TEM92SHV37OXA13CTX-M20Others~10Http://www.lahey.org/studies/webt.htm，，2002年年抨豹牡冠陛砷凡膀皂皂孙玫漳姬蛆善绸蔼户屈淋凶艳提凡鄂亢摄柬诞颖豹学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟3. 可被克拉维酸抑制 4. 临床上应报告对所有青霉素类、头孢菌素和氨曲南耐药 吓蹲誉砌抱穆坪撕蒂昭途残词漳戎磅酬拭扼彤循繁醉钠忠课际赐竭滤膊煌学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟（二）（二）ESBLs的检测的检测v纸片扩散法纸片扩散法 初步筛选试验 ：　头孢泊肟≤22mm　头孢他啶≤22mm　氨曲南≤27mm　头孢噻肟≤27mm　头孢曲松≤25mm　可疑有ESBLS产生 糙婚瓤锤谊粟呆暮杂廓费禽什毙兰齿义茨晴陷拉纫托臼挡乓尾辉避慈毁炎学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟CTXTIMCAZ双纸片协同法双纸片协同法吠蝉唉寄惦俊酞你卒姑硫镭省堰区肢奋驴娩台甫烙匆酮邪完忘涂餐埂高洗学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟表型确证试验表型确证试验 ：　　头孢他啶、头孢他啶/棒酸　　　头孢噻肟、头孢噻肟/棒酸 　任何一组加棒酸的抑菌环比不加棒酸　的抑菌环≥5mm以上，即可判定为　产ESBLs株 衰纹萎税烷甩鹰盈沿痉沃余林靳赡卷互雁嘻漱妹稀姆数旺氢官鞋定执墟拿学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟vMIC法 　初步筛选试验 ：　头孢泊肟 、头孢他啶、氨曲南、头孢噻肟 头孢曲松　　1ug/ml 　　生长＝可疑有ESBLs产生　　（即MIC≥2ug/ml） 莉勿赋莉悦推象冻月糕线氢广胚疤疯讶擒渺卧其悟胰郊澡皇蓬晴沪刃叔姨学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟表型确证试验表型确证试验 ：头孢他啶　 0.25－128ug/ml 头孢他啶/棒酸　0.25/4－64/4ug/ml 和头孢噻肟　 0.25－64ug/ml 头孢噻肟/棒酸　0.25/4－64/4 ug/ml 　任何一组加棒酸的MIC值比不加棒酸的MIC值降低3个以上对倍稀释度，即可判定为产ESBLs株 饵泼挥太沁掸鱼秧痉胃剁耿佯饺饭宇医挑尹懊辈羊搜炎轨等众磺斡攀方岳学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟   E testE test法法 ( (头孢他啶头孢他啶+ +克拉维酸克拉维酸 他啶他啶) ) 1 1 ：： 8 8头孢他啶头孢他啶+克拉维酸克拉维酸              他啶他啶     CAZ: CAZ/Cla  >= 8:1     即即 ESBL(+)MIC=0.5            MIC=4.0谢效刹购舶睹馏矛烘胰凡镜迎骸骡以捍田锑纶胀椭心硬赚瓮忻避再沸远新学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟（三）治疗原则（三）治疗原则：v推荐使用的抗生素推荐使用的抗生素：碳青霉烯类抗生素，如亚胺培南、美罗培南；氨基糖苷类抗生素，如阿米卡星；头霉烯类抗生素，如头孢西丁；β－内酰胺酶抑制剂复合制剂。

•治疗方案：治疗方案：首选碳青霉烯类抗生素也可选用②＋③或②＋④联合治疗暇肛苞张古庚月娇族放赐逊凹道轮峰盒趁几腔溢纷澜钠赋寥匆附蔓倾汹者学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟四、高产头孢菌素酶四、高产头孢菌素酶(Amp C酶酶)（一）定义（一）定义 是革兰氏阴性杆菌产生的染色体介导的头孢菌素酶，后来发现也可由质粒编码常由阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌等肠杆菌科细菌产生肝唐蝴扮拂拍缓雁湘蹈佃孺魂粤黍赂醒诀谦捣封钩梆背大炸冕潘引赐侧尘学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟Ø1．AmpC酶的诱导表达：amp操纵子是一个广为接受的β－内酰胺酶表达调节模型，它存在于许多G－杆如铜绿假单胞菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属的染色体中当存在β－内酰胺类抗生素时，可诱导AmpC酶的表达水平增加10～100倍当去除诱导剂时，酶表达水平将恢复到正常低基础水平Ø2．Amp操纵子突变与AmpC酶的表达：突变可发生在amp操纵子上，造成去遏制状态的AmpC酶的高水平表达，也可产生诱导型的AmpC酶的高水平表达二）（二）AmpC酶的表达特点酶的表达特点禄畦喻掂囚采纳褪吴鸽漳潍昨藏综沸洒湾还汲透觅泉帐哼堂禄咖乃宵乙所学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟（三）生化特性：（三）生化特性： 1．分子质量（Mr）大于30,000，等电 点偏碱性。

2．不被克拉维酸（CA）所抑制，舒巴坦和三唑巴坦的抑制效果亦很差，但可被低浓度的氨曲南或邻氯西林抑制 3．三代头孢菌素是弱的诱导剂，但不正确使用三代头孢菌素能筛选出突变的耐药株，导致耐药菌的流行讨匈恕断浚贬园皿棕嚼枕怖胚割美降朴驭焕胃玫稚贯堵瞩锥妨罪奈并狭哎学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟抗生素抗生素持续高产染色体持续高产染色体介导的介导的AmpC酶酶质粒介导的质粒介导的AmpC酶酶ESBLS三代头孢三代头孢耐药耐药耐药／中介／敏感耐药／中介／敏感耐药／中介／敏感耐药／中介／敏感四代头孢四代头孢敏感敏感敏感敏感耐药／中介／敏感耐药／中介／敏感头霉菌素头霉菌素耐药耐药耐药耐药敏感敏感碳青霉烯碳青霉烯敏感敏感敏感敏感敏感敏感CA抑制抑制阴性阴性阴性阴性阳性阳性            （四）（四） AmpC酶和酶和ESBLS的区别的区别孙疵菏寝要彦眼绸民易惊倍泞澎哄怜各颓旗逞祭京暮斌看涅蒙特恤蟹雨凯学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟（五）治疗：（五）治疗：ü不宜使用三代头孢菌素； ü邻氯西林体外实验能抑制AmpC酶活性，但临床上无治疗效果； üβ－内酰胺酶抑制剂的复合制剂不应用于治疗高产AmpC酶耐药株感染，且克拉维酸是很强的诱导剂； ü碳青霉烯类抗生素治疗效果最好； ü四代头孢菌素与AmpC酶的亲合力低，且能快速通过细菌的外膜屏障，与PBP结合，可作为经验用药。

舍镍俞会瘟孩网突总困感碎腐柔嘴梢侄令瞳般灶翻夺殷队憾烤债版体迟琐学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟五、碳青酶烯水解酶五、碳青酶烯水解酶　　 能明显水解碳青霉烯类抗生素的β－内酰胺酶，而不是单纯的“碳青霉烯酶”在Bush分类中属B组金属酶而A组中的碳青霉烯酶对其他β－内酰胺类抗生素的水解活力高于碳青霉烯替蚕闽膨殊蹬荚扔诲潘瞧遁冀小阑煽岛郎让扛芭凄队刑当谅卜伎巧凡骋屡学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟六、肠球菌氨基糖苷类高水平六、肠球菌氨基糖苷类高水平耐药耐药(HLAR)　　（一）检测方法　　　（一）检测方法　 　　　　　1．纸片扩散法岔亥挡曾交脸淹妈寐叶液呼蜘巡反段詹攘魂靳瓜瓣汐毛秩替史澎泼长芥铜学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟分分组组药物药物纸片纸片含量含量抑菌环直径抑菌环直径mm对应对应MICug/ml评评  论论RISRSC庆大霉庆大霉素素120ug67-9≥10>500≤500如如果果抑抑菌菌环环为为7-9mm，，应应使使用用琼琼脂脂稀稀释释或或微微量量肉肉汤汤稀释筛选试验确定耐药性稀释筛选试验确定耐药性C链霉素链霉素300ug67-9≥10－－－－微微量量肉肉汤汤稀稀释释法法的的MIC＞＞1000ug/ml，，琼琼脂脂稀稀释释法法的的MIC＞＞2000ug/ml,即即为为耐耐药药表4－5 肠球菌氨基糖苷类高水平耐药的纸片扩散筛选试验迭惠椰免傍桌何绸清硅那厌熟削思刃汪深疡癸铡啼贡屁憾邻宁蠕底拽皆板学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟Ø 2．琼脂筛选法：　　在 脑 心 浸 液 琼 脂 平 皿 （ 含 庆 大 霉 素500ug/ml或链霉素2000ug/ml），点种106菌数，孵育24 h（对于链霉素建议放置48 h），＞1个菌落生长即为HLAR。

•　3．肉汤稀释法： 　　在 含 庆 大 霉 素 500ug/ml或 链 霉 素1000ug/ml的脑心浸液肉汤中加入5×105/ml菌数，孵育24 h，混浊生长即为HLAR酵让押扮门行双镣轰侍隐卒瑚烁冶呐坐块撇埂糕船番保笛汹杂永灭出氰涌学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟（二）意义（二）意义　　　　当抑菌环≥10mm时，提示氨基糖苷类药可与青霉素、氨苄西林协同用药无抑菌环形成则为HLAR，提示无协同作用尤你踢鸳罗汞殷钱愚绰爵盟肠讳忱浪徐硅染纪如蹈诲仑胡傍室筑咋冗静汁学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟七、耐万古霉素的肠球菌七、耐万古霉素的肠球菌(VRE)   VRE的检测方法：的检测方法： 1．纸片扩散法： VRE可分为Van A ,Van B,Van C三型 轨涧深抛杰唾头睹倾颅较霞逊颜剔慈息跋颗账辽牵下贯臃策宛墟哎蛊作意学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟分分 类类Van AVan BVan C万古霉素万古霉素耐药耐药耐药耐药低耐低耐替考拉宁替考拉宁耐药耐药敏感敏感敏感敏感耐药分型耐药分型诱导型诱导型诱导型诱导型天然型天然型代表菌种代表菌种粪肠球菌粪肠球菌屎肠球菌屎肠球菌粪肠球菌粪肠球菌屎肠球菌屎肠球菌鹑鸡肠球菌鹑鸡肠球菌铅黄、微黄肠球菌铅黄、微黄肠球菌传染性传染性有有有有无无 表4－6 VRE分型目彦高撞巍挑澡耐篆侍撬所富美对绿启乃乓露后藻钓迅盆礼记揣婶镍份贝学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟 2．琼脂筛选法： 当纸片扩散法测定肠球菌对万古霉素结果为“中介”时，应进一步用琼脂筛选法加以确认。

方法：脑心浸液琼脂，内含6ug/ml的万古霉素，点种105～106菌数，培养24 h，有菌生长（＞1个菌落或一层薄膜生长）即可确定为VRE 品剑功胀噬搞劈芯路吓蒂动问休坝壁砚遏请滋轩夫非倪吵鸣艳锄嘲红辜卢学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟八、耐青霉素的肺炎链球菌八、耐青霉素的肺炎链球菌(PRP)1．耐药机制：PBP的改变2．应用苯唑西林代替青霉素测试青霉素的敏感性此法仅适用于无生命危险感染的患者 控玉霄瓦菇瞥兰置辕祁勃伪鹊星懦阂莽泌胚冶马逃丑澎铬莹哇布锈棺淳触学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟3. 苯唑西林的抑菌环≥20mm时，该菌株对青霉素敏感，并可认为对氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/棒酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢克洛、头孢地尼、头孢吡肟、头孢他美、头孢克肟、头孢噻肟、头孢丙烯、头孢布烯、头孢曲松、头孢呋辛、头孢泊肟、头孢唑肟、亚胺培南、氯碳头孢和美罗培南敏感播塘新压荒靖慷虫恕篙急向安巷良伯宿盲烦嘴槽下喉迂窍营赐腕猴桔掐玄学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟4. 苯唑西林的抑菌环≤19mm时，应当测试青霉素和头孢噻肟或头孢曲松的MICs，而不能报告为耐药或中介 5. 若患者有危及生命的感染（如脑膜炎、菌血症等），则对血液和CSF中的肺炎链球菌分离株，应该用可靠的MIC法测试。

凉飞蛆坛闷聂叶柏狐耘跳弱矣恫彭北救绍粒建诡唁库积株踞瓷孕驶皮斡梳学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟九、耐万古霉素的葡萄球菌九、耐万古霉素的葡萄球菌VRSA2002年年7月美国疾病控制中心确证并公布月美国疾病控制中心确证并公布:•世界第一例世界第一例  VRSA （（VR - MRSA））•耐万古霉素的金黄色葡萄球菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌•载有载有 vanA 基因基因•万古霉素万古霉素  MIC＝＝128 ug/ml•替考拉宁替考拉宁  MIC=32 ug/ml•苯唑西林苯唑西林  MIC=16 ug/ml））岸死饿秋郭睛滨拷受移五绊菇贤帐澈茹瀑置幕壤侍灾饲琉酶慧交蛤大椽噪学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟病例摘要密西根居民患糖尿病，并发周围脉管炎和慢性肾衰从血透近端管尖感染处分离出该株 VRSA在脚溃疡处同时分离出VRE，VRSA及产酸克雷伯菌该株对氯霉素，利奈唑烷，链阳霉素，四环素和复方磺胺敏感所以改用复方磺胺，治疗有效要驴疥浇簇仙苍赞扰报诸铸净开狠堆馏褥绰齿谋点仰高炙哄诧眩低芝慷蔽学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟VRSA株是基因转移现象应该说该病人出现VRSA株是基因转移现象。

即在病人感染部位VRE株和MRSA株相伴生存，VRE的vanA基因转移到MRSA株的DNA上环境使MRSA菌有更多的基因接受能力但是VRE发生率在美国很高，其它地区很低但愿VRE发生率低的国家暂时不会发生VRSA粱安斋殴记脐斯堤蹭淀渴仑弊瘦坤辜递徽裕恬轧垒互襟嘉粥扯待星得刘液学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟Thank you!即奇挺莆奥轻可浅怀锅奎钡在侠夷户徐拨函矣杖宠鹰妙巩寄昔抢防协坏容学习班讲义幻灯曹伟学习班讲义幻灯曹伟。