应用抗生素的几点体会课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,*,*,*,*,*,Click to edit Master title style,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third level,,Fourth level,,Fifth level,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,*,*,,,,单击此处编辑母版标题样式,,,,*,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third level,,Fourth level,,Fifth level,,,,*,Click to edit Master title style,,,应用抗生素的几点体会,,张华,,药物溶媒,生理盐水还是葡萄糖?,根据病人的具体情况而定,根据病人的原发病及其并发症而定：,,,1.如果病人有高血压、冠心病及心功能不全，应减少盐水的摄入，以减轻心脏负担。

2.如果病人有糖尿病但心肾功能尚可，可以用盐水，但用糖时可加胰岛素兑调3.如病人肾功能不全，要减少钠水的摄入，减轻钠水储溜根据病人的化验结果1.电解质结果看是否有低钠血症，则给予盐水，反之用糖2.根据心肌酶等评测心功能，据此来决定盐糖的选择盐水主要用于电解质的调节而糖主要作为能量选用时要首先想到这点溶媒的选择主要还是从抗生素的稳定性方面考虑的在制剂中，葡萄糖在生产过程中需加入盐酸，成品溶液PH多为3左右，而生理盐水稍高，一般为4～51.β-内酰胺类在近中性（PH=6～7）溶液中较为稳定，酸性或碱性溶液均易使β-内酰胺环开环，失去抗菌活性，故应选盐做溶媒2.大环内酯类抗生素在碱性条件下抗菌效能比酸性条件下可增强10多倍（有相关的研究报道），故建议选盐做溶媒，或在溶媒中加入碳酸氢钠提高PH值3.,青霉素类在近中性（PH=6～7）溶液中较为稳定，酸性或碱性溶液均使之分解加速，应用时最好用注射用水或等渗氯化钠注射液溶解青霉素类溶于葡萄糖液（PH=3.5～5.5）中可有一定程度的分解青霉素类在碱性溶液中分解极快因此，严禁将碱性药液（碳酸氢钠、氨茶碱等）与其配伍4.,合成类抗生素如甲硝唑等由于其分子结构的特定性，5%的葡萄糖溶液比生理盐水形状更稳定。

5.喹诺酮类，如左氧氟沙星，特别是培氟沙星，应该用糖水配培氟沙星不能见氯离子，否则会形成沉淀不宜用葡萄糖注射液为溶媒的药物:,呋 塞 米 析出结晶,,布美他尼 析出结晶,,苯妥英钠 pH<4时不能完全溶解,,碘解磷定 葡萄糖的中间代谢物乙酰辅酶A为合成乙酰胆碱提供乙酰基，增加有机磷中毒的症状肝 素 钠 在pH<6的溶液中很快失效曲妥珠单抗 蛋白凝固 依 托 泊 苷 不稳定，可形成细微沉淀羟 喜 树 碱 出现沉淀氨 力 农 产生沉淀 腺 苷 钴 胺 维生素B12 与葡萄糖注射液存在配伍禁忌替 加 氟 忌与酸性药物配伍替尼泊苷 易产生沉淀,,,奈 达 铂 不宜使用氨基酸输液、pH=5以下的酸性输液〔如电解质补液、5%葡萄糖输液或葡萄糖氯化钠输液〕多柔比星 用注射用水或氯化钠溶液溶解稀释本药 柔红霉素 与酸性或碱性溶液配伍易失效伊曲康唑 严禁用5%葡萄糖注射液或乳酸林格氏液稀释,,泮托拉唑注射剂 只能用氯化钠注射液或专用溶剂溶解、稀释，禁止用其它溶剂或药物溶解、稀释抗人淋巴细胞免疫球蛋白 忌与酸性溶液配伍，不推荐使用葡萄糖溶液稀释本药。

不宜用氯化钠注射液为溶媒的药物,两性霉素B、两性霉素B脂质体 pH不能<4.25，否则形成沉淀 甲磺酸培氟沙星 甲磺酸培氟沙星 pH3.5~4.5,生理盐水pH4.5~7.0,两者配伍时pH值发生变化，甲磺酸培氟沙星会形成游离培氟沙星，在水中溶解度变小，产生结晶，因此不宜配伍乳 酸 红 霉 素 产生沉淀,,奥 沙 利 铂 不能与氯化物(包括各种浓度的氯化物溶液)或其它药物配伍洛 铂 氯化钠可使本药降解雌莫司汀磷酸钠 不可用氯化钠注射液稀释本药氟罗沙星 与氯化钠或含氯离子的溶液属配伍禁忌氟罗沙星注射液是利用氟罗沙星结构中既有酸性基团，又有碱性基团，能与氨基酸生成可溶性盐而制成的，在电解质溶液中因同离子效应而使溶解度减小，致使形成的微粒在短时间内凝聚而生成沉淀胺碘酮 使用稀释液时只能用5%葡萄糖溶液，禁用生理盐水稀释曲伐沙星 不得使用0.9%氯化钠注射液稀释本药，可能形成一种阿拉曲伐沙星的盐酸盐而发生沉淀，可用5%葡萄糖溶液、0.2%、0.45%氯化钠注射液来稀释本药。

去甲肾上腺素 本药宜用5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液稀释，而不宜用氯化钠注射液稀释甘露醇 避免与无机盐类药物（如氯化钠、氯化钾等）配伍，以免引起甘露醇结晶析出多烯磷脂酰胆碱 严禁用电解质溶液稀释促皮质素 不宜与中性及偏碱性的注射液配伍，如氯化钠、谷氨酸钠、氨茶碱等，以免产生混浊急性痛风发作，本药40-80U稀释于生理盐水250-500ml中静脉滴注硫酸普拉睾酮 不可用生理盐水溶解，可产生混浊抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策,要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）,,用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）,,用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）,,细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）,,用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）,,静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）,,药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）,,药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）,,病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）,,没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）,,用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）,,会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）,,会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）,降钙素原（,PCT,）,是使用抗菌药物抗感染的最有价值的指标，国外把,PCT,作为最敏感的感染标志。

在非感染或病毒性感染疾病时保持非常低的血清水平，在细菌性感染时含量升高，并与感染程度呈正相关可用于细菌感染和病毒或真菌感染和预测预后在感染发生,2,～,3,小时就会升高，在脓毒血症和感染休克时,PCT,最高，感染恢复时,PCT,也随着下降合理地使用抗生素原则（医院感染管理规范）,1、抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，用一种能解决问题的就不用联合,,2、病毒性感染或病毒感染可能性较大的患者，一般不使用抗生素对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性地选用抗生素，并密切注意病情变化，一旦确认为非细菌性感染者，应立即停用抗生素3、对重症细菌感染、医院感染或难治性感染，应力争采集标本进行细菌培养和体外药敏试验根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感的抗生素4、要避免外用青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素；对眼科、耳鼻喉科、外科、妇产科及皮肤科使用的外用抗生素也应严格管理，掌握适应症5、细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常、主要症状消失后，要及时停用抗生素明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗生素72小时后，临床效果不明显，或病情加重者，应分析原因，根据细菌培养及药敏试验结果，改用其它敏感的药物。

6、一般情况不要因预防目的而使用抗生素，特别是广谱抗生素围术期抗菌药物使用的时间不要过长，不要过分依赖抗菌药物7、预防和减少抗生素的毒副作用，要注意剂量和疗程，避免产生耐药菌株，同时要密切注意病人体内正常菌群失调，以免因此而诱发二重感染一)抗菌药物分级原则,1,、第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用2,、第二线药物：抗菌谱较广、疗效好但不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用3,、第三线药物：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、,两性霉素,B、,恶唑烷酮,类等，应严格控制使用一线抗菌药物,,二线抗菌药物,,三线抗菌药物,,,青霉素,G,、,氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧苄西林、哌拉西林、阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素,V,钾,,美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林,+,双氯西林、氨苄西林,+,氯唑西林、替卡西林,/,克拉维酸,,哌拉西林,/,三唑巴坦及其它青霉素类,/,酶抑制剂复合物,,青霉素类,一线抗菌药物,,二线抗菌药物,,三线抗菌药物,,头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯,,,头孢硫咪、头孢替安、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺、头孢匹胺、头孢克肟、头孢布烯、头孢地尼、头孢特仑酯、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢托仑酯,,头孢吡肟、头孢匹罗、头孢他定、头孢哌酮,/,舒巴坦及其它头孢菌素,/,酶抑制剂复合物,,头孢菌素,一线抗菌药物,,二线抗菌药物,,三线抗菌药物,,其它,β,内酰胺类,头孢西丁、头孢美唑、头孢替安、氨曲南、拉氧头孢、氟氧头孢,,亚胺培南/西司他丁、,,美洛培南、,,帕尼培南,/,倍他米隆,,一线抗菌药物,,二线抗菌药物,,三线抗菌药物,,氨基糖苷类,,庆大霉素、阿米卡星、链霉素、妥布霉素,,奈替米星、依替米星、异帕米星、大观霉素、卡那霉素、新霉素,,一线抗菌药物,,二线抗菌药物,,三线抗菌药物,,氟喹诺酮,类,诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星,,依诺沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟罗沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、托苏沙星、芦氟沙星、那氟沙星、帕珠沙星,,一线抗菌药物,,二线抗菌药物,,三线抗菌药物,,大环内酯类,,红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麦迪霉素、白霉素,,乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素,,一线抗菌药物,,二线抗菌药物,,三线抗菌药物,,抗真,菌药,,制霉菌素、酮康唑,,氟康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶,,两性霉素,B,抗菌药的药效动力学分类,（续前表）,,,,,,,,,,三、抗菌药的药效动力学分类,,,,,,,（下接后页）,依据PK/PD抗菌药物分类,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,,对致病菌的杀菌作用,,取决于峰浓度,抗菌作用与,,同细菌接触时间密切相关,时间依赖且,,PAE或T1/2较长,,,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、,,酮内酯类、两性霉素B、,,daptomycin、甲硝唑,多数β-内酰胺类、,,林可霉素类,,恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,,,,链阳霉素、四环素、,,碳青霉烯类、糖肽类、,,大环内酯类、唑类抗真菌药,,主要参数,,AUC,0-24,/MIC(AUIC),,C,max,/MIC,,主要参数,,T>MIC和t,1/2,主要参数,,T>MIC,PAE，t1/2,浓度依赖性,,,细菌耐药 ----- 全球性难题,40-60年代,G(+),菌 葡萄球菌耐药,,70年代,G(-),杆菌 绿脓杆菌等,,目前,,,MRSA,,耐甲氧西林葡萄球菌,,,VRE,,耐万古霉素肠球菌,,,PRP,,耐青霉素肺炎链球菌,,,多重耐药的,G-,杆菌,：绿脓杆菌、,ESBL’S,超广谱,β-,内酰胺酶、 经质粒介导的酶,,对三代头孢菌素耐药及氨曲南耐药、代表菌株为 大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌,,,Amp C,,I,型,β-,内酰胺酶、染色体介导,优化抗菌治疗策略,可以借鉴和研究的策略,抗菌药物干预,1,2,3,4,转换治疗,循环治疗,降阶梯策略,5,短程治疗,治疗反应分组,,临床有效组：转为口服、出院,,缺乏临床反应：需在治疗3d才能判断,,临床恶化组：最早可发生在24～48h内,,处理原则,,2组和3组病人需重新评估起初的治疗和进一步完善诊断,,原则上72h不更换抗生素，除非有明确的临床恶化证据和细菌学的依据,转换治疗—,疗效评估,转换治疗,,静脉→口服,,降级治疗—血清浓度降低,,,β,内酰胺类，如头孢呋辛酯片(空腹 36%，餐后52%),,序贯治疗—血清浓度不变,,氟喹诺酮类，如左氧氟沙星片 99%、莫西沙星片 91%,,优点：,节约费用,,,保证疗效,,减少医院感染,,早日回归家庭和社会,,循环治疗,2003年法国报道，Pellegrin大学医院自1996年起7年内在呼吸机相关性肺炎(VAP)治疗中实施循环用药：,,早发性VAP(＜7d)：按阿莫西林克拉维酸、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡罗的顺序每个月轮换；,,晚发性VAP(＞7d)：按头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、替卡西林克拉维酸、头孢他啶的顺序每个月轮换；,,结果表明VAP发生率从23％降至16.3％(P=0.002)，晚发性VAP患者G,-,杆菌对抗生素特别是对哌拉西林/他唑巴坦和头孢吡肟的敏感性改善。

抗生素替换应注意的问题,（多数学者观点）,●,抗生素替换有助于遏制一定环境内已经存在的G-杆菌的某种严重耐药问题，并可能提高初始经验性治疗的成功率,,● 准确掌握对原来用药的耐药机制是替换取得成功的关键用于替换的抗生素应不受原耐药机制的影响:,,产ESBL菌的流行：酶抑制剂复合物替换第3代头孢菌素,,产AmpC酶细菌的流行：第4代头孢菌素替换3代头孢菌素,抗菌药物策略性干预,在ICU内有计划的实施可能有助于减少耐药和某些耐药菌的选择与流行，如头孢他啶高度耐药菌株流行时换用头孢吡肟有助于头孢他啶耐药的控制；派拉西林/三唑巴坦尚可减少MRSA和耐万古霉素肠球菌（VRE）的流行变循环用药为主动干预，目标更明确（依据药敏结果，针对性替换抗菌药物）,,,抗菌药物干预,已有不少研究证明，干预策略可以降低产ESBLs的肺炎克雷伯菌等肠杆菌科对头孢他啶的耐药率，恢复其敏感性由于作为产ESBLs危险因素的头孢菌素的限制使用，减少了多重耐药菌的出现，除头孢他啶外的其他药物如阿米卡星、环丙沙星、也包括哌拉西林/他唑巴坦本身的敏感性亦提高部分研究还表明，应用哌拉西林/他唑巴坦干预还伴随有耐万古霉素肠球菌(VRE)和MRSA的分离率降低。

降阶梯策略,“降阶梯”策略：危重病人的经验性治疗必须覆盖所有可能的病原体，采用抗假单胞菌-β内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类，48～72h后一旦获得可靠病原学诊断即改为选择性目标治疗，所谓“降阶梯”治疗，它有助于降低重症肺炎的病死率和防止广谱联合治疗，不适当长时间使用导致耐药与其他不良后果降阶梯”的目的,“抗生素降阶梯概念的提出，是为了平衡高危患者初始抗生素充分治疗的需要，以及减少抗生素不恰当使用产生耐药的需要短程治疗,减少抗菌药物暴露时间可以减少耐药率,,结核和抗疟短程治疗的成功激发起人们对抗菌治疗短程疗法的探索，目前已在呼吸道感染、泌尿道感染、肠道感染、伤寒、复杂性腹腔感染、心内膜炎和导管相关性血流感染进行了广泛的研究，大多获得正面结果特殊感染疗程,,心内膜炎：4-6周 伤寒：退热后7-10天;,,溶血链球菌扁桃体炎：青霉素不少于10天,,流脑与嗜血杆菌脑膜炎：1周B组鏈球菌与G-杆菌脑膜炎：2-3周,,肺炎：肺炎链球菌退热后3-5天;,,G-杆菌、葡球菌：3-4周,,军团菌、衣原体、支原体：2-3周,特殊感染疗程,,单纯膀胱炎：3-5天,,急性肾盂肾炎：2周;反复发作上尿路感染可延长至4一6周,,急性前列腺炎：急性10天,慢性感染1-3个月,短程治疗,,适用范围：,,,短程治疗适用于无,多耐药危险因素、免疫健全宿主、胞外菌的早期急性感染，宜选用组织穿透力强的杀菌剂，并适当提高剂量。

优化抗菌治疗,优化抗菌治疗较通常所说的合理运用抗菌药物提出了新的更高的要求和目标目前提出的优化抗菌治疗的若干策略有的已经成熟和得到公认，如转换治疗和降阶梯治疗，有的尚有争议或者需要更多的研究和实践，但无论如何，它为临床抗感染治疗提供了新思路合理用药的三个关键,是否需要用药？,,用什么药？,,怎么用？,,,3 R,原 则,,,,Right patient,合适的患者,,Right Antibiotic,正确的抗菌药物,,,Right time,恰当的时机,,经验用药,我们治疗中的,80％,是经验性的,,在病原学不断变迁的今天我们,不忽视,病原学诊断,,,全自动血培养仪细菌阳性报警时间在,48h内,,在2250份标本中出现阳性报警111株，G+杆菌需90.72h，葡萄菌需50.6h，其它细菌P95均在,48h内,,,⑴、根据临床诊断,判断感染种类,,,G＋菌,多见于,社区、年长儿、营养好、急性、呼吸道、轻、中症,感染,,,G－菌,多见于,院内、新生儿、营养不良、慢性、泌尿系统感染、重度,感染,,经验用药,⑵,、根据抗菌药物的,抗菌谱,、抗菌,活性,（MIC最低抑菌、MBC最低杀菌）、体内外,药代动力学,特点及临床使用中的,药效学,特点、不良,反应,、,药源,及,价格,等，选用合适的抗生素,类别,及,品种，,避免错选药物。

肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,(,续,),,肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,注： * 活动性肝病时避免应用新生儿的生理特点及用药注意点,1,）新生儿的生理特点：,,,●,体内酶系统不足或缺乏,,,●,血浆蛋白与药物的结合能力弱,,,●,细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢,,,●,肾功能发育不全,,（,2,）新生儿应用抗菌药物的注意点：,,,●,首选,β-,内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）,,,●,尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类,﹑,,,万古霉素,﹑,,,●,禁用四环素、氟喹诺酮类,,,●,不宜肌注给药,,新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,FDA,分类,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,A,类：可安全使用；,B,类：有明确指征时慎用；,C,类：在确有应用指征时，充分权衡利弊；,D,类：避免应用，确有应用指征受益,>,风险；,X,类：禁用。

2,．,妊娠期患者抗菌药物的选用,老年人的生理特点及用药注意点,1,）老年人的生理特点：,,,●,脂肪增多,﹑,水份减少,,,●,血浆白蛋白水平降低,,,●,心输出量减少、肝血流量减少,,,●,肾脏萎缩,﹑,肾功能减退,,（,2,）老年人应用抗菌药物的注意点：,,,●,选用杀菌剂：,β-,内酰胺类,﹑,磷霉素,,,●,剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病,,,●,避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素,,,3,．哺乳期妇女抗菌药物的应用,,,,,,,,通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的,1,％；,,氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲,,噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，,,青霉素类、头孢菌素类等,β,内酰胺类和氨基糖苷类等在,,乳汁中含量低无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，,,并可能出现不良反应因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮,,类、四环素类、氯霉素、磺胺药等哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳抗菌药物对胎儿的影响：,,禁用有致畸及明显毒性药物：四环素类（骨骼影响）、磺胺药（新生儿黄疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用）,,避免使用对母体和胎儿有一定毒性的药物：氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类药物等,,较安全的药物：,β-,内酰胺类、大环内酯类（酯化物例外）、磷霉素,关于口服抗菌药物与食物,一）与进餐无关的抗菌药物,,1. ß-内酰胺类：阿莫西林,,头孢氨苄 头孢克洛,,2. 萘啶酸 环丙沙星,,依诺沙星 诺氟沙星,,二）宜在餐前,服用者,1. 青霉素V 氨苄西林 氟唑西林,,氟氯西林,,2. 阿奇霉素 红霉素 罗红霉素,,3. 氯霉素 四环素,,4. 利福平,,5. 拉米夫定,,,三）宜在进餐中或餐后服用,,,阿莫西林/克拉维酸,头孢泊肟,,多西环素、米诺环素,,夫西地酸（褐霉素）,,SD SMZ-TMP、呋喃妥因,,甲硝唑、替硝唑,,氟胞嘧啶、,伊曲康唑、酮康唑,,金刚烷胺、沙奎那韦,,抗生素联合用药,抗菌药物分为四类,,第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素类、头孢菌素等。

第二类静止期杀菌剂氨基糖苷类、多粘菌素类第三类快速抑菌剂四环素、氯霉素、大环内酯类第四类慢效抑菌剂磺胺药、环丝氨酸第一类+第二类,→,协同,,第一类+,第三类,→,拮抗,,第二类,+第三类,→,累加、协同,,第三类+,第四类,→,累加,,不提倡联合使用抗生素,联合用药可增加不合理用药因素，反而降低疗效，且易产生毒副作用/耐药性合并用药种类越多，引起的毒副作用、不良反应发生率就越高,,为此，凡使用一种抗生素能够达到治疗目的时，尽量不使用第二种和第三种适合抗菌药物联合使用的疾病,1、一种抗菌药不能控制的严重感染（败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）,,2、混合感染,,3、难治性感染,,4、二重感染,,5、需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药菌株发生的疾病,,联合用药应适当减少各种药物的剂量,,,,,文献报道的方案,,,三代头孢＋氨基糖苷类,肺炎杆菌有效,,羟氨苄＋氨基糖苷类,流感杆菌有效,,,罗力得＋复方新诺明,流感杆菌有效,,,β－内酰胺＋酶抑制剂,超广谱β内酰胺酶(ESBLs),,,β内酰胺＋大环内酯类,支原体、衣原体,,军团菌、L型细菌与其它细菌的混合感染,疗程,：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。

败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发●,抗生素使用要注意剂量适当，疗程应足够,,剂量过小,—,容易产生耐药性,,剂量过大,—,毒副作用,,疗程过短,—,易使疾病复发或转为慢性,,疗程过长,—,易产生菌群失调，继发真菌感染,急性气管-支气管炎,常见病原：通常为病毒，肺炎支原体5%，肺炎衣原体5%；成人持续性咳嗽偶见百日咳及副百日咳杆菌（需除外哮喘、胃食道返流及鼻后滴漏）治疗：无抗生素使用指征，主要治疗方案：止咳药±吸入支气管扩张剂仅有脓痰不是抗菌药治疗的指征，对照试验表明阿齐霉素并不优于小剂量维生素,C咳嗽持续2周伴发热/寒战者需做,X,线胸片检查如为百日咳，需用大环内酯类抗生素（红霉素、阿齐霉素或克拉霉素）,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,,不同人群,,常见病原体,,初始经验性治疗的抗菌药物选择,,青壮年、无基础疾病患者,,肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等,,（,1,）青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；（,2,）多西霉素（强力霉素）；（,3,）大环内酯类；（,4,）第一代或第二代头孢菌素；（,5,）,呼吸喹诺酮类（如,左氧氟沙星,、莫西沙星等）,,老年人或有基础疾病患者,,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等,,（,1,）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；（,2,）,β,-,内酰胺类或,β,-,内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦）单用或联合大环内酯类；（,3,）,呼吸喹诺酮类,,需入院治疗但不必收住,ICU,的患者,,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等,,（,1,）静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；（,2,）,静脉注射呼吸喹诺酮类,；（,3,）静脉注射,β,-,内酰胺类或,β,-,内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；（,4,）头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类,,《中华结核和呼吸杂志》2006年10月,社区获得性肺炎诊断和治疗指南(续),,需入住,ICU,的重症患者,,,,A,组：无铜绿假单胞菌感染危险因素,,肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌等,,（,1,）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（,2,）,静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；,（,3,）静脉注射,β,-,内酰胺类或,β,-,内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；（,4,）厄他培南联合静脉注射大环内酯类,,B,组：有铜绿假单胞菌感染危险因素,,A,组常见病原体,+,铜绿假单胞菌,,（,1,）具有抗假单胞菌活性的,β,-,内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢哌酮,/,舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（,2,）具有抗假单胞菌活性的,β,-,内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（,3,）,静脉注射环丙沙星或,左氧氟沙星,联合氨基糖苷类,,《中华结核和呼吸杂志》2006年10月,非典型肺炎（非动物源性）,,常见致病原：嗜肺军团菌，肺炎支原体，肺炎衣原体。

治疗：当,,-内酰胺类抗生素疗效不佳时，应考率非典型,CAP,的可能一般军团菌的治疗需要四周，支原体及衣原体的治疗需要二周大环内酯类.氟喹诺酮类,,,非典型肺炎（动物源性）,常见致病菌：鹦鹉热衣原体（鹦鹉热），贝纳特柯克斯体（,Q,热），土拉热弗朗西丝菌（土拉热）治疗：鹦鹉热、,Q,热及土拉热肺炎治疗相似，,Q,热并发心内膜炎者治疗时间应延长强力霉（素多西环素）、氟喹诺酮类,,病毒性肺炎,,常见病原：流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、汉坦病毒、冠状病毒、禽流感病毒等治疗：无特效药物，抗病毒药早期应用可能有一定疗效支持治疗（营养、水电平衡、重症时机械通气的治疗等）甚为重要皮质激素是一柄双刃剑，合理应用可起到正向作用，反之亦可导致严重的副作用抗病毒治疗,,甲型或乙型流感：扎那米韦 10,mg,吸入,bid×5d；,或奥司他韦75,mg po bid ×5d ；,症状出现48小时内用药金刚乙胺 100,mg po bid,或金刚烷胺 100,mg po bid（,仅用于治疗甲型流感）扎那米韦/奥司他韦可缩短甲型和乙型流感病程及减少并发症，预防亦有效早期使用金刚乙胺/金刚烷胺可缩短流感支气管炎病程，对肺炎也可能有效。

流感并发细菌性肺炎,常见致病菌：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌治疗：经验治疗要选用针对金黄色葡萄球菌的抗生素一般来讲，不需要覆盖,MRSA流感并发细菌性肺炎治疗方案一,首选：（,A,药+,B,药）（针对非,MRSA）,,A,药：奈夫西林（,Nafcillin）2gm q4h IV，2,周克林霉素 600,mg q8h IV，2,周B,药：左氧氟沙星 500,mg q24h IV，2,周加替沙星 400,mg q24h IV，2,周莫西沙星 400,mg q24h IV，2,周流感并发细菌性肺炎治疗方案二,次选：（,A,药+,B,药）（针对,MRSA）,,A,药：万古霉素 1,gm q12h IV，2,周利奈唑胺（,Linezolid）600mg q12h,,IV，2,周B,药：头孢曲松 1,gm q24h IV，2,周吸入性肺炎,常见致病原：类杆菌属（约15%脆弱类杆菌）消化链球菌属，梭杆菌属，米氏链球菌族，诺卡菌属（服用激素者）,治疗：应注意有时可合并非厌氧菌的感染，如,肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌、金黄色葡萄球菌等，需合并应用抗,非厌氧菌的抗生素吸入性肺炎治疗方案一,首选：,（,A,药+,B,药）,,A,药：,克林霉素 450-900,mg q8h IV ；,,,大剂量青霉素,G。

B,药：,头孢曲松 1,gm q24h IV；,,,氧氟沙星 500,mg q24h IV；,,,加替沙星 400,mg q24h IV；,,,莫西沙星 400,mg q24h IV吸入性肺炎治疗方案,二,,次选：,,头孢西丁 2,gm q8h IV；,,替卡西林/克拉维酸 3.2,gm q8h IV；,,哌拉西林 4,gm q8h IV；,,,哌拉西林/三唑巴坦 4.5,gm q8h IV支气管扩张、囊性纤维化,常见致病原：铜绿假单胞菌，洋葱假单胞菌，大肠杆菌，肺炎克雷白杆菌，粘质沙雷菌等治疗：抗生素选择耐药率低、对肺组织穿透力强的药物（如：喹诺酮类、美罗培南 ），抗生素治疗实际上与院内肺炎是相同的支气管扩张、囊性纤维化治疗方案一,,首选：（主要用药,A ）,,具有抗假单胞菌活性的青霉素类,,哌拉西林 4,gm q8h IV；,,,哌拉西林/三唑巴坦 4.5,gm q8h IV ；,,,替卡西林/克拉维酸 3.2,gm q8h IV具有抗假单胞菌活性的三、四代头孢菌素,,头孢他啶2,gm q8h IV，,头孢吡肟 2,gm q12h IV 碳青霉烯类：,,亚胺培南 1,gm q12h IV ，,美罗培南 1,gm q12h IV。

支气管扩张、囊性纤维化治疗方案二,,次选：,（辅助用药,B ）,,氨基糖甙类,,妥布霉素,500,mg q24h IV,,,阿米卡星 500,mg q24h IV,,氟喹诺酮类,,环丙,沙星 500,mg q24h IV,,,左氧氟沙星 500,mg q24h,IV,支气管扩张、囊性纤维化治疗方案三,联合用药：,（,A,药+,B,药）,,A,药：,具有抗假单胞菌活性的青,,霉素类及三、四头孢菌素、 碳青霉烯类,,B,药：氨基糖甙类、,氟喹诺酮类,,如：头孢他啶+,环丙,沙星；,,亚胺培南+,妥布霉素,等,支气管扩张、囊性纤维化治疗方案四,对于支气管扩张或囊性纤维化病人来说，洋葱假单胞菌已成为常见的致病菌，病人可发展为进行性呼吸衰竭，一年病死率达60%以上，抗假单胞,氨基糖苷类、,哌拉西林和头孢他啶等均无效，洋葱假单胞菌感染者应与其他病人隔离针对洋葱假单胞菌感染：,,,TMP/SMX 5.0mg/kg q6h IV；,,,氯霉素 15-20,mg/kg q6h IV 非典型分枝杆菌肺炎,常见致病菌：鸟胞内分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等治疗：某些类型的非典型分枝杆菌抗结核药有效，但大多数抗结核药效果不佳，需根据药敏结果来选择用药。

此外治疗的疗程要足够的长非典型分枝杆菌肺炎治疗方案,,首选（无），应根据药敏情况选择用药，治疗应持续3-6个月，直到,CD4,细胞上升，药物可选择：,,乙胺丁醇 15,mg/kg q24h PO克拉霉素 500,mg q12h PO,或 阿齐霉素 500,mg q24h PO或 +,,环丙沙星 750,mg q12h PO,或 氧氟沙星 400,mg q12h PO,或 左氧氟沙星 500,mg q24h PO肺脓肿/脓胸,常见致病原：口腔厌氧菌，金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌等治疗：肺脓肿的治疗时间较长，通常需要3-6个月，如病变难以消散或反复，应行支气管镜检，排除新生物对伴有恶臭的肺脓肿甲硝唑不如克林霉素有效由,CAP,继发的脓胸治疗后可很快吸收（一般需要外科置管引流）肺脓肿/脓胸治疗方案一,,首选：,（,A,药+,B,药）,,A,药：,克林霉素 450-900,mg q8h IV ；,,,大剂量青霉素,G；,,,甲硝唑 7.5,mg/kg q8h IV,首剂加倍B,药：,头孢曲松 1,gm q24h IV；,,,左氧氟沙星 500,mg q24h IV；,,,加替沙星 400,mg q24h IV；,,,莫西沙星 400,mg q24h IV。

肺脓肿/脓胸治疗方案二,,次选：,,替卡西林/克拉维酸 3.2,gm q8h IV；,,哌拉西林 4,gm q8h IV；,,,哌拉西林/三唑巴坦 4.5,gm q8h IV亚胺培南,1,gm,q6h,,IV美罗培南,1,gm,q8h,,IV肺脓肿/脓胸治疗方案三,,静脉疗法的续贯治疗：,（,A,药+,B,药）,,A,药：,克林霉素 300,mg q8h PO；,,,甲硝唑200-400,mg q8h POB,药：,左氧氟沙星 500,mg q24h PO；,,,加替沙星 400,mg q24h PO；,,,莫西沙星 400,mg q24h PO 抗生素治疗时间应持续到病变消散为止。