高血压病诊断鉴别诊断防治原则.ppt

高血压病诊断、鉴别高血压病诊断、鉴别诊断、防治原则诊断、防治原则西安医学院医院心内科西安医学院医院心内科刘刘东东武武高血压定义高血压定义高血压是指在未用抗高血压药的情况下 收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg； 收缩压≥140mmHg舒张压＜90mmHg列为单纯収缩期高血压； 将120—139/80—89mmHg列为正常高值目前正在应用抗高血压药，血压虽然低于140／90mmHg，亦应诊断为高血压血压与心血管病危险血压与心血管病危险高血压的危险分层高血压的危险分层一、血压水平一、血压水平二、其他因素：二、其他因素：（（1 1）有无其它危险因素）有无其它危险因素（（2 2）有无靶器官损害）有无靶器官损害（（3 3）有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖）有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖 尿病尿病三、根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危三、根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危 险分层和确定治疗方案险分层和确定治疗方案用于危险性分层的危险因素（2004）心血管病的危险因素心血管病的危险因素íí收缩压和舒张压水平收缩压和舒张压水平收缩压和舒张压水平收缩压和舒张压水平(1-3(1-3(1-3(1-3级级级级) ) ) )íí男性男性男性男性>55>55>55>55岁岁岁岁íí女性女性女性女性>65>65>65>65岁岁岁岁íí吸烟吸烟吸烟吸烟íí血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常 TC TC TC TC ≥5.7mmol/l(220mg/dl)≥5.7mmol/l(220mg/dl)或或LDL-CLDL-C>3.6mmol/l(140mg/dl)>3.6mmol/l(140mg/dl)>3.6mmol/l(140mg/dl)>3.6mmol/l(140mg/dl) 或或或或HDL-C <1.0mmol/l(40mg/dl)HDL-C <1.0mmol/l(40mg/dl)HDL-C <1.0mmol/l(40mg/dl)HDL-C <1.0mmol/l(40mg/dl)íí早发心血管病家族史早发心血管病家族史早发心血管病家族史早发心血管病家族史 一级亲属，发病年龄一级亲属，发病年龄一级亲属，发病年龄一级亲属，发病年龄<50<50<50<50岁岁岁岁íí腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖或肥胖或肥胖：：：：WCWCWCWC男性男性男性男性≥85≥85cmcm；；女性女性≥80≥80cmcm 肥胖：肥胖：BMI ≥ 28kg/mBMI ≥ 28kg/m2 2ííC C反应蛋白反应蛋白≥10≥10mg/Lmg/L或高敏或高敏C C反应蛋白反应蛋白3 3mg/Lmg/Lííl l缺乏体力活动缺乏体力活动TC:TC:总胆固醇总胆固醇 LDL-C:LDL-C:低密度脂蛋白低密度脂蛋白 HDL-C:HDL-C:高密度脂蛋白高密度脂蛋白 BMI:BMI:体重指数体重指数 WC:WC:腰围腰围用于危险性分层的危险因素（2004）靶器官损害（靶器官损害（TOD））íí左心室肥厚（心电图、超声心动图左心室肥厚（心电图、超声心动图左心室肥厚（心电图、超声心动图左心室肥厚（心电图、超声心动图：：：：LVMILVMI或或或或X X线）线）线）线）íí超声显示有动脉壁增厚超声显示有动脉壁增厚超声显示有动脉壁增厚超声显示有动脉壁增厚íí颈动脉超声颈动脉超声颈动脉超声颈动脉超声IMT IMT ≥ ≥ 0.9mm 0.9mm或超声发现有动脉粥样硬化性斑块或超声发现有动脉粥样硬化性斑块或超声发现有动脉粥样硬化性斑块或超声发现有动脉粥样硬化性斑块íí血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高 男性男性男性男性115-133115-133µ µmol/L (1.3-1.5mg/dl)mol/L (1.3-1.5mg/dl) 女性女性女性女性107-124µ107-124µmol/Lmol/L（（（（1.2-1.4mg/dl)1.2-1.4mg/dl)íí微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿 30-300 30-300mg/24hmg/24h；；；；白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白/ /肌酐比：男性肌酐比：男性肌酐比：男性肌酐比：男性≥22≥22mg/g(2.5mg/mmol)mg/g(2.5mg/mmol)女性女性≥31≥31mg/g(3.5mg/mmol)mg/g(3.5mg/mmol)LVMILVMI：：左室质量指数；左室质量指数；IMTIMT：：内膜中层厚度内膜中层厚度并存的临床情况（并存的临床情况（ACC）） （（2004））脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病 íí缺血性卒中缺血性卒中 íí脑出血脑出血 史史 íí短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（（TIATIA））史史心脏疾病心脏疾病心脏疾病心脏疾病 íí心肌梗死心肌梗死íí心绞痛心绞痛íí冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建íí充血性心力衰竭充血性心力衰竭外周血管疾病外周血管疾病外周血管疾病外周血管疾病íí主动脉夹层主动脉夹层íí症状性动脉疾病症状性动脉疾病肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病íí糖尿病肾病糖尿病肾病íí肾功能受损（血清肌酐）肾功能受损（血清肌酐） 男性男性>133 >133 µ µmol/Lmol/L（（（（1.5mg/dl);1.5mg/dl);女性女性女性女性> > 124 µ124 µmol/L(1.4mg/dl)mol/L(1.4mg/dl)íí蛋白尿（蛋白尿（>300>300mg/24h)mg/24h)íí肾功能衰竭（血肌酐）肾功能衰竭（血肌酐）>177>177µ µmol/Lmol/L或或2.02.0mg/dLmg/dL））重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变íí出血或渗出出血或渗出íí视乳头水肿视乳头水肿糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖≥7.0≥7.0mmol/l(126mg/dl)mmol/l(126mg/dl)餐后血糖餐后血糖≥11.1≥11.1mmol/l(200mg/dl)mmol/l(200mg/dl)心血管危险水平分层 血压（血压（mmHgmmHg）） 其它危险因素其它危险因素 1 1级级 2 2级级 3 3级级 和病史和病史 SBP140-159SBP140-159或或 SBP160-179SBP160-179或或 SBP≥180SBP≥180或或 DBP90-99 DBP100-109 DBP≥110DBP90-99 DBP100-109 DBP≥110I I 无其它危险因素无其它危险因素 低危低危 中危中危 高危高危II 1-2II 1-2个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 很高危很高危III ≥3III ≥3个危险因素个危险因素 或靶器官损害或靶器官损害 高危高危 高危高危 很高危很高危 或糖尿病或糖尿病IV IV 并存临床情况并存临床情况 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危注：此表仍用注：此表仍用19991999年指南，量化后估计预后应根据我国队列人群年指南，量化后估计预后应根据我国队列人群1010年心血管发病的绝对危险，若年心血管发病的绝对危险，若按低危病人按低危病人<15%<15%、中危、中危人人15-20 %15-20 %、高危病人、高危病人20-30 %20-30 %、很高危病人、很高危病人>30%>30%，作为中国人的标准，，作为中国人的标准，将估计我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的低、中、高危标准将估计我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的低、中、高危标准高血压诊断模式高血压诊断模式高血压分级 危险分层 靶器官损害及临床情况诊所血压测量规范íí至少安静休息至少安静休息5 5分钟分钟íí取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；怀疑外周血管病，首次就诊时水平；怀疑外周血管病，首次就诊时应测量四肢血压；必要时加测立位血应测量四肢血压；必要时加测立位血压压íí使用标准的水银柱式血压计或符合国使用标准的水银柱式血压计或符合国际标准（际标准（BHSBHS和和AAMIAAMI））的电子血压计的电子血压计和大小合适的袖带和大小合适的袖带诊所血压测量规范íí测量时快速充气，以恒定速率缓慢放测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（气（2-62-6mmHg mmHg / /秒）秒）íí收缩压读数取柯氏音收缩压读数取柯氏音第第ⅠⅠ时相，舒张时相，舒张压读数取柯氏音第压读数取柯氏音第ⅤⅤ时相（消失音）时相（消失音）íí血压单位用毫米汞柱（血压单位用毫米汞柱（mmHgmmHg））íí相隔相隔1-21-2分钟重复测量，分钟重复测量，取取2 2次血压读次血压读数的平均值记录数的平均值记录高血压病的诊断高血压病的诊断非同日休息15分钟后测血压3次，均达到或超过成人高血压标准，且能排除继发性高血压者，可诊断为原发性高血压。

高血压病的鉴别诊断高血压病的鉴别诊断肾性肾性高血压高血压（（1 1）肾实质性高血压，见于）肾实质性高血压，见于 急慢性肾小球肾炎；急慢性肾小球肾炎； 慢性肾盂肾炎；慢性肾盂肾炎； 糖尿病肾病糖尿病肾病2 2）肾血管性高血压）肾血管性高血压 单侧或双侧肾动脉狭窄单侧或双侧肾动脉狭窄 肾素分泌肾素分泌 血管紧血管紧张素张素Ⅱ Ⅱ 血压血压 查体：上腹部或背部可闻及血管杂音，肾动查体：上腹部或背部可闻及血管杂音，肾动脉造影可明确脉造影可明确高血压病的鉴别诊断高血压病的鉴别诊断大动脉炎 常见为腹主动脉缩窄，腹部可闻及血管杂音，双下肢血压 血管造影可确诊 测量四肢血压高血压病的鉴别诊断高血压病的鉴别诊断内分泌代谢病高血压（1）原发性醛固酮增高症 基本病理改变为肾上腺皮质球状带增生或腺瘤，分泌醛固酮 肾超常潴钠排钾 血压升高。

特点：高血压伴低血钾，重者为重度高血压伴周期性肌无力或麻痹肾上腺B超，CT可明确诊断高血压病的鉴别诊断高血压病的鉴别诊断（2）皮质醇增多症（库兴氏综合症） 基本病理改变为肾上腺皮质束状带增生或腺瘤，糖皮质激素分泌 水钠潴留 血压升高 特点：血糖 向心性肥胖，满月脸，皮肤细薄，中等度高血压肾上腺B超，CT可明确诊断高血压病的鉴别诊断高血压病的鉴别诊断（（3 3）嗜铬细胞瘤：）嗜铬细胞瘤： 基本病理多为肾上腺髓质肿瘤，少数可位于交基本病理多为肾上腺髓质肿瘤，少数可位于交感神经节瘤体为为成熟的嗜铬细胞，可持续或感神经节瘤体为为成熟的嗜铬细胞，可持续或间断地释放大量儿茶酚胺间断地释放大量儿茶酚胺 持续性或阵发性高持续性或阵发性高血压 特点：多为阵发性血压骤升，伴头痛，面色苍白，特点：多为阵发性血压骤升，伴头痛，面色苍白，出汗，心动过速等儿茶酚胺增多的表现，严重可出汗，心动过速等儿茶酚胺增多的表现，严重可有心绞痛，心律失常甚至急性左心衰或脑血管意有心绞痛，心律失常甚至急性左心衰或脑血管意外。

血中儿茶酚胺增高，外血中儿茶酚胺增高，B B超或超或CTCT可发现肾上腺可发现肾上腺肿瘤，结合临床可明确诊断肿瘤，结合临床可明确诊断高血压的治疗高血压的治疗n n远期治疗目标： 最大限度地降低心血管病的死亡和病 残的总危险n n血压目标： 收缩压、舒张压<140/90mmHg; 老年患者的收缩压<150mmHg； 糖尿病或肾病血压<130/80mmHg降压治疗的策略íí对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）平分层（低危、中危、高危、很高危）平分层（低危、中危、高危、很高危）平分层（低危、中危、高危、很高危）íí所有患者都应采用非药物治疗措施所有患者都应采用非药物治疗措施所有患者都应采用非药物治疗措施所有患者都应采用非药物治疗措施íí制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值]]很高危、高危患者：开始药物治疗很高危、高危患者：开始药物治疗很高危、高危患者：开始药物治疗很高危、高危患者：开始药物治疗]]中危：观察数周，如果血压仍然升高开始药物治疗中危：观察数周，如果血压仍然升高开始药物治疗中危：观察数周，如果血压仍然升高开始药物治疗中危：观察数周，如果血压仍然升高开始药物治疗]]低危：观察数月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：观察数月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：观察数月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：观察数月，如果血压仍然升高开始药物治疗íí治疗随访，调整治疗方案治疗随访，调整治疗方案治疗随访，调整治疗方案治疗随访，调整治疗方案 治疗策略治疗策略 启动高血压的治疗条件启动高血压的治疗条件 2004年高血压指南年高血压指南 检查病人、危险评估，进行临床判断检查病人、危险评估，进行临床判断 低危低危 观察观察3-12月月，再决定治疗，再决定治疗 中中危危 如病情允许，先观察血压及危险因素如病情允许，先观察血压及危险因素3-6个月个月 由由医生决定医生决定何时开始药物治疗何时开始药物治疗 高高危、很高危危、很高危 立即药物治疗立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗所有患者均全程进行生活方式治疗 非药物治疗措施íí减轻体重，减轻体重，BMI≤24BMI≤24íí采用合理膳食采用合理膳食]]限制钠盐限制钠盐限制钠盐限制钠盐 每人每日每人每日每人每日每人每日<6<6克克克克]]减少脂肪减少脂肪减少脂肪减少脂肪 占总热量的占总热量的占总热量的占总热量的30%30%以下以下以下以下]]增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶]]控制饮酒控制饮酒控制饮酒控制饮酒 每日酒精量每日酒精量每日酒精量每日酒精量<20<20克克克克íí增加体力活动和运动增加体力活动和运动íí保持心理平衡保持心理平衡íí戒烟戒烟高血压的药物治疗高血压的药物治疗n治疗目标: 通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期最大限度降低心血管发病和死亡的总危险。

降压药物治疗原则íí从低剂量开始治疗，逐步递增剂量从低剂量开始治疗，逐步递增剂量从低剂量开始治疗，逐步递增剂量从低剂量开始治疗，逐步递增剂量íí为了有效防止靶器官损害，最好使用长效为了有效防止靶器官损害，最好使用长效为了有效防止靶器官损害，最好使用长效为了有效防止靶器官损害，最好使用长效降压药，每日给药一次降压药，每日给药一次降压药，每日给药一次降压药，每日给药一次íí可以采用两种或两种以上合理的联合治疗可以采用两种或两种以上合理的联合治疗可以采用两种或两种以上合理的联合治疗可以采用两种或两种以上合理的联合治疗方案2 2级以上高血压为达到目标血压常需级以上高血压为达到目标血压常需级以上高血压为达到目标血压常需级以上高血压为达到目标血压常需要降压药联合治疗要降压药联合治疗要降压药联合治疗要降压药联合治疗降压药物的种类利尿剂利尿剂n n适应症：轻／中度高血压　　老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭n n禁用： 痛风n n限制： 血脂异常，糖尿病，妊娠小剂量可避免低血钾,糖耐量降低和心律失常等不良反应中国高血压防治指南编写专家组降压药物的种类ß－－阻滞阻滞剂剂n n适应症：　轻／中度高血压适应症：　轻／中度高血压　　　劳力性心绞痛，心肌梗死后，　　　劳力性心绞痛，心肌梗死后，　　　　　快速心律失常，心力衰竭　　　　　快速心律失常，心力衰竭n n禁用：禁用：哮喘，慢阻肺，周围血管病哮喘，慢阻肺，周围血管病II-IIIII-III度心脏传导障碍度心脏传导障碍n n限制：限制：１型糖尿病，重体力劳动者１型糖尿病，重体力劳动者中国高血压防治指南编写专家组降压药物的种类钙拮抗剂钙拮抗剂 (CCB)n n适应症：　各种程度的高血压，适应症：　各种程度的高血压，老年高血压，收缩期高血压，老年高血压，收缩期高血压，　　　　　稳定型心绞痛，周围血管病，　　　　　稳定型心绞痛，周围血管病，n n禁用：禁用：妊娠妊娠n n限制：限制：非二氢吡啶类－心脏传导阻滞，心力衰竭非二氢吡啶类－心脏传导阻滞，心力衰竭短效二氢吡啶类－不稳定心绞痛短效二氢吡啶类－不稳定心绞痛，，AMIAMI ( (以上不适用于长效二氢吡啶类）以上不适用于长效二氢吡啶类）中国高血压防治指南编写专家组降压药物的种类a－－阻滞剂阻滞剂 n n适应症：各种程度的高血压，适应症：各种程度的高血压，前列腺肥大，前列腺肥大，n n限制：限制：体位性低血压体位性低血压中国高血压防治指南编写专家组降压药物的种类血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)n n适应症：心力衰竭，心肌梗死后，适应症：心力衰竭，心肌梗死后，糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，，LVHLVHn n禁用：禁用：妊娠妊娠, , 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄血肌酐血肌酐 > 3> 3mg/dl,mg/dl,　　高血钾高血钾中国高血压防治指南编写专家组降压药物的种类血管紧张素血管紧张素 II 受体拮抗受体拮抗剂剂 (ARB)　　适应及禁忌与适应及禁忌与ACEIACEI相同，尤其可用于相同，尤其可用于ACEIACEI治疗后发生干咳的患者。

治疗后发生干咳的患者中国高血压防治指南编写专家组特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗n n老年人 降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其是体质降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其是体质较弱者；较弱者；n n冠心病 稳定性心绞痛时首选长效钙拮抗剂或稳定性心绞痛时首选长效钙拮抗剂或β β阻滞剂阻滞剂 急性冠脉综合征时用急性冠脉综合征时用β β阻滞剂和阻滞剂和ACEIACEI，，心梗后用心梗后用β β阻滞剂和阻滞剂和ACEIACEI和醛固酮拮抗剂；和醛固酮拮抗剂；n n心衰 症状轻者用症状轻者用ACEIACEI和和β β阻滞剂；阻滞剂； 症状重的可将症状重的可将ACEIACEI、、 β β阻滞剂、阻滞剂、ARBARB和和醛固酮拮醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用抗剂与袢利尿剂合用特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗n n糖尿病高血压 要求降至要求降至130130／／8080mmHgmmHg以下，因此常须联合用药利以下，因此常须联合用药利尿剂、尿剂、 β β阻滞剂、阻滞剂、ACEIACEI、、ARBARB和钙和钙拮抗剂均对减少心血管拮抗剂均对减少心血管事件有益；事件有益； ACEIACEI对对1 1型型糖尿病、糖尿病、ARBARB对对2 2型糖尿病防止肾型糖尿病防止肾损害有益。

损害有益n n慢性肾病 ACEIACEI、、ARBARB有利于防止肾病进展，重病人须合用袢利尿有利于防止肾病进展，重病人须合用袢利尿剂n n脑卒中 有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，不有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，不论血压是否增高均应进行降压治疗论血压是否增高均应进行降压治疗高血压危象高血压危象高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症高血压急症：BP＞180/120mmHg并发进行性靶器官功能不全，包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定心绞痛、主动脉夹层动脉瘤高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害高血压危象处理高血压危象处理降压目标是尽快静注降压药，1小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，在以后2-6小时内血压降至约160/100-110mmHg，若病情允许在以后24-48小时逐步降低血压达正常水平例外情况：急性缺血性卒中没有临床试验证据要求立即抗高血压治疗；主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右高血压危象处理高血压危象处理常用药物 短效口服药：卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。

静脉降压药：硝普钠、乌拉地尔，吩妥拉明转诊转诊指征指征（1）需排除除继发性高血压，而社区医院条件尚不具备者2）经正规治疗不能控制的2-3级高血压病者3）重度高血压致心功能障碍或肾功能衰竭者4）出现高血压危象者谢谢 谢！谢！ 。