犬猫开胸术及胸腔手术.docx

犬猫开胸术及胸腔手术一、引言 开胸术作为治疗宠物胸腔疾病的技术之一，上世纪70年代，一些发达国家就已经比较成熟应用我国在这方面起步较晚近年来我们对宠物胸腔内疾病及开胸手术治疗进行了长期和细致的研究，并运用于小动物临床取得了非常满意的成果二、麻醉1.诱导麻醉剂：可用丙泊酚5~10mg/kg 静推或硫喷妥钠 20－25mg/kg 静推，也可用846合剂，然后用适当气体麻醉维持2.麻醉呼吸机：包括半开放式和密闭式两种半开放式：Fluotec-3型麻醉机，无CO2吸收罐，不复吸，在T型呼吸器上装上自制的水压计；密闭式：江苏惠华医疗器械厂 M－961 麻醉机，有CO2吸收罐，复吸，机控气道压力3.间歇正压通气技术：是应用呼吸器进行人工呼吸的一种方法，是实行开胸术中支持动物呼吸的重要手段3.1通气量：每分钟通气量是潮气量（VT），呼吸频率（f），和计算的死腔量（VD）综合决定的，可通过计算得到肺泡的通气量VA：VA=（VT-VD）f通常状况下，潮气量V为 10―30ml/kg，正常的每分钟通气量为150―200ml/kg/min在上呼吸道的死腔有明显增加时：通气量可升高到250ml/kg/min；在通过半开放系统进行人工通气时：通气量应更大，可达300―500ml/kg/min。

而对于“T”型通气系统：至少200ml/kg/min，若低于此量，麻醉药的输出量就会小于刻度所示正常情况下：呼吸频率为10―30次/min麻醉时：通气频率在6―10次/min吸气与呼气的时间比：控制在1:2或1:3比较理想通常，肺泡在0．5―1．5s内可完全充盈，应保持吸气时间在1．0―1．5s，吸气时间缩短会使肺泡充盈不全，出现肺黏着；延长吸气时间则可能引起肺毛细血管崩裂，静脉回流受阻3.2通气压力（气道压力）：胸腔未开放时：通气正压控制在10―20cmH2O最佳；胸腔开放后：可控制在20―30cmH2O体重较小的动物：10cmH2O；体重较大的动物：20cmH2O 术中动物出现深呼吸时：压力可调至30cmH2O 肺实变，肺容量减小：需要更大的通气压力 正常肺的肺泡膜可承受的最大压力平均为48cmH2O三、开胸术动物侧卧保定，常规胸侧部大面积备皮、消毒 将皮肤沿需要的部位切开（通过触诊确定）切口需要通过皮下组织暴露背阔肌将背阔肌向背侧掀开或切开在背阔肌的下面，将下锯肌和腹外斜肌沿着其肌纤维的方向分离切开需要切除的肋骨上的肌肉暴露该肋骨将肋骨的骨膜沿其长轴切开当有一小部分肋骨完全与骨膜分离后，可将骨膜剥离子插到肋骨下，通过小心的移动骨膜剥离子来分离骨膜，直到肋软骨关节处。

将肋骨从两端剪断，从骨膜内取出用钝头手术剪剪开骨膜和胸膜此步操作需要小心进行，以免破坏其下的肺组织在剥离骨膜时应注意，需要术者与进行人工辅助呼吸的人员进行很好的配合一定要在胸腔开放的同时实施正压间歇给氧，人工辅助呼吸此时术者应该暂停操作，观察病犬的反应，观察在不同气压下肺的充盈程度，以选择最佳的充盈压力直到确认病犬反应正常时，方可继续手术胸腔的闭合，对于肋间张力较大的犬，可借助于肋骨牵引器，先用切口两侧的肋骨减张结节缝合（缝合材料用丝线，必要时可用不锈钢丝然后再连续或结节缝合切口两侧的肋间肌或肋骨膜应尽量在缝合这一层组织时就将胸腔完全闭合在术者最后一针完全闭合前，应使肺充盈到最大水压值，这样可以消除气胸在此后可将含有抗生素的温生理盐水洒到切口上，观察是否漏气，若有，则会产生水泡，需要加针我们发现在靠脊椎侧的肋骨断处最容易漏气，此处应该缝合致密一些待确认胸腔已完全闭合后，可以停止正压给氧人工辅助呼吸，监测动物状态，一般1~3分钟可恢复自主呼吸，然后可继续常规缝合创口，此时仍然需要严密监测动物的呼吸和心跳最后进行肌肉和皮肤的缝合应该在胸膜腔创口闭合前放置引流管大多数情况下在一侧胸腔放置一个引流管即可。

引流管经由皮肤穿刺口（胸廓切口后第2-3肋处），通过皮下进入胸膜腔穿刺孔（胸膜腔创口后1-2肋间）需要注意的是，引流路径不可与胸腔切口相通，管腔必须保证无菌，一定要让管腔保持密闭固定引流管时，将皮肤穿刺孔荷包缝合，将蝶翼状的带子放置在管两侧并缝合在胸壁皮肤上胸绷带打好后，关闭挥发罐，并持续输氧气3~5min，等到动物有吞咽、咀嚼、和咳嗽动作，意识完全恢复，呼吸完全正常时，可以拔气管导管拔管前，应先松开固定导管的绷带，擦掉口腔和咽喉的分泌物，呕吐物以及血凝块等，然后放掉气囊内的空气，迅速将导管拔出，以防止导管被咬坏导管带入到口腔的分泌物也应该擦干净四、食道梗阻包括完全梗阻和非完全梗阻完全梗阻的症状为：突然停止进食，头颈伸直，流涎，有时试图咽下食物或水，多从口或鼻孔逆出，有哽噎或呕吐动作，吐出带泡沫的粘液，梗阻部位越近咽部，以上症状越明显不完全梗阻的症状为：突然发病，有食欲，可食流质食物、水，食固体食物后数分钟，吐出食入原物，初期精神变化不大诊断：触诊，颈部食道梗阻可触及；胃管探查；放射学检查：若为骨、石、金属等高密度物可直接显影，若堵塞物不显影可借助钡餐造影；内窥镜检查治疗：颈部食道梗阻可将梗阻物推至咽部取出，胸部食道梗阻可用胃管推至胃内。

保守疗法无效，可施行颈、胸、腹部手术治疗手术过程：按上述方法进行开胸术后，用开张器撑开创口，掀开覆盖于食道上的肺叶，找到有梗塞的食道，透过食道壁很容易找到梗阻的骨头，有些时候梗阻的部位会位于左侧迷走神经的背侧支和腹侧支之间，有的时候也会发生食道穿孔的现象将覆盖于其上的肺叶用含有温生理盐水的敷料轻轻推走，用丝线将食道梗阻部位两端吊起，并在食道周围垫上含有温生理盐水的敷料，与周围进行隔离用手术刀切开梗阻部位食道，暴露梗阻物，用止血钳将其移走黏膜层用长效肠线作连续缝合由于食道没有浆膜层覆盖，因此缝合必须特别进行，而对于一些由于阻塞的骨头引起压迫后坏死的部位的缝合常常比较困难食道肌层结节缝合食道完全闭合后，移去吊食道的丝线以及胸腔内放置的敷料，并用少量的含有抗生素的温生理盐水清洗胸腔被移走的肺叶将其复位，由于肺泡发生萎缩发生暂时粘连，这些肺叶的颜色会变深，可用略大于正常的气压使其充盈，1~5分钟可恢复正常然后按上述方法进行胸腔的闭合并放置引流管五、持久性右主动脉弓持久性右主动脉弓(Persistent Right Aortic Arch,PRAA)是犬在胚胎期主动脉弓发育异常而形成的先天性血管畸形，属于犬先天性发育异常。

猫很少发病在犬的胎儿期，背部动脉通常起于左侧第四鳃状弓，位于食管和气管左侧若右侧第四鳃状弓象背部动脉一样存在，左动脉导管保留动脉韧带，食管被夹在韧带、心基、肺动脉和气管之间形成一个环状结构症状：断乳期发病，精神、食欲正常，流体食物可通过，进食固态食物后数分钟即吐出食入原物，可再将吐出物食入，颈部食道出现隆起，消瘦诊断：放射学诊断：口服钡餐后拍摄X线片；胸正位可见气管和食道向左移位；胸侧位可见心基部食道扩张实验室检查：实验室检查一般为正常（与发病动物的年龄有关），除非存在严重体弱或肺炎，患肺炎的动物，会出现中性白细胞增多 鉴别诊断：主要与异物所致的无显著特点的巨食道症和梗塞、食道狭窄、团块或裂孔疝做鉴别诊断由血管环异常所致的食道膨胀和伴随巨食道症的心脏前段食道大的外翻，很难进行区别治疗：1、保守治疗包括对动物营养状态的改变和吸入性肺炎的治疗最好只给动物饲喂流食，使动物采用直立姿势采食，以重力作用帮助膨胀食道排空胃切开术放置饲管利于出现食道严重膨胀的动物出现食物抽吸入肺的应考虑手术治疗2、手术治疗术前准备：术前尽可能纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；若存在吸入性肺炎或食道的严重膨胀，应通过胃造口术放置饲管来提供数天至一周的营养，同时应用抗生素。

麻醉：患病动物麻醉前皮下注射阿托品0.02 -0.04mg/kg，15min后propofol 4-6mg/kg,诱导麻醉；麻醉后，立即插入气管导管，气管导管气囊内充适量气体，连接呼吸器机，同时用0.5%异氟醚维持麻醉；连接监护仪手术：在剥离骨膜时应注意，需要术者与麻醉监护的人员进行很好的配合一定要在胸腔开放的同时实施正压间歇给氧此时术者应该暂停操作，观察病犬的反应，观察在不同气压下肺的充盈程度，以选择最佳的充盈压力直到确认病犬反应正常时，方可继续手术括创器扩开术野，暴露左侧胸腔，用浸有生理盐水的纱布向后隔离肺的心叶和间叶用费利氏导管(Forley Catheter)插入食道胸腔后段，导管气囊内注入生理盐水约15 ml，使气囊充盈，然后将导管向前轻轻回抽，直到感觉到有阻力时即为持久性右主动脉弓韧带所在部位在胸腔内确认病变部位后，在其四周做4点牵引，切开纵膈膜，将纵膈膜切口展开用线或拉钩将迷走神经向背侧牵引，将膈神经向腹侧牵引，显露左主动脉弓韧带用弯止血钳由后向前仔细分离动脉韧带，使其与食道分离将两根缝合线分别尽可能靠近主动脉和肺动脉打结于两结扎线间剪断动脉韧带，然后分别向两侧牵引两侧的动脉韧带结扎线，在主动脉和肺动脉之间分离食道上的残留组织，必要时将食道与部分组织游离。

将费利氏导管继续回抽，反复多次，直到充盈气囊的导管可以顺利进出食道剪继结扎线并抽出牵引线，拔出导管，取出胸腔内的填充纱布，检查肺组织的恢复状况直到恢复原状留置胸导管，由第4肋皮肤作切口，第5肋后胸部肌肉肋间组织作切口，切口大小仅能容导管通过，导管末端沿胸壁伸入到胸膈三角区常规闭合肋间切口，抽出胸腔内渗出的血液和气体直到形成负压，检查气密性，缝合皮肤，固定胸导管，胸导管末端连接三通以便术后抽吸渗出液并发症：持久性的返流是术后最常见的并发症如果返流持续存在，则吸入性肺炎和死亡都可能发生食管切除会增加继发食道泄露或开裂造成污染和感染的危险预后：患有持久性右主动脉弓的犬只通常在手术修复后症状明显改善，但是仍需喂流食数周，因为心基前部的食管仍然为扩张状态，食道功能的恢复需要一段时间多数患病动物术后都会好转并存活（70%-92%）在症状出现后尽快手术，则可能恢复食道的紧张性和功能；手术拖的越久，预后越谨慎多数动物不发生返流（92%），但巨食道症会持续存在能动性轻度至中度的改变伴有食道后部压迫的动物预后不良，因该部分食道运动性不足，也不会恢复正常大小六、肺切除术1.部分肺叶切除术适应症：肿瘤、脓肿、囊肿以及严重的肺裂创。

体位：侧卧保定术式：实施全身麻醉，进行气管插管，实施正压换气控制呼吸在有病变的部位的一侧实施肋间切开术，以打开手术通路在切除部分肺叶的附近部位放置两把止血钳为了止血，在距离止血钳附近的数毫米处，实施两列连续褥式缝合（使用2-0~4-0可吸收性缝线），使用非损伤性直针缝合用单纯连续缝合法缝合肺叶的切断端（使用4-0~5-0可吸收性缝线）将肺叶还纳至原位，为了检查缝合部的密闭程度，可在胸腔内注满加温的生理盐水然后通过气管加压使肺部膨胀以确认有无漏气的地方如有漏气部位，可用单纯或者十字交叉结节缝合的方法进行闭合抽出生理盐水后，依次闭合胸壁在胸腔设置引流装置术后护理：连续注射一周抗生素术后10天拆线2.肺叶切除术适应症：肿瘤、脓肿、严重的肺损伤体位：侧卧保定术式：实施全身麻醉，进行气管插管，实施正压换气控制呼吸根据切除肺叶的位置采用肋间切开术或者胸骨正中切开术的方法打开手术通路前叶：右侧或左侧第4或第5肋间中叶、副叶、后叶：右侧第6或第7肋间左侧后叶：左侧第6或第7肋间为了打开切除肺叶的手术通路，进行肋间切开术后使用开胸器来扩大创口将要切除的肺叶用浸透生理盐水的纱布小心包裹并移至开胸创口处此时，将肺叶和胸膜间的粘连部进行钝性分离。

在肺的分叶部位，确认和支气管伴行的。