精神病与神经病 更新.doc

神经病学第一章：神经病学包括两部分疾病：神经系统疾病（中枢和周围）和肌肉疾病神经病学和精神病学是两门不同的学科神经：主要临床症状为运动、感觉和反射障碍；精神：由于大脑高级功能紊乱导致的情感、意志、行为和认知等精神活动障碍第二章：大脑动脉环（willis 环）：使颈内动脉系与椎- 基底动脉系相交通，正常情况下动脉环两侧的血液不相混合后交通动脉和颈内动脉交界处，前交通动脉和大脑前动脉的连接处是动脉瘤的好发部位第三章：神经系统疾病常见症状包括意识障碍，认知障碍，运动障碍，感觉障碍和平衡障碍等多种表现意识：指大脑的觉醒程度；CNS 对内外环境刺激应答反应能力；机体对自身，周围环境感知及理解能力，可通过语言或躯体运动和行为表达出来意识障碍分为觉醒度下降和意识内容变化前者表现为嗜睡，昏睡，昏迷；后者表现为意识模糊和谵妄上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍以觉醒度改变为主的意识障碍分为：【嗜睡，昏睡，昏迷（浅，中，深） 】1. 嗜睡：处于睡眠状态，唤醒后定向力基本完整，能配合检查，是意识障碍的早期表现2. 昏睡：较深的睡眠状态，较重的疼痛昏迷：为一种最为严重的意识障碍患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。

按严重程度可分为三级:1. 浅昏迷：意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒2. 中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，对强刺激的防御反射，角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁3. 深昏迷：对外界任何刺激均无反应，各种反射消失，大小便失禁意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平谵妄：急性的脑高级功能障碍，对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知，注意力，定向，记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为了解）特殊类型的意识障碍--去皮质综合征：对外界刺激无反应，存在反射，去皮质强直状态（上肢屈直，下肢强直，病理征（+） ）意识障碍的鉴别诊断：闭锁综合征：（又称去传出状态）意识清醒，失运动状态，眼球不能向两侧运动仅能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系；与昏迷鉴别：让患者“睁开眼睛，向上看，向下看”（必考）失语：在神志清楚，意识正常，发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮质语言功能区病变导致的言语交流能力障碍，表现为自发谈话，听理解，复述，命名，阅读和书写留个基本方面能力残缺或丧失。

（诊断必要条件：意识清晰，无精神障碍，严重认知障碍，视、听觉）外侧裂周围失语综合征（包括 Broca 失语 Wernicke 失语和传导性失语，共同特点为均有复述障碍）（必考）Broca 失语：又称表达性失语或运动性失语，由优势侧额下回后部病变引起临床表现以谈话为非流利型，电报式语言，讲话费力，口语理解相对保留，复述，命名，阅读和书写均有不同程度的损害Wernicke 失语：又称听觉性失语或感觉性失语，由优势侧颞上回后部病变引起临床表现为严重听理解障碍，则为听觉正常，但不能听懂别人和自己的讲话口语表达为流利型，但言语混乱而割裂，难以理解，答非所问，复述障碍与听理解障一致眩晕（症状，概念，主要病变部位）：是一种运动性或位置性错觉，造成人与周围环境空间关系在大脑皮质中反应失真，产生旋转，倾倒及起伏等感觉头昏：头重脚轻，行走不稳真性眩晕：存在自身或对外界环境空间位置的错觉；假性眩晕：仅有一般的晕动感并无对自身或外界环境空间位置错觉；系统性眩晕：前庭神经系统通路病变引起；非系统性眩晕：前庭系统以外病变引起瘫痪（分类+定义）：个体随意运动功能的减低或丧失，分为神经源性，神经肌肉接头性，肌源性。

上运动神经元性瘫痪：也称痉挛性瘫痪，由于上运动神经元，即大脑皮质运动区神经元及其发出的下行纤维病变所致下运动神经元性瘫痪：又称弛缓性瘫痪，指脊髓前角的运动神经元以及它们的轴突组成的前跟，神经丛及其周围神经受损所致上运动神经元和下运动神经元性瘫痪的比较（上对下有抑制作用）临床检查 上运动神经元性瘫痪 下运动神经元性瘫痪瘫痪分布 整个肢体为主 肌群为主肌张力 增高，呈痉挛性瘫痪 降低，呈弛缓性瘫痪浅反射 消失 消失腱反射 增强 减弱或消失‘病理反射 阳性 阴性肌萎缩 无或有轻度废用性萎缩 明显皮肤营养障碍 多数无障碍 常有肌束颤动或肌纤维颤动 无 可有肌电图 神经传导速度正常，无失神经电位 神经传导速度异常，有失神经电位躯体感觉障碍可分为抑制性症状和刺激性症状两大类；抑制性症状：完全性感觉缺失，分离性感觉障碍，皮质感觉缺失，痛性痛觉减退或痛性麻痹刺激性或激惹性症状：感觉传导径路受到刺激或兴奋增高。

分为感觉过敏，感觉过度，感觉倒错，感觉异常，疼痛步态异常（名解）痉挛性偏瘫步态：为单侧皮质脊髓束受损所致，表现为病侧上肢通常屈曲，内收，旋前，不能自然摆动，下肢伸直，外旋，迈步时将患侧盆骨部提的较高，或腿外旋画一半圈的环形运动，脚刮擦地面痉挛性截瘫步态：“剪刀样步态” ，为双侧皮质脊髓束受损步态，表现为患者站立时双下肢伸直位，大腿靠近，小腿略分开，双足下垂伴有内旋慌张步态：帕金森的典型症状之一，表现为身体前屈，头向前探，肘，腕，膝关节屈曲，双臂略微内收于躯干前摇摆步态：“鸭步” ，摆臀现象，指行走时躯干部，特别是臀部左右交替摆动的一种步态跨阈步态：“鸡步” ， 由于胫骨前肌、腓肠肌无力导致垂足，行走时患肢抬高，如跨门槛样感觉性共济失调步态：患者闭眼站立不能，摇晃易跌倒，睁眼时视觉可部分代偿;行走时下肢动作沉重，高抬足，重落地，夜间走路或闭眼时加重小脑步态：表现为行走时两腿分开，步基宽大，站立时向一侧倾倒，行走不稳且向一侧偏斜第八章脑血管疾病（CVD）指由各种原因导致的急慢性脑血管病变脑卒中：急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征或急性脑血管病事件了解）急性脑血管病的分类：缺血性 --短暂脑缺血发作（TIA，动脉硬化血栓性脑梗塞，心源性脑栓塞 腔隙性脑梗塞出血性--脑出血，蛛网膜下腔出血脑血管病的病因：血管壁病变，心脏病和血流动力学改变，学业成分和学业流变学改变，其他病因（栓子）短暂性脑缺血发作(TIA):因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍。

通常持续数分钟至半小时，少于 24 小时病因(掌握) ：微栓子形成,血流动力学改变(动脉粥样硬化,动脉狭窄,心脏病),其他因素.临床表现(重点):1.一般特点:好发于中老年，发病迅速历时短暂；症状、体征消失快一般 2～15 分钟完全消失，通常不超过 24 小时；现有认为超过 1 小时应排除 T IA 型腔隙梗塞；恢复不留后遗症，多反复发作2、颈内动脉系统 TIA1）对侧单肢无力或轻偏瘫 2）对侧单肢或半身感觉异常 3）眼动脉交叉瘫，Horner 征交叉瘫，主侧半球受累可有失语症3、 椎-基底动脉系统 TIA 常见有眩晕、平衡失调、复视、眼球运动异常、面部或口周麻木等特殊表现：1）跌倒发作（drop attack)：患者转头或仰头,跌倒，无意识丧失，很快自行站起持续短暂 2）双眼视力障碍 3）短暂性全面遗忘症辅助检查（了解）：血常规和生化;TCD 发现血管狭窄，栓子检测; 血管超;EEG 、CT 或MRI 检查大多正常;DSA/MRA 可见动脉血管狭窄、粥样硬化斑诊断（了解）:病史;相关实验室检查：MRI, DSA, TCD治疗(是神经科急症)1．预防性药物治疗:(1) 抗血小板聚集药物：阿司匹林；奥扎格雷；氯吡格雷 (2) 抗凝治疗:肝素，华法林，低分子肝素（ 3)钙拮抗剂 (4)其他：中医中药 2．病因治疗(高血压、糖尿病、高脂血症、心律失常等治疗合理生活方式，避免酗酒，适度降低体重)3．手术治疗 颅外颈内动脉狭窄超过 70％ (颈动脉内膜切除术，多数治疗有效)血管成形术和血管内支架脑梗死：称缺血性脑卒中, 各种原因导致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血，缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。

脑梗死是 CVD 常见类型（70% ） 分为脑血栓形成，脑栓塞，脑隙性脑梗死脑血栓形成：为脑梗死最常见的类型，各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄，闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血，缺氧性坏死，出现局灶型神经系统症状和体征病因（掌握）：动脉硬化（基本病因） ，动脉炎，其他如药源性，血液系统疾病病理及病理生理：（了解）临床表现：一般特点：1 常见于高血压动脉硬化的中老年人，多安静起病;进展慢 2 临床表现取决于梗死灶的大小和部位 3.意识清楚，基底动脉血栓或大面积脑梗死可出现意识障碍不同脑血管闭塞的临床特点：1.颈内动脉闭塞的表现：取决于侧支循环状况，代偿良好可无症状；可出现单眼一过性黑蒙，偶见永久失明或 Horner 综合征；远端大脑中动脉血液供应不良，出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍，同向性偏盲；优势半球受累可失语，非优势半球病有体象障碍；可闻颈动脉搏动减弱或消失及血管杂音；2.大脑中动脉闭塞的表现：a.主干闭塞：对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（三偏） ，头、眼向病灶侧凝视优势半球受累出现失语，非优势半球病有体象障碍；主干闭塞少b.皮质支闭塞：偏瘫及偏身感觉障碍（面部和上肢为重，下肢和足受累较轻） ，优势半球有失语，意识不受影响；c.深穿支闭塞：对侧偏瘫，对侧偏身感觉障碍；可有偏盲、失语3.大脑前动脉闭塞的表现基底动脉尖综合征：基底动脉尖端分出小脑上动脉和大脑后动脉，闭塞后导致眼球运动障碍(中脑) ，瞳孔异常（丘脑） ，觉醒和行为异常（颞叶） ，记忆力丧失，偏盲或皮质盲（枕叶）特殊类型的脑梗死：A． 大面积脑梗死：通常由颈内动脉主干，大脑中动脉主干闭塞或皮质支完全性卒中所致，表现为病灶对侧完全性偏瘫，偏身感觉障碍及向病灶对侧凝视麻痹。

病程进行加重，易出现脑水肿和颅内高压，甚至脑疝B． 分水岭脑梗死：是由相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血导致，也称边缘带脑梗死，多因血流动力原因所致C． 出血性脑梗死：是由于脑梗死灶内的动脉自身滋养血管同时缺血，导致动脉血管壁损伤，坏死，若血管腔内血栓溶解或其侧支循环开放等原因使已损伤血管血流得到恢复，则血液会从破损的血管壁漏出，引发出血性脑梗死辅助检查（了解）：血液化验和心电图检查；神经影像学检查（重点）(头颅 CT--发病后的24 h 内，一般无影像学改变 24h 后梗死区出现低密度病灶 )头颅 MRI ;DSA、CTA 和MRA；彩色多普勒超声检查(TCD)； SPECT 和 PET；CSF 检查 诊断：中、老年患者；有动脉粥样硬化及高血压危险因素；安静状态下或睡眠中起病；可有反复的 TIA 发作；数小时或数天内达到高峰；局灶性的神经功能缺损意识清楚；头部CT 出现低密度病灶；脑脊液正常鉴别诊断： 脑梗死 脑出血发病年龄 多为 60 岁以上 多。