腰椎间盘突出症的诊疗规范PPT精品文档.ppt

河南省中医院河南省中医院 腰椎间盘突出症的腰椎间盘突出症的诊疗规范诊疗规范1腰椎间盘突出症的腰椎间盘突出症的概念、特征概念、特征腰椎间盘突出症（腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Lumbar Disc HerniationHerniation，，LDHLDH）是在腰椎间盘退变）是在腰椎间盘退变的基础上，由急慢性损伤、受凉等因的基础上，由急慢性损伤、受凉等因素引起纤维环破裂，髓核突出，压迫素引起纤维环破裂，髓核突出，压迫神经根或马尾神经引起以腰腿痛和神神经根或马尾神经引起以腰腿痛和神经功能障碍为主要表现的综合征经功能障碍为主要表现的综合征               腰背痛腰背痛＋＋ 坐骨神经痛坐骨神经痛概念概念特征特征2LDHLDH的流行病学的流行病学☆☆每年有数千篇的文献发表，每次骨科每年有数千篇的文献发表，每次骨科推拿针灸会议，推拿针灸会议，LDHLDH仍是主要议题仍是主要议题 Ø每年有数以百万计的每年有数以百万计的LDHLDH病人就诊病人就诊发病率LDHLDH是常见、多发、疑难的疾病是常见、多发、疑难的疾病. . 学术界☆☆骨科门诊：统计骨科门诊：统计500500例腰腿痛病人，例腰腿痛病人，LDHLDH占占18.0%.18.0%.约约1/51/5的腰腿痛病人患的腰腿痛病人患LDH.LDH.住院病人：住院病人：281/12420281/12420例，占住院总数的例，占住院总数的2.2%.2.2%.3LDHLDH的流行病学的流行病学腰腰4-54-5最多、腰最多、腰5-5-骶骶1 1次之，椎间盘承受压次之，椎间盘承受压力最大，退变最早，最易发生突出，约占力最大，退变最早，最易发生突出，约占9090％％-96-96％。

％国外：国外：SpangfortSpangfort统计统计25042504例例, ,平均平均40.840.8岁国内：国内：20-4020-40岁占岁占64.46%,4064.46%,40岁以上占岁以上占34.92%;34.92%;Ø从从事事重重体体力力劳劳动动和和举举重重运运动动常常因因过过度度负负荷荷造成椎间盘早期退变，如煤矿建筑工人造成椎间盘早期退变，如煤矿建筑工人. .部位部位年龄迄今为止尚未找到理想的治疗方法4LDHLDH的解剖学基础的解剖学基础5椎间盘组成椎间盘组成椎间盘＝纤维环＋髓核椎间盘＝纤维环＋髓核6髓核:包含软骨细胞和胶原纤维网结构，有丰富的蛋白多糖，具有弹性和膨胀性纤维环纤维环纤维环纤维环------由胶原纤由胶原纤由胶原纤由胶原纤维和纤维软骨组成维和纤维软骨组成维和纤维软骨组成维和纤维软骨组成承受纵向压力的能承受纵向压力的能承受纵向压力的能承受纵向压力的能力较强，而易于受力较强，而易于受力较强，而易于受力较强，而易于受反复的扭转应力而反复的扭转应力而反复的扭转应力而反复的扭转应力而撕裂仅其表层有撕裂仅其表层有撕裂仅其表层有撕裂仅其表层有细小血管供应及窦细小血管供应及窦细小血管供应及窦细小血管供应及窦椎神经支配椎神经支配椎神经支配椎神经支配7椎间盘的毗邻关系8椎间盘的毗邻关系9椎间盘生化成分n n胶原、蛋白多糖、弹性蛋白和水胶原、蛋白多糖、弹性蛋白和水n n胶原胶原——50%，，I型，型，II型型n n蛋白多糖蛋白多糖——髓核中央髓核中央50%，外周，外周10%n n椎间盘退变：椎间盘退变： I型型↑II型型↓蛋白多糖蛋白多糖↓硫酸软骨素硫酸软骨素↓硫酸角质素硫酸角质素↑弹性蛋白弹性蛋白↓水水90%→30%10保持脊柱的高度保持脊柱的高度连接上下两连接上下两椎椎体体使椎体表面承受相同的力使椎体表面承受相同的力缓冲作用缓冲作用维持侧方关节突的距离和高度维持侧方关节突的距离和高度保持椎间孔的大小保持椎间孔的大小椎间盘功能椎间盘功能 维持脊柱的生理曲度维持脊柱的生理曲度11椎间盘功能 12腰穿腰穿过渡负荷过渡负荷长期震动长期震动脊柱畸形脊柱畸形/ /生理曲度改变生理曲度改变急性损伤急性损伤年龄年龄诱诱发发因因素素LDH纤维环破裂纤维环破裂髓核突出髓核突出LDH发病原因遗传因素遗传因素13n n纤维环n n髓核n n软骨终板胶原纤维变性，周边出现裂隙胶原纤维变性，周边出现裂隙胶原纤维变性，周边出现裂隙胶原纤维变性，周边出现裂隙水水水水9090％％％％ 70 70％％％％蛋白多糖蛋白多糖蛋白多糖蛋白多糖3030％％％％ 5 5％％％％胶原胶原胶原胶原3030％％％％ 60 60％％％％退变、变薄、钙化、不完整，软骨囊性变，退变、变薄、钙化、不完整，软骨囊性变，软骨细胞死亡纤维环附着点松弛。

软骨细胞死亡纤维环附着点松弛蛋白多糖，胶蛋白多糖，胶原，水原，水 90－－95％％椎间盘退变的过程和生物化学改变14椎间盘退变的组织学改变15椎间盘突出的病理解剖学表现16n n0 0期期期期（正常（正常（正常（正常) :) :髓核完整规则、圆形，纤维环无撕裂髓核完整规则、圆形，纤维环无撕裂髓核完整规则、圆形，纤维环无撕裂髓核完整规则、圆形，纤维环无撕裂n n1 1期期期期（内环内撕裂）（内环内撕裂）（内环内撕裂）（内环内撕裂）: :髓核形态尚规则，纤维环内环部分撕髓核形态尚规则，纤维环内环部分撕髓核形态尚规则，纤维环内环部分撕髓核形态尚规则，纤维环内环部分撕裂，造影剂局限于内环内裂，造影剂局限于内环内裂，造影剂局限于内环内裂，造影剂局限于内环内n n2 2期期期期（外环内撕裂）（外环内撕裂）（外环内撕裂）（外环内撕裂）: :髓核形态不完整，纤维环撕裂至外环髓核形态不完整，纤维环撕裂至外环髓核形态不完整，纤维环撕裂至外环髓核形态不完整，纤维环撕裂至外环的部分纤维的部分纤维的部分纤维的部分纤维n n3 3期期期期（全盘碎裂）：髓核形态不规则，纤维环全层撕裂，造（全盘碎裂）：髓核形态不规则，纤维环全层撕裂，造（全盘碎裂）：髓核形态不规则，纤维环全层撕裂，造（全盘碎裂）：髓核形态不规则，纤维环全层撕裂，造影剂可达弥散至椎间隙。

影剂可达弥散至椎间隙影剂可达弥散至椎间隙影剂可达弥散至椎间隙椎间盘纤维环撕裂病理与髓核造影椎间盘纤维环撕裂病理与髓核造影171819较较大大的的裂裂隙隙增增生生的的软软骨骨细细胞胞巢巢2021LDH的发病机理机械受压学说机械受压学说化学性神经根炎学说化学性神经根炎学说自身免疫学说自身免疫学说学说一学说一学说二学说二学说三学说三腰背痛腰背痛腿痛腿痛学说四学说四静脉淤滞学说静脉淤滞学说22              腰椎间盘退行性改变腰椎间盘退行性改变                纤维环裂隙纤维环裂隙                                                                                                                                                    纤维环软化纤维环软化     髓核移位髓核移位黄韧带肥厚黄韧带肥厚椎板增生椎板增生小关节突增生小关节突增生硬膜囊、神经根受压硬膜囊、神经根受压急急性性髓髓核核突突出出髓核纤维化钙化髓核纤维化钙化纤维环钙化纤维环钙化韧带下间隙韧带下间隙骨刺骨刺后纵韧带增生后纵韧带增生突出物水肿突出物水肿23LDH影像学诊断标准无形态学改变，椎间隙正常或变窄。

无形态学改变，椎间隙正常或变窄纤维环尚完整，椎间盘边缘对称性膨纤维环尚完整，椎间盘边缘对称性膨出，边缘光滑无局部突出出，边缘光滑无局部突出自身自身局部突出的髓核为变薄的纤维环局部突出的髓核为变薄的纤维环包绕，甚至可穿过破裂的纤维环突出包绕，甚至可穿过破裂的纤维环突出至后纵韧带下至后纵韧带下 椎间盘舌状后伸超出椎间盘舌状后伸超出椎体后缘椎体后缘4mm4mm；椎管内软组织块影与椎；椎管内软组织块影与椎间盘呈蒂状相连间盘呈蒂状相连退变退变DegenerationDegenerationDegenerationDegeneration膨出膨出 BulgingBulgingBulgingBulging突出突出ProtrusionProtrusionProtrusionProtrusion脱出脱出extrusionextrusionextrusionextrusion游离游离SequestrationSequestrationSequestrationSequestration髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵韧髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵韧带，游离于椎管或硬膜囊内带，游离于椎管或硬膜囊内24A A、、中央型     ：：突出部位位于椎管中央突出部位位于椎管中央25B、中央旁型：突出部位位于椎管中央旁突出部位位于椎管中央旁通常压迫小关节下，隐窝内神经根横行部分通常压迫小关节下，隐窝内神经根横行部分26 C、椎间孔型 :椎间孔型间盘突出也椎间孔型间盘突出也容易在椎间孔区域对神经根形成压迫。

容易在椎间孔区域对神经根形成压迫27A.              D、椎间孔外型   髓核突向椎间孔外侧髓核突向椎间孔外侧      28 E、前型：髓核突向椎体前方髓核突向椎体前方   29依据椎间盘突出的程度分型依据椎间盘突出的程度分型依据椎间盘突出的程度分型依据椎间盘突出的程度分型 A. A. A. A.   椎间盘膨出，椎间盘沿椎体四周均匀，对称性膨出，即椎间盘膨出，椎间盘沿椎体四周均匀，对称性膨出，即椎间盘膨出，椎间盘沿椎体四周均匀，对称性膨出，即椎间盘膨出，椎间盘沿椎体四周均匀，对称性膨出，即椎间盘平面大于椎体平面，常伴椎间盘高度变低椎间盘平面大于椎体平面，常伴椎间盘高度变低椎间盘平面大于椎体平面，常伴椎间盘高度变低椎间盘平面大于椎体平面，常伴椎间盘高度变低 B. B. B. B.椎间盘突出，椎间盘局部轮廓异常，突出的椎间盘位于椎间盘突出，椎间盘局部轮廓异常，突出的椎间盘位于椎间盘突出，椎间盘局部轮廓异常，突出的椎间盘位于椎间盘突出，椎间盘局部轮廓异常，突出的椎间盘位于纤维环及后纵韧带内，与椎间盘母体呈宽底相连纤维环及后纵韧带内，与椎间盘母体呈宽底相连。

纤维环及后纵韧带内，与椎间盘母体呈宽底相连纤维环及后纵韧带内，与椎间盘母体呈宽底相连30C C、椎间盘疝，亦可称破裂型，较大部分椎间盘局限性突、椎间盘疝，亦可称破裂型，较大部分椎间盘局限性突入椎管或入椎管或N N孔，疝出椎间盘位于纤维环和后纵韧带之后，孔，疝出椎间盘位于纤维环和后纵韧带之后，说明完全破裂椎间盘疝分为：说明完全破裂椎间盘疝分为：① ① 原位型，又可分为单原位型，又可分为单侧型、中央型，均与椎间盘母体呈狭颈相连侧型、中央型，均与椎间盘母体呈狭颈相连② ② 移位型，移位型，亦称椎间盘游离，又可分为上移位型，下移位型，硬膜亦称椎间盘游离，又可分为上移位型，下移位型，硬膜囊内型31上、下移位型       硬膜囊内型32下移位型33• 椎间盘突出、髓核下游离(MRI:T2W1)3435临床表现与诊断                  腰腰      痛痛         急性突出时是剧痛，也可以缓慢急性突出时是剧痛，也可以缓慢 出现下腰背和腰骶部局限或广泛钝痛出现下腰背和腰骶部局限或广泛钝痛36坐骨神经痛n n解剖：坐骨神经由腰解剖：坐骨神经由腰4、、5和骶和骶1、、2、、3的前的前支组成。

支组成37n n 常为腰常为腰4-5、腰、腰5-骶骶1突出，故出突出，故出  现坐骨神经痛多在弯腰运动中突然现坐骨神经痛多在弯腰运动中突然出现，由腰部到臀部、大腿后侧和小出现，由腰部到臀部、大腿后侧和小腿外侧的放射痛当咳嗽等腹压增加腿外侧的放射痛当咳嗽等腹压增加  时，诱发或加重，卧床休息后缓解时，诱发或加重，卧床休息后缓解n n腹股沟痛腹股沟痛3839n n下腹部或大腿前侧痛下腹部或大腿前侧痛n n麻木麻木n n间歇性跛行间歇性跛行n n马尾综合征马尾综合征n n肌瘫痪肌瘫痪40主  要  体  征n n脊柱外形改变脊柱外形改变——腰椎生理前凸消失腰椎生理前凸消失                  腰椎侧凸腰椎侧凸41n n压痛点压痛点n n腰椎运动改变腰椎运动改变n n肌肉萎缩与肌力改变肌肉萎缩与肌力改变n n感觉减退感觉减退 L4——大腿内侧、膝内侧大腿内侧、膝内侧大腿内侧、膝内侧大腿内侧、膝内侧                    L5——小腿外侧、足背前方、拇趾小腿外侧、足背前方、拇趾小腿外侧、足背前方、拇趾小腿外侧、足背前方、拇趾                                              S1——足外侧、小趾足外侧、小趾n n腱反射腱反射 L3-43-4：膝反射，：膝反射，：膝反射，：膝反射，L5 5S1 1：跟腱反射：跟腱反射：跟腱反射：跟腱反射42特殊体征特殊体征•直腿抬高试验及其加强试验直腿抬高试验及其加强试验（（Lasegue 征及征及Braqard征）征）•健侧抬高试验（健侧抬高试验（Fjersztajn征）征）•仰卧挺腹试验仰卧挺腹试验•股神经牵拉试验股神经牵拉试验•屈颈试验（屈颈试验（Lindner征）征） 43444546474849辅助检查辅助检查n nX线检查线检查5051CT和和MRI5253X线造影线造影545556575859其他检查n nB型超声检查型超声检查n n电生理检查电生理检查60     相关鉴别相关鉴别:1.纤维组织炎纤维组织炎:肌肉、肌筋膜、腱膜、肌肉、肌筋膜、腱膜、韧带韧带,腰肌劳损和棘上、棘间韧带腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤、第损伤、第3腰椎横突综合征腰椎横突综合征.n n局部疼痛和下肢牵涉痛局部疼痛和下肢牵涉痛n n腰部保护性痉挛、活动受限腰部保护性痉挛、活动受限n n可扪及痛性结节或条索可扪及痛性结节或条索n n局部封闭疼痛消失局部封闭疼痛消失鉴别诊断612.腰椎关节突关节综合征n n中年女性中年女性n n无外伤史无外伤史n n一次发作后，可经常发作一次发作后，可经常发作n n脊柱侧弯、肌肉保护性痉挛脊柱侧弯、肌肉保护性痉挛n n棘突旁压痛棘突旁压痛n n直腿抬高试验（直腿抬高试验（-））623.椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症636465664.腰椎结核或肿瘤6768与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别1.神经根及马尾肿瘤神经根及马尾肿瘤:发病缓慢，呈进行发病缓慢，呈进行性损害。

性损害2.椎管狭窄症：椎管、神经根管、椎间椎管狭窄症：椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变尾神经或脊神经根受压的病变6970与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别1.梨状肌综合征：臀部及下肢痛，与活梨状肌综合征：臀部及下肢痛，与活动有关，可见臀肌萎缩，臀部深压痛动有关，可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性髋关节外展、及直腿抬高试验阳性髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状外旋位抗阻力时可诱发症状2.盆腔疾病：盆腔后壁的炎症、肿瘤盆腔疾病：盆腔后壁的炎症、肿瘤711.有腰部外伤史，慢性劳损或受寒湿史，有腰部外伤史，慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史大部分患者在发病前有慢性腰痛史2.常发生于青壮年常发生于青壮年3.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽，喷嚏等）时疼痛加重咳嗽，喷嚏等）时疼痛加重西医诊断标准724.脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限735.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高试验阳性，膝、跟腱反射减弱或抬高试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。

消失，拇趾背伸力减弱   746.X线表现：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，线表现：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄，相邻边缘有明显骨病变椎间隙变窄，相邻边缘有明显骨赘增生CT检查可显示椎间盘突出的检查可显示椎间盘突出的部位及程度部位及程度752现代医学对现代医学对LDH的认识的认识 病病   因因椎间盘本身退行性变椎间盘本身退行性变 椎间盘发育上的缺陷椎间盘发育上的缺陷 劳损劳损 感受寒湿感受寒湿 内因内因 外因外因 76机械压迫学说机械压迫学说化学性神经根炎学说化学性神经根炎学说自身免疫学说自身免疫学说腰痛腰痛坐骨神坐骨神经经 痛痛病病理理机机制制静脉淤滞学说静脉淤滞学说77保守疗法保守疗法 包括卧床、牵引、按摩、药物治疗、包括卧床、牵引、按摩、药物治疗、围腰、理疗、神经根周围交感神经阻滞围腰、理疗、神经根周围交感神经阻滞术、骶管注射疗法以及后期的康复功能术、骶管注射疗法以及后期的康复功能锻炼等 治疗现状 首选非甾体类解热镇痛药，如：首选非甾体类解热镇痛药，如：COX-1COX-1类的双氯芬酸钠；类的双氯芬酸钠；COX-2COX-2类的美类的美洛昔康、尼美舒利等。

急性期用甘露洛昔康、尼美舒利等急性期用甘露醇、七叶皂苷等脱水治疗可较快缓解醇、七叶皂苷等脱水治疗可较快缓解压迫症状采用利多卡因、维生素压迫症状采用利多卡因、维生素B1B1、、B12B12、曲安奈德、地塞米松等骶管注、曲安奈德、地塞米松等骶管注射治疗代表药物代表药物78典型病例X线片79典型病例CT片80典型病例MRI片81典型病例MRI片82                  有下列情况考虑手术：有下列情况考虑手术：有下列情况考虑手术：有下列情况考虑手术：(1)(1)症状反复症状反复症状反复症状反复发作，持续发作，持续发作，持续发作，持续1 1年以上；年以上；年以上；年以上；(2)(2)保守治疗无效；保守治疗无效；保守治疗无效；保守治疗无效；（（（（3 3）椎间盘造影阳性椎间盘造影阳性椎间盘造影阳性椎间盘造影阳性   手术疗法手术疗法83 4.腰椎间盘突出合并其他原因所致的腰椎间盘突出合并其他原因所致的椎管狭窄椎管狭窄 5.首次发病症状严重，有被迫体位者首次发病症状严重，有被迫体位者 6.中年病人病史较长，严重影响生活中年病人病史较长，严重影响生活和工作和工作 7. 巨大的椎间盘突出，病史、体征不巨大的椎间盘突出，病史、体征不典型者典型者84         经皮抽吸疗法、胶原酶注射疗经皮抽吸疗法、胶原酶注射疗法、激光疗法、椎板减压、开窗法、激光疗法、椎板减压、开窗术、前方手术、微创椎间盘摘除术、前方手术、微创椎间盘摘除术等都取得了一定疗效。

术等都取得了一定疗效 常用术式常用术式85手术疗法仅用于约手术疗法仅用于约10-20%10-20%病人，危险性大、痛苦大病人，危险性大、痛苦大、花费大、多数病人不易接受花费大、多数病人不易接受  86   经皮激光椎间盘减压术                      经皮激光椎间盘减压术（经皮激光椎间盘减压术（PLDDPLDD）是运用）是运用激光汽化部分病变椎间盘髓核，减少椎间盘激光汽化部分病变椎间盘髓核，减少椎间盘体积和压力，从而缓解神经根受压的一种新体积和压力，从而缓解神经根受压的一种新式微创手术式微创手术激光手术前激光手术前激光手术中激光手术中激光手术后激光手术后87激光仪器激光仪器意大利昆泰激光治疗仪（Quan Power Diode Laser），在CT引导下行颈、腰椎间盘突出症治疗88腰椎：患者俯卧于患者俯卧于CT检查台上，腹部垫检查台上，腹部垫枕，常规消毒铺巾、局麻、在相应椎枕，常规消毒铺巾、局麻、在相应椎间盘棘突旁开间盘棘突旁开6-8cm，选，选18G/15cm长长穿刺针，经后外侧方约穿刺针，经后外侧方约45度角进入椎度角进入椎间盘，针尖位于中后间盘，针尖位于中后1/3交界处，上下交界处，上下终板中央。

退出针芯，插入光纤，输终板中央退出针芯，插入光纤，输出功率出功率8W，脉冲持续和间隔时间为，脉冲持续和间隔时间为1.0s，照射总量，照射总量400-2000J89n nPLDD治疗作用是利用激光的高能量局部治疗作用是利用激光的高能量局部生物效应，而燃烧、汽化、变性和凝固生物效应，而燃烧、汽化、变性和凝固作用（如下图）将突出的椎间盘髓核作用（如下图）将突出的椎间盘髓核“去去除掉除掉”，减轻病变椎间盘内部压力，回缩，减轻病变椎间盘内部压力，回缩椎间盘，解除对脊髓和椎间盘，解除对脊髓和/或神经根压迫，或神经根压迫，消除腰腿病、麻木及感觉或运动异常消除腰腿病、麻木及感觉或运动异常9091n nPLDD临床应用时间不长，最大优临床应用时间不长，最大优点是创伤小、手术时间短、安全有点是创伤小、手术时间短、安全有效、术后恢复快效、术后恢复快如下图如下图)半导体半导体激光机体积小，无需特殊电源和冷激光机体积小，无需特殊电源和冷却设备，在介入治疗中与大型却设备，在介入治疗中与大型X线线机、机、CT配合十分有利半导体激光配合十分有利半导体激光穿透深度约穿透深度约0.5-1.0mm，对周围组，对周围组织很安全。

实验证明髓核汽化过程织很安全实验证明髓核汽化过程中，神经根和硬膜囊温度无明显改中，神经根和硬膜囊温度无明显改变929394n n如何选择好如何选择好PLDD的适应症，是直的适应症，是直接影响疗效的主要原因，疗效差接影响疗效的主要原因，疗效差的患者都伴有软组织损伤，术后的患者都伴有软组织损伤，术后颈项部、腰骶部酸、困、痛症状颈项部、腰骶部酸、困、痛症状仍然明显，其中仍然明显，其中2例伴有梨状肌综例伴有梨状肌综合症，经后续治疗症状消除合症，经后续治疗症状消除95手术方法手术方法n n椎板减压椎板减压n n开窗术开窗术n n前方手术前方手术n n微创手术微创手术96若有不当之处，请指正，谢谢！97。