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泌尿系统 肾病综合症 肾衰肾病综合症1. 肾病综合症的病理分型、临床特征/临床表现【原发性NS的病理类型】㈠微小病变型肾病：光镜下肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性免疫病理检查阴性特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突消失临床表现：好发于儿童，男性多于女性；典型表现为肾病综合症，水肿为首发；少数患者有镜下血尿；无持续性高血压和肾功能减退；预后：自发缓解对激素治疗敏感，但易复发㈡系膜增生性肾小球肾炎：光镜下肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生免疫病理检查可分为IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎前者以IgA沉积为主，后者以IgG或IgM沉积为主，均常伴有C3于肾小球系膜区或系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积电镜下在系膜区可见到电子致密物临床表现：好发于青少年，男性多见，急性发作，起病隐匿主要表现为蛋白尿和血尿非IgA肾病70%患者有血尿，50%患者有NS表现；IgA肾病几乎均有血尿；15%有NS表现预后：多数对激素和细胞毒药物有良好反应，对糖皮质激素和细胞毒药物的反应与病理改变轻重有关㈢系膜毛细血管性肾小球肾炎：光镜常见系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜（GBM）和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈“双轨征”。

免疫病理检查常见IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积临床表现：男＞女；青壮年好发；1/3-1/4患者有上呼吸道感染几乎所有患者伴有血尿；少数患者为发作性肉眼血尿；少数为无症状血尿/蛋白尿；肾功能损害，高血压，贫血出现较早，病情多持续进展；50%-70%血清C3持续降低预后：治疗困难；对糖皮质激素和细胞毒药物治疗疗效差；病变进展快㈣膜性肾病：光镜下肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒（Masson染色）；进而有钉突形成（嗜银染色），基底膜逐渐增厚免疫病理显示IgG和C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积电镜下早期可见GBM上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合临床表现：80%表现为NS；30%有镜下血尿；一般没有肉眼血尿；5-10年后逐渐出现肾功能损害；易发生血栓栓塞并发症预后：尚未出现钉突者经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解㈤局灶性节段性肾小球硬化：光镜下可见病变呈局灶、节段分布，表现为受累节段的硬化，相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化免疫病理检查显示IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、足突与GBM分离及裸露的GBM节段。

临床表现：见于任何年龄，青少年男性多见，临床无特征，主要表现为大量蛋白尿或肾病综合症镜下血尿常见，血压轻中度升高预后：预后差，最终发生肾功能衰竭，对激素和细胞毒药物反应差蛋白尿程度越重，预后越差2. 肾病综合症的诊断、并发症【并发症】㈠感染：与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关常见感染部位顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤由于应用糖皮质激素，其感染的临床征象常不明显；一般不主张常规使用抗生素预防感染，一旦发生感染应选择无肾毒性的有效抗生素进行治疗㈡血栓、栓塞并发症：由于血液浓缩及高脂血症造成血液黏稠度增加机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；血小板功能亢进、应用利尿剂和糖皮质激素等均进一步加重高凝状态以肾静脉血栓最为常见； ㈢急性肾衰竭：少数病例可出现急性肾衰竭，尤以微小病变型肾病者居多，多无明显诱因，表现为少尿甚或无尿，扩容利尿无效机制不明，可能是肾间质高度水肿压迫肾小管和大量管型堵塞肾小管，形成肾小管腔内高压，引起肾小球滤过率骤然减少，又可诱发肾小管上皮细胞损伤、坏死，从而导致急性肾衰竭肾活检病理检查常无明显改变，肾间质水肿显著，肾小管正常或有少数细胞变性坏死㈣蛋白质及脂肪代谢紊乱：长期低蛋白血症导致营养不良、小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染；金属结合蛋白丢失可使微量元素缺乏；内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱。

高脂血症增加血液黏稠度，增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生，促进肾脏病变的慢性进展3. 肾病综合症的糖皮质激素治疗原则糖皮质激素（简称激素）：可能是通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效使用原则和方案一般是：①起始足量：常用药物为泼尼松1mg/（kg d），口服8周，必要时可延长至12周；②缓慢减药；足量治疗后每2～3周减原用量的10％，当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量；③长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/d）再维持半年左右激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为甲泼尼龙（等剂量）口服或静脉滴注因地塞米松半衰期长，副作用大，现已少用根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”（用药8～12周内NS缓解）、“激素依赖型”（激素减药到一定程度即复发）和“激素抵抗型”（激素治疗无效）三类，其各自的进一步治疗有所区别长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。

4.继发性肾病综合症的病因 5.肾病综合症的治疗 【治疗】一【一般治疗】卧床休息【严重水肿，低蛋白血症者】；好转后起床活动；优质蛋白；热量充分；低盐饮食；多吃富含多聚不饱和脂肪酸和富含可溶性纤维的饮食二【对症治疗】1.利尿消肿【原则】不易过快过猛；以免造成血容量不足；加重血液高粘倾向诱发血栓，栓塞并发症名称机制用法及副作用噻嗪类利尿剂作用于髓袢升支后壁段和远曲小管前段；增加钠钾排泄而利尿氢氯噻嗪25mg每日三次口服【防止低钠血症，低钾血症】潴钾利尿剂作用于远曲小管后段；排钠，排氯，潴钾；适用低钾血症患者与噻嗪类利尿剂合用；氨苯碟啶50mg; 螺内酯20mg；每日3次口服【防止高钾血症；对肾功能不全者慎用】袢利尿剂作用于髓袢升支；强抑制钠钾氯重吸收呋塞米20-120mg/d；布美他尼1-5mg/d【防止低钠血症，低钾血症，低氯性碱中毒】渗透性利尿剂一过性提高血浆胶体渗透压，使得组织中水分回收入血；经过肾小球滤过后，造成肾小管内液的高渗状态，减少水钠重吸收低分子右旋糖酐和淀粉代血浆静脉点滴；隔日一次随后加入袢利尿剂，利尿效果好【对少尿患者慎用】【易与T-M蛋白和和肾小球滤过的白蛋白形成管型；阻塞肾小管，导致急性肾衰】提高血浆胶体渗透压由于输入的蛋白均将于24-48小时内由尿中排出，可引起肾小球高滤过，肾小管高代谢造成肾小球脏层和肾小管上皮细胞损伤，促进肾间质纤维化。

应严格掌握适应症2.减少尿蛋白用ACEI和ARB降低尿蛋白，剂量一般比常规降压剂量大三【主要治疗】【糖皮质激素】【细胞毒药物】可分为“激素敏感型”“激素依赖型”“激素抵抗型”【使用原则】1. 起始足量【泼尼松1mg/kg.d;口服8周，必要时延至12周】2. 缓慢减药【足量治疗后，每2-3周减为原用量的10%;当20mg/d时易复发，应更加缓慢减药】3. 长期维持【以最小有效剂量10mg/d，再维持半年左右】用于“激素依赖型”及“激素抵抗型”的患者；协同激素治疗；一般不首选和不单独使用环磷酰胺最常用；副作用：骨髓抑制；中毒性肝损伤；性腺抑制；脱发；胃肠道反应；出血性膀胱炎【环孢素】用于难治性NS（糖皮质激素和细胞毒药物均无效）；抑制T辅助细胞和T细胞毒效应细胞【MMF】用于难治性NS；选择性抑制T,B淋巴细胞增殖及抗体形成为治疗目的，二线药物 1．一般治疗 凡有严重水肿体腔积液、低蛋白血症者需卧床休息水肿消失、一般情况好转后，可起床活动 给予正常量1．0g／(kg·d)的优质蛋白饮食热量126～147kJ／(kg·d)30～35kcal·d) 水肿时应低盐(＜3g／d)饮食。

应少进富含饱和脂肪酸的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食，以减轻高脂血症 2．对症治疗 （1）利尿消肿 ①噻嗪类利尿剂作用于远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿，长期服用应防止低钾、低钠血症 ②潴钾利尿剂作用于远曲小管后段，排钠、排氯、但潴钾，适用于有低钾血症的患者长期服用需防止高钾血症，对肾功能不全患者应慎用 ③袢利尿剂作用于髓袢上升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力抑制作用，需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒发生 ④渗透性利尿剂常用不含钠的低分子右旋糖酐或706代血浆，对少尿(尿量＜400mL／d)患者应慎用因其易与其他蛋白形成管型，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭 ⑤提高血浆胶体渗透压，静输血浆或血浆血蛋白，防止血管内水分外渗，促进组织中水分回吸收 ⑥其他对肾病综合征患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症 （2）减少尿蛋白，持续性大量蛋白尿本身可致肾小球高滤过，加重肾脏病变，促进肾小球硬化，因此，减少尿蛋白也有必要 ①血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂及其他降压药物、ACE抑制剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂或利尿剂等，均可通过其有效的控制高血压作用而显示不同程度地减少尿蛋白。

②非类固醇消炎药：如吲哚美辛及布洛芬等，抑制前列腺素合成，减少肾小球滤过率，便尿蛋白排泄减少 3．主要治疗抑制免疫与炎症反应 （1）糖皮质激素使用原则和方案一般是：①起始足量；②缓慢减药；③长期维持 （2）细胞毒药物 ①环磷酰胺，最常用，有免疫抑制作用，可有骨髓抑制，中毒性肝炎，性腺抑制，脱发，出血性膀胱炎 ②氮芥，疗效好，但副作用大 （3）环孢素 ①微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾小球肾炎，激素疗效差或反复发作者应并用细胞毒药物 ②系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化和重度系膜增生性肾小球肾炎，对已发生肾功能不全者，按慢性肾功能不全处理肾功能正常者，可参考应用下列治疗方案：先给足量激素及细胞毒药物(或可同时加用抗凝药及抗血小板药)积极治疗；疗程完成后无论疗效如何均及时减撤药，以后保持维持量激素及抗血小板药长期服用 ③膜性肾病可给予激素及细胞毒药物联合治疗 4．中医药治疗主张与激素及细胞毒药物联合应用 5．并发症防治 （1）感染，用激素治疗时，不应并用抗生素，因为可诱发霉菌双重感染 （2）血栓及栓塞并发症当血浆白蛋白浓度低于20g／L时，提示存在高凝状态，即应开始预防性抗凝治疗。

对已发生血栓、栓塞者应尽早(6个小时内效果最佳，但3天内仍可望有效)给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上 （3）急性肾衰竭可采取以下措施：①袢利尿剂；②血液透析；③原发病治疗；④碱化尿液，口服碳酸氢钠 （4）蛋白质及脂肪代谢紊乱应调整蛋白和脂肪饮食结构辅用降脂药 肾衰竭1. 影响慢性肾衰恶化的常见因素①血容量不足：常见于有钠水丢失的患者，可使肾小球滤过率下降，肾衰竭加重②感染；常见呼吸和尿路感染；败血症伴低血压对肾衰影响更大③尿路梗阻最常见为尿路结石；④心力衰竭和严重心律失常；⑤肾毒性药物：如使用氨基糖苷类抗生素、X线造影剂等；⑥急。