医疗机构申请执业登记注册书-西安卫生和计划生育委员会.doc

医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称 （章）设置单位（人） （章）法定代表人 （章）（主要负责人）登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□口（医疗机构代码）申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制医疗机构简况医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 ⑴全民⑵集体 ⑶私人⑷中外合资 ⑸其它 （）隶属 关系⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地 区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处 属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它 （）主管单位名称服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员 （）医疗机构地址 邮政编码□□口□□口法定- 代表 人姓名 性别□男□女主要负责人姓名 性别□男□女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 □门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“ J”代码诊疗科目 床位数代码诊疗科目 床位数□ 01.预防保健科□05. 03计划生育专业□ 05. 04优生学专业□ 02.全科医疗科□ 05. 05生殖健康与不孕症专业□ 05. 99其他□ 03.內科□ 03.01呼吸内科专业□ 06.妇女保健科□ 03. 02消化内科专业□ 06.01青春期保健专业□ 03. 03神经内科专业□ 06. 02围产期保健专业□ 03. 04心血管内科专业□ 06. 03更年期保健专业□ 03. 05血液内科专业□ 06. 04妇女心理卫生专业□ 03. 06肾病学专业□ 06. 05妇女营养专业□ 03. 07内分泌专业□ 06. 99其他□ 03. 08免疫学专业□ 03. 09变态反应专业□ 07.儿科□ 03. 10老年病专业□ 07.01新生儿专业□ 03. 99其他□ 07. 02小儿传染病专业□ 07.03小儿消化专业□ 04.外科□ 07. 04小儿呼吸专业□ 04.01普通外科专业□ 07. 05小儿心脏病专业□ 04. 02神经外科专业□ 07. 06小儿肾病专业□ 04. 03骨科专业□ 07.07小儿血液病专业□ 04. 04泌尿外科专业□ 07. 08小儿神经病学专业□ 04. 05胸外科专业□ 07. 09小儿内分泌专业□ 04. 06心脏大血管外科专业□ 07. 10小儿遗传病专业□ 04. 07烧伤科专业□ 07. 11小儿免疫专业□ 04. 08整形外科专业□ 07. 99其他□ 04. 99其他□ 08.小儿外科□08.01小儿普通外科专业□ 05.妇产科□ 08. 02小儿骨科专业□ 05.01妇科专业□ 08. 03小儿泌尿外科专业□ 05. 02产科专业□08. 04小儿胸心外科专业代码诊疗科目 床位数代码诊疗科目 床位数□ 08. 05小儿神经外科专业□ 14.医疗美容科□ 08. 99其他□ 15.精神科□ 09.儿童保健科□ 15.01精神病专业□ 09.01儿童生长发育专业□ 15. 02精神卫生专业□ 09. 02儿童营养专业□ 15.03药物依赖专业□ 09. 03儿童心理卫生专业□ 15. 04精神康复专业□ 09. 04儿童五官保健专业□ 15.05社区防治专业□ 09. 05儿童康复专业□ 15.06临床心理专业□ 09. 99其他□ 15.07司法精神专业□ 15. 99其他□ 10.眼科□ 16.传染科□ 11.耳鼻咽喉科□ 16.01肠道传染病专业□ 11.01耳科专业□ 16. 02呼吸道传染病专业□ 11.02鼻科专业□ 16. 03肝炎专业□ 11.03咽喉科专业□ 16. 04虫媒传染病专业□ 11.99其他□ 16. 05动物源性传染病专业□ 16. 06蠕虫病专业□ 12.口腔科□ 16. 99其他□ 12.01口腔内科专业□ 12. 02口腔颌面外科专业□ 17.结核病科□ 12. 03正畸专业□ 12. 04口腔修复专业□ 18.地方病科□ 12. 05口腔预防保健专业□ 12. 99其他□ 19.肿瘤科□ 13.皮肤科□ 20.急诊医学科□ 13.01皮肤病专业□ 13. 02性传播疾病专业□ 21.康复医学科□ 13. 99其他□ 22.运动医学科代码诊疗科目 床位数代码诊疗科目 床位数□ 23.职业病科□ 32. 09介入放射学专业□ 23.01职业中毒专业□ 32. 10放射治疗专业□ 23. 02尘肺专业□ 32.99其他□ 23. 03放射病专业□ 23. 04物理因素损伤专业□ 50.中医科□ 23. 05职业健康监护专业□ 50.01内科专业□ 23. 99其他□ 50. 02外科专业□ 50. 03妇产科专业□ 24.临终关怀科□ 50. 04儿科专业□ 50. 05皮肤科专业□ 25.特种医学与军事医学科□ 50. 06眼科专业□ 50. 07耳鼻咽喉科专业□ 26.麻醉科□ 50. 08口腔科专业□ 50. 09肿瘤科专业□ 30.医学检验科□ 50. 10骨伤科专业□ 30.01临床体液，血液专业□ 50. 11肛肠科专业□ 30. 02临床微生物学专业□ 50. 12老年病科专业□ 30. 03临床生化检验专业□ 50. 13针灸科专业□ 30. 04临床免疫、血清学专业□ 50. 14推拿科专业□ 30. 99其他□ 50. 15康复医学专业□ 50. 16急诊科专业□ 31.病理科□ 50. 17预防保健科专业□ 50. 99其他□ 32.医学影像科□ 51.民族医学科□ 32.01X线诊断科专业□ 32. 02CT诊断专业□ 51.01维吾尔医学□ 32. 03磁共振成像诊断专业□ 51.02藏医学□ 32. 04核医学专业□ 51.03蒙医学□ 32. 05超声诊断专业□ 51.04彝医学□ 32. 06心电诊断专业□ 51.05傣医学□ 32. 07脑电及脑血流图诊断专业□ 51.99其他□ 32. 08神经肌肉电图专业□ 52.中西医结合科人员情况职工总数 其中卫生技术人员数行政后勤人员数医 生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂 人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验 人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理 人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员技术 人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程 技术 人员高级工程师工程师助理工程师技术员究员研究员副研究员助理研究员实习研究员其他 技术 人员高级副高级中级初级财会 人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村更牛村卫生员其他人员仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备1、Y - 刀13、彩色多普勒成像仪2、核磁共振成像仪14、自动生化分析仪（10万元 以上）3、全身CT15、血液透析机4、头部CT16、电子束扫描诊断仪（0FCT 或 EBIS）5、钻-60治疗仪17、核素计算机断层显像仪 （SPECT. PET）6、加速器18、 X-刀7、800 mA X 光机19、后装治疗仪8、1000 mA以上X光丄忡20、深部X光治疗机9、丫 -照相机21、数字成像血管造影机（心、脑、 脊髓）10、体外循环机22、激光治疗仪（100万元以上）11、腹腔镜（手术用）23、中央监护（套数、床数）12、碎石机普 通 设 备提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件证件上级主管 部门签署 意 见年月日（章）设置地 的区（县） 卫生局 意 见年月日（章）审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日核准登记事项执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址： 邮编：□□□□□□法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：建筑面积：诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：主要医疗仪器：核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年。