中国2型糖尿病防治指南个人简化版本.doc

2007版中国2型糖尿病防治指南（个人简化版本）流行病学：2002年全国营养调查同时调查了糖尿病的流行情况在18岁以上的人口中，糖尿病患病率为2.6%，城市4.5%，农村1.8%我国糖尿病流行特点：1　T2DM为主，占93.7%，T1　5.6%，其它0.7%2　经济发达程度和个人收入与患病率有关3　20岁以下人群T2DM显著增加4　未诊断的DM比例高于发达国家5　表型特点：我国T2DM患者平均BMI在24kg/m2左右，而白种人多超过30国人腰围男性＞85，女性＞80者常伴有多种心血管危险因素诊断标准：我国采用WHO1999年标准空腹状态指至少8小时没有进食热量基本原则：因不能根治，要予以终身密切关注，近期目标：控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症，远期目标：预防慢性并发症提高生活质量HbA1C:正常4-6%，在治疗之初至少每三个月查一次，达标后可6个月一次患有血红蛋白异常性疾病的患者，应以空腹和/或餐后血浆血糖为准血糖自我监测频率：血糖控制差的或危重者每天4－7次，直至稳定，之后每周1－2天INS治疗者治疗开始阶段每日至少5次，达标后每日2－4次口服药者达标后每周2－4次血糖控制和目标值HbA1c(%)＜6.5空腹/餐前血糖4.4-6.1mmol/L(80-110mg/dl)餐后2小时血糖4.4-8.0mmol/L(80-145mg/dl) 血糖控制状态分类理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4-8.0≤10.0＞10.0HbA1c（%）6.56.5-7.5＞7.5营养治疗的原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质。

营养治疗的目标■ 获得并维持理想的血糖水平■ 减少心血管危险因素■ 提供均衡营养的膳食■ 维持合理体重：体重在3-6个月期间减轻5%~10%消瘦的恢复并长期维持理想体重饮酒■ 限制饮酒量，不超过1~2份标准量/日（一份标准量为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒或30ml白酒，约含10g酒精）体力活动 运动频率和时间为每周至少150分钟胰岛素的起始治疗：a1型糖尿病发病时b2型糖尿病在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果仍未达标，即可口服药＋胰岛素联合治疗一般用最大剂量口服降糖药治疗后糖化大于7.0%时，就应该启动INS治疗口服药可保留当仅使用基础胰岛素时，不必停用胰岛素促泌剂c新诊断的与T1DM鉴别困难的消瘦的DM患者，应把INS作为一线治疗药物d在DM病程中（包括新诊断的T2DM患者），出现无明显诱因的体重下降时，应尽早INS治疗胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的应用：基础胰岛素是口服药物失效时实施口服药和INS治疗联合治疗的首选用药剂量：0.2U/kg, 3-4天调整一次，根据血糖水平每次调整1－4个单位直至空腹血糖达标，如白天血糖不达标，可改为每天多次注射预混胰岛素的使用■ 在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，但胰岛素促泌剂应停用■ 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射■ 使用方法：起始0.4-0.6 U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。

每3-5天调整一次，剂量为1-4单位，直到血糖达标多次胰岛素注射治疗（胰岛素强化治疗）■ 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素注射（餐时+基础胰岛素）■ 在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者，需进行多次胰岛素注射特殊情况下胰岛素的应用：■ 初诊糖尿病患者的高血糖：对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，由于口服药物很难使血糖得到满意的控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞功能，故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗老年糖尿病老年糖尿病是指年龄>60岁的糖尿病患者（西方>65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者一）老年糖尿病的特点1.绝大多数为2型糖尿病2.老年糖尿病多数起病缓慢，多无症状3.部分老年糖尿病以并发症为首发表现4.特殊表现：少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退二） 老年糖尿病的并发症1.急性并发症　非酮症性高渗综合征，死亡率高达15%~20% 2.慢性并发症　心、脑血管并发症、周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加、白内障、视网膜病变和青光眼。

三） 老年糖尿病治疗的注意事项老年糖尿病的治疗原则与一般成人糖尿病相似，但应考虑到老年人的特点老年糖尿病多属于2型糖尿病，多数病情较轻，因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者，在选择口服降糖药时，应注意以下事项：1 老年人随年龄增长多器官功能减退，伴肾、心、肝功能不良者，忌用二甲双胍2 有心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物3 避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲等，以避免低血糖4 可选择α-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促分泌剂，根据血糖变化逐渐加量因老年人对低血糖耐受差，后果严重，因此在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖血糖控制标准应遵循个体化原则，可略宽于一般人四） 老年糖尿病的筛查预防　要从中年开始预防，对40岁以上人群应每年例行空腹及餐后血糖检查老年人保持健康生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础糖尿病围手术期的处理1.术前准备及评估（1） 对于择期手术，术前空腹血糖水平应控制在8mmol/L以下对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗口服降糖药控制良好的患者手术前一晚或手术当天停用口服降糖药，大中手术应在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗。

2） 对于急诊手术，主要评估血糖水平以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，如有，应及时纠正2.术中处理（1） 对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素2） 在大中型手术术中，均需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为5.0-11mmol/L术中宜输注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖3.术后处理（1） 在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射2） 对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖（血浆葡萄糖大于6.1mmol/L），通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在4.5-6.0mmol/L范围内，可改善预后较为保守的目标6.0-10.0mmol/L在某些情况下更为合适3） 中、小手术术后血糖应控制在5.0-11.0mmol/L之间在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖糖尿病与感染糖尿病感染易感性机制是机体细胞及体液免疫功能减退； 糖皮质激素与糖尿病当停用糖皮质激素后，糖代谢通常会恢复至用药之前的状态但是，如果用药时间过长，则可能不能恢复正常应严密监测血糖，典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后血糖。

因此，不能只监测空腹血糖随着糖皮质激素剂量的改变，降糖治疗应及时调整，胰岛素治疗常作为首选低血糖低血糖是糖尿病治疗过程中可能发生的严重并发症，常见于老年、肾功能减退以及有严重微血管和大血管并发症的患者，是血糖控制达标过程中应该特别注意的问题对非糖尿病的患者来说，低血糖的标准为小于2.8mmol/L而糖尿病患者只要血糖值≤3.9mmol/L就属低血糖范畴[78] 可引起低血糖的降糖药物有胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂，其他种类的降糖药物单独使用时一般不会导致低血糖某些植物药也可能导致低血糖，它们可能含有降糖成分，或可能含有影响肝肾功能的成分与NPH胰岛素比较，甘精胰岛素发生低血糖较少见[79]低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）但是老年患者发生低血糖时可表现为行为异常或其他非典型症状夜间低血糖常常难以发现和及时处理有些病人屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷DCCT和UKPDS等临床研究显示，严格的血糖控制会增加低血糖的风险因而对糖尿病患者需要制定个体化的血糖控制目标。

低血糖的可能诱因和对策■ 胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量■ 未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备■ 运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入■ 酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒低血糖的治疗糖尿病患者应常规备用碳水化合物类食品，以便及时食用糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dL），即需要补充葡萄糖或含糖食物图1 低血糖诊治流程怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服15-20克糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液20ml静推，或胰高血糖素0.5mg—1mg肌注每15分钟监测血糖1次血糖仍≤3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖≤3.9mmol/L，再给予15克葡萄糖口服低血糖恢复：l 了解发生低血糖的原因，调整用药注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病，监测生命体征l 建议患者经常进行自我血糖监测，对患者实施糖尿病教育 血糖未恢复：静脉注射5%或10%的葡萄糖或加用糖皮质激素。

长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖意识恢复后至少监测血糖24-48小时视网膜病变和失明糖尿病视网膜病变可分为早期的非增殖型糖尿病视网膜病变（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）和晚期严重的增殖型糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）筛查应每年由具有眼科专业水准人员做全面的散瞳眼底检查及视力评估如果已发现视网膜病变，则应增加检查频率（如轻度NPDR应每6-12个月检查一次，重度病变应每3-6个月检查一次）治疗积极控制高血糖、高血压和血脂异常可以防止或减慢视网膜病变的进展如果出现下列情况，应转诊至眼科，由专科医师处理：1.增殖型或增殖前期视网膜病变2.黄斑水肿或视网膜中心凹的一个视盘直径内出现视网膜病变3.无法清楚地看到视网膜（如白内障）4.无法解释的视力减退对于严重的视网膜病变，及时给予激光光凝固治疗，可有效防止视力丧失肾脏病变筛查每年都应做肾脏病变的筛检应每年检测血清肌酐浓度确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查[27]治疗首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻断剂（ARB）血压目标值应维持在130/80mmHg以下。

大量蛋白尿患者血压应控制在125/75mmHg以下通常需要多种降压药联合应用糖尿病神经病变糖尿病诊断10年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，糖尿病神经病变包括局部神经病变、弥漫性多神。