胃切除术后各种胃肠重建方式的深入探讨.docx

    胃切除术后各种胃肠重建方式的深入探讨    【摘要】目的总结胃切除术的历史演进，并分析比较胃切除术后，各种胃肠重建方式的优劣方法分析总结胃切除术后，采取不同消化道重建患者的临床资料及相关文献结果胃切除术的历史演进其中心主要是改善患者预后，提高手术患者远期生活质量，降低病变的恶变和复发；胃切除术后，不同的消化道重建术式各有其优缺点，应视患者的状态及病变特征选择适合的手术方式进行消化道重建结论合理地选择消化道重建术式能够加快病情的恢复，改善胃切除术患者的远期生活质量，降低术后并发症的发生率关键词】胃切除术胃肠重建方式Roux-en-YBillroth重建术［］R573［］A［］1810－5734(2010)12-0065-04Contrastanalysisofdigestivetractreconstructionforgastricresectionpatient【ABSTRACT】ObjectiveTosummarizetheevolutionofgastricresection,andtoanalyzethecharactersofavarietyofgastrointestinalreconstructionmethods.MethodAnalyzethedigestivetractreconstructionmethodaftergastrectomyinpatientswiththeinformationandrelateddocumentation.ResultsTheEvolutionofgastrectomypatient-centeredprimarilyistoimprovethelong-termqualityoflife,reducerecurrenceandmalignanttransformation;Avarietyofstomachgastrointestinalreconstructionafterresectionhasthieradvantagesanddisadvantages,Itshouldinspectthestatusandcharacteristicsofpatientswiththediseasetochooseasuitableforgastrointestinalsurgery.ConclusionThereasonableselectionofgastrointestinalillnesscanacceleratethesurgicalreconstruction,improvepatientslifequalityundergoinggastrectomyusanceandreducetheincidenceofcomplications.【KEYWORDS】Gastrectomy?Anastomosis；gastrointestinalreconstruction;Roux-en-Y；Billrothreconstruction1消化性溃疡及胃癌是常见的消化道疾病，伴随着1897年Schlatter第一次应用胃切除术手术治疗胃癌，至今已有各种各样的胃肠重建术式应用于临床，但各有其不同的特点［１］。

较好的胃肠重建方式应符合以下几个条件：1.1满足组织愈合的生理要求，能够明显改善因胃切除术而导致的摄食量降低、营养不良；1.2可降低各种并发症的发生率，常见的术后并发症有消化道功能障碍、反流性食管炎以及代谢障碍等；1.3胃肠重建的手术操作相对简便，吻合方式节省手术时间，降低手术风险因此，找到一种符合上述要求的胃肠重建术式，外科医生们从没停止过努力［２］目前为止，已发展出50多种消化道重建术式广泛地应用于临床实践及研究虽然胃切除后消化道重建方式多种多样，但基本术式只有三种：BillrothⅠ、BillrothⅡ和Roux-en-Y，其他的一些胃肠重建术式多由此发展起来本文收集就近年来临床上经常应用的消化道重建方式，进行相应概括，总结胃切除术的历史演进，分析不同术式的特点及优缺点2胃切除术后消化道重建方式的历史演进1897年外科大夫Schlatter第一次为1例胃癌患者行胃切除术，并应用食管与空肠袢做侧－端行消化道吻合术［３］1898年，另一名医生Brigham也为1例66岁女性胃癌患者行胃切除术，所不同的是Brigham使用的是食管与十二指肠做端－端行消化道吻合术这两次手术实践，他们应用了两种不同的消化道吻合术式，并分别成功地完成了胃肠重建。

但是术后发现，患者出现了一系列的生理病理改变，如无胃所造成的营养障碍及后遗症，这些病理改变及各种术后并发症使医生意识到胃切除不但需要复杂的临床技术，更需要关注术后患者生理顺应性因此，100多年来，胃切除术后胃肠重建术式一直都在不断改进，以降低术后并发症发生率，提高患者生活质量有报道指出，胃切除术后反流性食管炎是其主要并发症之一，1947年Orr采用带Roux-en-Y肠袢的食管空肠吻合术，将碱性液体从输入肠袢转流至输出肠袢，以防止具有强刺激性消化液反流进入食管［４］1956年Scott等学者实验表明，Roux-en-Y胃肠重建术式中，丧失功能的肠袢若长度>40～45cm则碱性消化液转流更为完善1952年Longmire等学者提出，从患者体内取出一段空肠，插入在十二指肠与食管之间这种新的胃肠重建术式，这就是所谓的空肠间置术，空肠间置术的应用取得了较其它术式更好的治疗效果；这种术式更合乎生理特点，因为该术式能够保证将食物直接送入十二指肠，降低了对消化和吸收造成的不良影响Hunt等也于同年，提出了一个与空肠间置术相似的胃肠重建术式，它使用Roux-en-Y术式的远侧空肠支构成一个囊袋。

1956年，Lima-Basto对采用Hunt胃肠重建术式的胃切除患者行钡餐检查发现，空肠输出袢具“类幽门”效果，证实了Hunt空肠袋的储存功能［５］1973年Paulino改进了这一方法，其形成肠袋的术式是在距食管-空肠吻合口约25cm处以近侧空肠与空肠输出袢之间行侧-侧吻合来实现1981年，Lygidakis等学者将Hunt-Lawrence侧-侧吻合调整为长为4cm，间距相等的侧-侧吻合口，以形成一个“8”字形储器，利于消化物质的存储此后人们对Hunt-Lawrence术式继续改进，1987年，Herfath等应用空肠折叠术改良这一吻合方式，使吻合口夹在输出肠袢与空肠输入之间，形成一个“三明治”状储袋3胃切除术后各种胃肠重建术式的演进特点3.1改变吻合方式的术式［６］BillrothI是一种胃-十二指肠吻合术式，具有操作简单，与人体正常解剖生理较接近，后遗症及术后并发症少，但BillrothI术后消化道溃疡发病率较BillrothII式高，而且一旦出现十二指肠溃疡，瘢痕多已穿透至相邻组织或器官，若采取切除足够长度的溃疡，有可能会造成胰管和胆总管损伤的可能，对于低位十二指肠溃疡存在同样的问题。

BillrothII适用范围广，应用于多种情况的胃、十二指肠溃疡胃切除术，特别对于十二指肠溃疡，最宜选用此术式但使用BillrothII吻合术式，胃切除比例需>60％，若仅切降部分胃窦或切除比例<50％，会造成吻合口的溃疡3.1.1这种术式具有其独特的优点：3.1.1.1当需要切除的胃的体积较大时，不会因出现吻合口张力过大等症；3.1.1.2术后溃疡复发率较BillrothI式大幅降低；3.1.1.3术后胃液、摄取的食物可直接进入空肠，即使对于切除困难的十二指肠溃疡愈合情况也会有所较好3.1.2BillrothII术式也有一定的缺点：3.1.2.1手术操作比较繁琐，手术风险增加；3.1.2.2BillrothII胃空肠吻合术式对正常的解剖生理破坏较为严重，术后易出现各种并发症，如腹泻、倾倒综合征、反流性食管炎或胃炎、输入袢综合征、吻合口溃疡、胰腺炎及输出袢梗阻等具体手术操作过程中，对于空肠输入襻对小弯侧或大弯侧吻合的选择方面，当吻合口暂时不一致，但十二指肠空肠曲有位于脊柱左侧的趋势，并伴Trietz韧带短宽、肥厚，张力明显时，应选择逆时钟吻合术式，即空肠输入襻对胃大弯侧吻合；反之，当十二指肠空肠曲位置明显在脊柱右侧，则应选择顺时钟吻合，即输入襻空肠对胃小弯侧吻合；总之，应依据Trietz韧带及十二指肠空肠曲具体情况，选择输入襻空肠与胃的吻合方式，这样对于防止BillrothII式手术造成的十二指肠扩张具有一定的预防效果。

3.2改变吻合口大小的术式［7］波(Polya)式吻合法是胃段端与空肠在结肠后相吻合，输入段对小弯侧；霍(Hofmeister)式法是胃段端部分与空肠在结肠后相吻合，输入段对小弯侧；莫(Moynihan)式法是以胃残端与空肠吻合在结肠前相吻合，输入段对大弯侧，这种吻合方式能够保证胃内容物顺利通过吻合口，避免摄取食物的滞留；艾(Eiselsberg)式法是胃段端部分与空肠在结肠前吻合，输入段对大弯侧，封闭胃小弯侧，仅留大弯约4～6cm与空肠吻合，以避免摄取的食物进入空肠速度太快，达到降低低血糖及倾倒综合征的发生几率目前比较广泛接受的吻合口长度大约为3～4cm，但有研究表明，摄取的食物通过吻合口的速度不但取决于胃切口直径，更与空肠口径关系密切，临床实践研究发现，半口胃或全口胃与空肠吻合的效果关系不大3.3改变吻合口位置的术式［8］结肠前胃空肠吻合术具有手术造作简便，不易粘连等优点，但输入袢过长易导致内疝结肠后胃空肠吻合术操作繁琐，但手术中若能避免结肠中动脉损伤，横结肠固定于残胃上，则能够防止内疝形成临床研究显示，结肠前或结肠后吻合术式对手术效果影响并不显著3.4输入输出襻改进的术式3.4.1Braun式应用输入襻与输出襻空肠间侧吻合的方式，以达到降低输入段淤积目的，避免十二指肠残端出现破裂。

欧阳一鸣等的研究表明［9］，BillrothII式术后出现返流性食管炎及胃炎的比例高达43％，残胃癌为0.7％，为避免胃切除术后，BillrothII式吻合术空肠输入拌滞留及返流性食管炎胃炎等并发症的发生，有学者在行胃大部切除术时，在空肠输出、输入拌间加了一个8cm的侧侧吻合口，经大规模的临床实践观察发现，吻合效果良好Roux-Y式能够防止胆汁返流，其Roux襻在40-50cm以上，可有效地防止碱性肠液的反流Lee等通过随访317例患者发现Roux-Y胃肠吻合术与Billroth术疗效比较，Roux-Y胃肠重建的优点有：3.4.1.1效预防和治疗碱性返流性胃炎发生率［10］；3.4.1.2无输入拌并发症；3.4.1.3吻合口宽度容易掌握，可以防止或减少吻合口狭窄和倾倒综合征；3.4.1.4防止残胃癌有一定意义；3.4.1.5技术条件掌握得当，溃疡复发和胃滞留综合征不高于Billroth胃肠重建但据报道30％-50％的病人会产生Roux-y壅滞症，其原因是空肠被切断而使来自十二指肠的起搏电活动不能向下传导，以及其异位起搏电位引起的非传导性和向II传导性电活动的增加，引起壅滞。

为此张勤改用结肠后胃空肠瓣膜式吻合法，共进行47例，随访结果未发生一例并发症，效果满意［１１］王〖HT5”，6”〗女〖KG-*2]亘〖HT5”SS〗等自行设计的胃空肠襻吻合术，与同期行BillrothII式胃空肠吻合术41例和行Roux.Y胃空肠吻合术35例的病人进行了远期随访观察，显示胃空肠吻合术的远期抗反流疗效良好Sugerman相胃大部切除后，均行长臂结肠前Roux.en-Y吻合术，行胃后壁空肠端侧吻合，胃断端以缝合器左右两次关闭，并作空肠与空肠端侧向端的半弧状吻合，同时将膜缘定向缝合l0cm，明显降低了碱性返流性胃炎的发生率。