村级药具帐表.doc

村级药具帐表1、避孕药具发放随访登记册2、药具知情选择同意书3、避孕药具计划申请审批调拨单4、流动人口免费避孕药具领取花名册①避孕药具发放随访登记册避孕避孕药药具具发发放随放随访访登登记记册（表册（表样样） ）失败原因使用者姓名年龄使用药具 起始时间失败 时间药失败漏服未坚持其它王 某2504年3月 联系方式(或地址)年 月药具名称 规格单位批号发放数量随访记录 领药人签名12产后(时间)3避孕套1*lO合 1 正常 王某4避孕套1*lO合 l 正常 王某5避孕套1*10合 1 正常 王某6避孕套1*10合 1 正常 王某7避孕套1*10合 1 正常 王某8避孕套1*10合 1 正常 王某9安环(时间)10ll12 说明：1、措施失败应填写失败原因、时间，并在“随访记录”栏内填写“人流”“引产”或“生育”． 2、采取“双保险”时，在药具名称栏内同时填写所用药品名称． 3、“使用药具起始时间”指目前使用药具是从何年何月开始使用．②药具知情选择同意书避孕避孕药药具知情具知情选择选择同意同意书书编号： XX 县（市）XX 乡(镇、街道)XX 村(居、单位、社区) XX 经过对避孕药具知识的咨询，了解了避孕药具种类及其优缺点、适应症、禁忌症 及副反应，我自愿选择 XXXX 避孕方法，按要求正确使用，并主动配合做好随访工作。

使用者签名：XXXX 年 XX 月 XX 日③避孕药具计划申请审批调拨单避孕避孕药药具具计计划申划申请请、 、审审批批调拨单调拨单（表（表样样） ）申请单位： XX村 填报人 ： 日期： 年 月 日审批药具名称规格单位单价申请数量 数量 金额 批 号 备 注合计金额（元) 审批计划： 领取签名： 说明：1、村级按月申报 2、此表一式两份，由村（社区）、乡镇各持有一份④流动人口免费避孕药具领取花名册流流动动人口免人口免费费避孕避孕药药具具领领取花名册（表取花名册（表样样） ）发放网点：××社区 ×××年度时间姓名性别身份证或婚育证明号码药具名称数量批号 签名8.12刘慧女430106198008155521避孕套2 盒刘慧…………填写要求:1、流动人口在网点领取药具，必须登记姓名、性别、日期、领取药具名称、批号、身份证或《流动人口婚育证明》号码，姓名栏由领取人署名 2、本名册由村（社区）每月收集一次上报镇或街道药具管理员,作为记帐凭证。