偏瘫病人压疮和跌倒的预防和护理.doc

偏瘫病人压疮和跌倒的预防和护理一.2007NPUAP压疮的新定义当指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤二．发生机理压疮的发生是由压力、摩擦力、剪切力和浸渍所引起的缺血坏死性皮肤损害三、压疮分期Ⅰ期（瘀血红润期） ：判断标准为，解除对该部位的压力30min后，皮肤颜色仍不能恢复正常Ⅱ 期（炎性浸润期 ）（水疱期）：皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水疱水疱破溃后，形成潮湿红润的创面Ⅲ 期（坏死期） ：为浅层组织坏死 Ⅳ 期（溃疡期） ：皮肤全层损害，涉及肌肉和骨头四．压疮风险评估三步曲第一步：评估是否属于危险人群（对象的确定），是危险人群建议72小时后再评估一次，如：高龄、 营养不良、低蛋白 、过度肥胖者、恶病质、危重、 强迫体位（手术后、经口气管插管、面罩给氧等）、有活动及感觉障碍（如瘫痪、糖尿病患者等）第二步：对危险人群进行危险因素评估（Barden 评分表）评分表从六个方面进行描述并打分：感知、潮湿、活动能力、营养、摩擦力和剪切力低危：15-18 分 ，中危：13-14 分，高危：10-12分（需上报），极高：小于9分第三步：根据评分情况或压疮情况填写难免压疮或压疮申报表，一式两份。

一份留病房，一份交护理部备案并启动相应的防控措施五．压疮的预防及护理：1、使用Barden评估量表发现高危人群2床旁挂警示牌3.给予减压工具4.定时协助翻身，正确搬运病员体位变化 （间隙性解除压力是预防的关键） 坐位：30-60分钟更换体位，15分钟抬高身体 卧位：每2小时更换体位一次（有建议1.5个小时）5.加强营养支持6.保持床单元及衣物整洁及干燥7.建立翻身卡、填写皮肤完整性受损记录卡、护理记录记录动态情况等8、加强宣教宣教对象：病人、家属、陪护宣教内容：评分情况、危险因素、护理常识等六、压疮处理原则（Ⅲ、Ⅳ由专科护士指导）压疮预防重于治疗红斑期：减压水疱期：0.5ML以上抽水,用美皮康等保护疱皮和减压坏死期和溃疡期：美清佳+美盐+美皮康或适当敷料 关注Ⅰ、Ⅱ 压疮的处理 Ⅰ期压疮的处理局部减压，避免摩擦力和剪切力；局部适当使用敷贴保护；不提倡局部按摩Ⅰ期压疮的敷料选用：透明贴、溃疡贴、渗液吸收贴、皮肤保护膜Ⅱ期 压疮的处理保护创面，预防感染；无菌原则，适当的敷料保护Ⅲ、Ⅳ期 压疮的处理黑期伤口：美清佳+美皮康黄期伤口：美盐+美皮康红期伤口：美皮康粉期伤口：美皮康现代护理的发展方向——防治结合“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。

跌倒、坠床的预防和护理一、评估工具：采用美国Morse跌倒评估量表二、评估内容主要包括以下几方面：①患者在家或住院有无跌倒病史，最近3个月内有无跌倒记录；②不稳定的步态或不平衡的坐姿，步行时是否需要帮助；③接受药物治疗，患者是否使用了引起头晕、体位性低血压的药物；④患者有无肢体的运动障碍、感觉障碍；⑤精神状态，认知行为受损，如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑等；⑥有无多一个医疗诊断三．护理措施1.基本环境措施：①将信号灯放在患者随手可及之处，并向患者示范其用法；②患者常用物品放在患者随手可得的距离内；③尽量调低病床的高度，对可以活动的病床固定好床脚刹车；④加强巡视，及时给予患者帮助；⑤在浴室、马桶附近装上扶手，浴室内置防滑垫；⑥病室地板保持干燥，通道、楼梯处应避免堆放杂物，保持通畅，设置地灯照明，减低环境中威胁的措施，如减少床边的杂物，安置床边灯；⑦病室的环境应该规范化2.对轻度危险跌倒患者的护理：这类患者的跌倒多属于意外跌倒入院时对患者进行病区环境的宣教，让患者尽快熟识病区环境护理人员应多与患者交谈，了解患者对于护理人员及环境的要求，并及时给予解决，解除患者的恐惧心理及陌生感指导患者注意起居安全。

3.对中度危险跌倒患者的护理：护理人员应利用自己的专业知识，对患者及家属进行安全教育告诉患者服药可引起共济失调、体位性低血压等，使用镇静药时，减少活动，教会患者如何避免意外发生，使患者了解药物性质和自我保护的知识使患者及其家属都得到防止跌倒的相关知识当患者自感不适或夜间起床时应该叫人帮助，劝说男患者夜间使用尿壶排尿，外出时应该有人陪同步态不稳的患者，应使用拐杖或轮椅4.对高度危险跌倒患者的护理：告知患者及家属，不要擅自下床或离开病房应该加强巡视，还在床头挂上醒目的“防跌倒”警示牌，以引起护理人员和患者及家属的时刻警惕，并进行交班，患者应有24 h的陪护人，帮助患者完成生活护理无法起床者应在床上大小便及沐浴更衣，能起床者可在床旁设移动便椅，防止跌倒对烦躁的患者，应上床栏，必要时适当约束患者5.心理护理：患者住到医院后，心理难免产生落差，对于疾病的恐惧使他们心理压力增大，造成谨慎恍惚，加大跌倒的发生率护理人员此时要积极与患者进行沟通交流，也可进行同病室里病友间的相互交流与患者家属及时沟通，告知疾病的状况，家属陪伴的重要性6.夜间护理工作：很多跌倒现象会发生在夜间，这是因为患者夜间意识比较涣散，定光比较昏暗，夜班值班护士少、工作量又大，加之患者本身可能由于羞怯、性别等原因不愿麻烦护士，就造成了在夜间护理不足的情况。

夜间要维护与白天相同的护理质量要求值班护士要有高素质的护理水平，在排班时适当的调整合适的值班人员数量。