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药理学教研室药理学教研室 张维文张维文 中枢神经系统药物中枢神经系统药物 Central nervous system drugs  第第12章章 概概 论论一、中枢神经系统结构功能的复杂性一、中枢神经系统结构功能的复杂性1.神经元神经元 neuron 传递信息传递信息 neuroglia支持支持,绝缘绝缘,内环境稳定内环境稳定 连接形式：多次聚合、辐散连接形式：多次聚合、辐散 信息处理：聚合、扩散及时空模式的叠加，信息处理：聚合、扩散及时空模式的叠加，构成复杂的神经网络使信息的加工、整合精构成复杂的神经网络使信息的加工、整合精细，神经调节活动准确协调细，神经调节活动准确协调 • 化学性突触是化学性突触是CNS最重要的信息传递结构最重要的信息传递结构• 化学传递的过程化学传递的过程5.CNS的主要递质及作用的主要递质及作用•γ-氨基丁酸（氨基丁酸（GABA）：）：重要的抑制性递质重要的抑制性递质•兴奋性氨基酸：谷氨酸兴奋性氨基酸：谷氨酸 ，重要的兴奋性递质，重要的兴奋性递质 （天冬氨酸，作用相似）（天冬氨酸，作用相似）Glu受体有：受体有：①① NMDA受体受体 ②② 非非NMDA受体受体 (有有 AMPA、、KA ) ③③ 亲代谢性亲代谢性Glu受体（受体（mGluRs））与学习记忆等，退行性疾病癫痫等发生，有关与学习记忆等，退行性疾病癫痫等发生，有关•Ach：： 维持清醒、记忆、运动调节维持清醒、记忆、运动调节• DA：：与锥体外系功能、与锥体外系功能、 思想、行为、认知、思想、行为、认知、 内分泌有关内分泌有关• NA : 促进兴奋性突触传递，与注意力、促进兴奋性突触传递，与注意力、 觉醒觉醒 有关有关• 5-HT ：：参与心血管活动、觉醒参与心血管活动、觉醒-睡眠周期、睡眠周期、 痛觉、精神情感活动等痛觉、精神情感活动等• 阿片肽：阿片肽：阻断痛觉，调节心血管活动、阻断痛觉，调节心血管活动、 免疫反应等免疫反应等• P物质：物质：兴奋性递质，传递痛觉兴奋性递质，传递痛觉•组胺：组胺：参与饮水、摄食、体温调节、觉醒和参与饮水、摄食、体温调节、觉醒和 激素分泌调节激素分泌调节二、作用于二、作用于CNS的药物特点的药物特点1. CNS药物的作用药物的作用•兴奋：欣快、失眠、不安、幻觉妄想、兴奋：欣快、失眠、不安、幻觉妄想、 躁狂、惊厥躁狂、惊厥• 抑制：镇静、抑郁、睡眠、昏迷抑制：镇静、抑郁、睡眠、昏迷2. 作用机制作用机制• 特异性机制：影响突触化学传递的某特异性机制：影响突触化学传递的某 一环节一环节• 非特异性机制：影响神经细胞的能量非特异性机制：影响神经细胞的能量 代谢或膜稳定性代谢或膜稳定性 3. CNS 药物之间存在协同或拮抗作用药物之间存在协同或拮抗作用4. CNS药物易产生成瘾性、依赖性药物易产生成瘾性、依赖性5. 药物必须通过血脑屏障才可发挥作用，药物必须通过血脑屏障才可发挥作用，小分子、脂溶性高小分子、脂溶性高—— 易通过易通过作用于作用于CNS的药物特点的药物特点中枢神经系统药物中枢神经系统药物•镇静催眠药镇静催眠药•抗癫痫药、抗惊厥药抗癫痫药、抗惊厥药•抗帕金森病药抗帕金森病药•抗精神失常药抗精神失常药•麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药•解热镇痛抗炎药、抗痛风药解热镇痛抗炎药、抗痛风药•中枢兴奋药中枢兴奋药第第13章章 镇镇 静静 催催 眠眠 药药 Sedative-hypnotics第一节第一节 概述概述镇静催眠药：镇静催眠药：是一类抑制中枢神经系统功能，起镇静是一类抑制中枢神经系统功能，起镇静催眠作用的药物。

小剂量能消除兴奋、激动和躁动，催眠作用的药物小剂量能消除兴奋、激动和躁动，使情绪安静，产生镇静作用；较大剂量能促进和维使情绪安静，产生镇静作用；较大剂量能促进和维持近似生理睡眠，产生催眠作用持近似生理睡眠，产生催眠作用睡眠时相：睡眠时相： 1234REMS20-30min80-120minSWSFWSNREMS 镇静催眠药可分为镇静催眠药可分为①①苯二氮卓类（安定、利眠宁）苯二氮卓类（安定、利眠宁）②②巴比妥类（苯巴比妥、戊巴比妥巴比妥类（苯巴比妥、戊巴比妥③③其它类（甲苯氨酯、水合氯醛）其它类（甲苯氨酯、水合氯醛）镇静催眠药作用特点镇静催眠药作用特点镇静镇静昏迷昏迷麻醉麻醉催眠催眠Increasing dose巴比巴比妥类妥类苯二苯二氮卓类氮卓类 第二节第二节 苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 benzodiazepines, BZ[常用药物常用药物]长效类：长效类：t 1/2：：40~100 h 作用作用24-72h 地西泮（地西泮（Diazepam安定安定 Valium）） 氟西泮氟西泮 氯氮卓氯氮卓 中效类：中效类：t 1/2：：10~40 h 作用作用10-20h 艾司唑仑艾司唑仑 氯硝西泮氯硝西泮 短效类：短效类： t 1/2：：2~10 h 作用作用3-8h 三唑仑三唑仑 奥沙西泮奥沙西泮安定安定 DiazepamBenzodiazepine, BZ 苯二氮䓬类苯二氮䓬类苯二氮䓬类苯二氮䓬类奥沙西泮奥沙西泮去甲地西泮去甲地西泮地西泮地西泮结合物结合物肾排泄肾排泄[BZ体内过程体内过程] 口服吸收快、完口服吸收快、完全，肌注吸收较慢全，肌注吸收较慢且不规则，静注作且不规则，静注作用快而短。

用快而短 脂溶性高，再分脂溶性高，再分布快活性代谢物布快活性代谢物肝药酶肝药酶Cl-GABA糖链糖链BarbiturateBZEthanolPicrotoxinγ-氨基丁酸受体氨基丁酸受体Cl-通道复合体通道复合体[作用部位和作用机制作用部位和作用机制] 增强中枢抑制性神经递质增强中枢抑制性神经递质GABA的效应 与分布于皮层、边缘系统、中脑、脑干、与分布于皮层、边缘系统、中脑、脑干、脊髓脊髓的的GABA受体上的受体上的BZ受点受点结合结合, 促进促进GABA与与GABAA受体结合，增加受体结合，增加GABA 介导介导的的Cl-通道开放的频率，使通道开放的频率，使Cl-内流增加而产内流增加而产生中枢抑制效应生中枢抑制效应 [药理作用药理作用 ] [ 临床应用临床应用]1.抗焦虑抗焦虑 焦虑症焦虑症 2.镇静催眠镇静催眠 失眠症、夜惊、梦游失眠症、夜惊、梦游 3.中枢性肌肉松驰中枢性肌肉松驰 肌强直、肌肉痉挛肌强直、肌肉痉挛 4.抗惊厥、抗癫痫抗惊厥、抗癫痫 惊厥、癫痫惊厥、癫痫 5.较大剂量致暂时性记忆缺失较大剂量致暂时性记忆缺失 内窥镜检查前用内窥镜检查前用 [不良反应不良反应] 1.头昏、嗜睡、乏力头昏、嗜睡、乏力 2.急性中毒急性中毒 3.耐受性、依赖性和成瘾耐受性、依赖性和成瘾 [解毒药解毒药] 氟马西尼氟马西尼 (flumazenil 安易醒安易醒) 中枢性苯二氮卓类结合位点的拮抗剂中枢性苯二氮卓类结合位点的拮抗剂 第三节第三节 5-HT1受体激动药受体激动药•激动突触前膜的激动突触前膜的5-HT1A受体，反馈抑制受体，反馈抑制5-HT释放，产生抗焦虑作用，副作用比释放，产生抗焦虑作用，副作用比苯二氮卓类小。

苯二氮卓类小5-HT参与焦虑症的发参与焦虑症的发生）生）•药物：药物：丁螺环酮丁螺环酮，，坦度螺酮坦度螺酮 第四节第四节 巴比妥类巴比妥类 barbiturates[常用药物常用药物]•长效类（维持长效类（维持6~8h）） 苯巴比妥苯巴比妥 phenobarbitol•中效类（维持中效类（维持3~6h）） 戊巴比妥戊巴比妥 phentobarbitol•短效类（维持短效类（维持2~3h）） 司可巴比妥司可巴比妥•h））硫喷妥硫喷妥 巴比妥酸巴比妥酸构效关系：构效关系：上的上的2个个H被取代则有镇静催眠被取代则有镇静催眠作用作用上的上的H以苯环取代，抗惊厥、以苯环取代，抗惊厥、抗癫痫强抗癫痫强侧链有分支或双键，脂溶性高侧链有分支或双键，脂溶性高上的上的O被被S取代，脂溶性更高，取代，脂溶性更高，快强短快强短[作用作用] 抑制中枢神经系统抑制中枢神经系统 剂量由小至大，相继出现剂量由小至大，相继出现——镇静，镇静，催眠，抗惊厥及抗癫痫，麻醉，抑制呼吸催眠，抗惊厥及抗癫痫，麻醉，抑制呼吸[作用机制作用机制]GABAGABA介导的介导的ClCl- -内流内流, ,延长延长ClCl- -通道开放通道开放 时间。

时间GABAGABA时，呈现拟时，呈现拟GABAGABA作用作用, ,直接增加直接增加 Cl Cl- -内流 [应用应用]1.失眠（少用）失眠（少用）2.惊厥惊厥 （戊巴比妥）（戊巴比妥）3.癫痫癫痫 （苯巴比妥）（苯巴比妥）4.静脉麻醉静脉麻醉 （硫喷妥）（硫喷妥）[不良反应不良反应]三、其它类三、其它类 水合氯醛水合氯醛 chloral hydrate 2.用于顽固性失眠、惊厥用于顽固性失眠、惊厥 3.有局部刺激性有局部刺激性 4.常用常用10%稀释液稀释液 口服或直肠给药口服或直肠给药 新型非苯二氮卓类药物新型非苯二氮卓类药物Ø唑吡坦（思诺思）唑吡坦（思诺思）Ø佐匹克隆（唑比酮）佐匹克隆（唑比酮） 类似类似BZ，增强，增强GABA的效应的效应Ø扎来普隆扎来普隆第第14章章 抗癫痫药抗癫痫药 和抗惊厥药和抗惊厥药 第一节第一节 概述概述[癫痫类型癫痫类型] 单纯局限性发作、复杂局限性发作单纯局限性发作、复杂局限性发作(精神运动性发作精神运动性发作)、大发作、癫痫持续状态、、大发作、癫痫持续状态、小发作小发作 、肌阵挛性发作。

肌阵挛性发作[发病机理发病机理] 病灶神经元同时去极化，产生高病灶神经元同时去极化，产生高频、同步、爆发式放电，并向周围正常脑组织频、同步、爆发式放电，并向周围正常脑组织扩散，致脑组织兴奋扩散，致脑组织兴奋[药物作用方式药物作用方式] 抑制过度放电；抑制异常放电扩散抑制过度放电；抑制异常放电扩散第二节第二节 常用抗癫痫药常用抗癫痫药 anti-epileptic drugs苯妥英钠苯妥英钠 (Phenytoin Sodium，， 大仑丁，大仑丁，Dilantin））[作用机制作用机制] 阻止癫痫异常放电的扩散可能有关因素有：阻止癫痫异常放电的扩散可能有关因素有：1.抑制突触传递的强直后增强（抑制突触传递的强直后增强（posttetanic potentiation, PTP）2.膜稳定作用：阻断钠、钙离子通道和抑制钙膜稳定作用：阻断钠、钙离子通道和抑制钙调素激酶系统抑制调素激酶系统抑制Na+、、Ca2+的内流，动作的内流，动作电位不易产生，影响突触传递电位不易产生，影响突触传递[体内过程体内过程]1.口服吸收慢、不规则，不宜口服吸收慢、不规则，不宜im，，　　连续用连续用6~10天，达有效血药浓度天，达有效血药浓度2.血浆蛋白结合率高，血浆蛋白结合率高，90%3.经肝药酶代谢，本身为肝药酶诱导剂经肝药酶代谢，本身为肝药酶诱导剂 <10ug/ml,一级动力学　一级动力学　t1/2 6~24h >10ug/ml,零级动力学　零级动力学　t1/2 20~60h [作用和用途作用和用途]1.癫痫癫痫 大发作、局限性发作的首选药大发作、局限性发作的首选药2.外周神经痛外周神经痛 （三叉、舌咽神经痛）（三叉、舌咽神经痛）[不良反应不良反应] 1.与剂量有关的毒性反应与剂量有关的毒性反应 静注过快静注过快→心律失常、血压下降心律失常、血压下降血药浓度血药浓度>20ug/ml →眩晕眩晕,共济失调共济失调,眼球震颤眼球震颤2.叶酸缺乏叶酸缺乏 3.3.齿龈增生齿龈增生 4.4.低血钙和佝偻病低血钙和佝偻病5.过敏反应过敏反应 6.致畸反应致畸反应 7.局部刺激局部刺激 胃肠、胃肠、V炎炎卡马西平卡马西平, carbamazepine , 酰胺咪嗪酰胺咪嗪 2.对神经痛效好。

对神经痛效好 3.机制：阻滞钠通道，稳定细胞膜，抑制神经机制：阻滞钠通道，稳定细胞膜，抑制神经 元放电；增强元放电；增强GABA在突触后的作用在突触后的作用苯巴比妥、扑米酮苯巴比妥、扑米酮: 增强增强GABA的效应抑制异的效应抑制异常放电及其扩散用于大发作和局限性发作常放电及其扩散用于大发作和局限性发作乙乙琥琥胺胺: 癫癫痫痫小小发发作作的的首首选选药药与与抑抑制制T型型Ca2+通道有关通道有关  丙戊酸钠丙戊酸钠 1.对各种癫痫都有一定疗效，对各种癫痫都有一定疗效， 2.机制：机制： ①① 抑制钠通道抑制钠通道 ②②增强增强GABA作用作用,与抑制与抑制GABAGABA的降解酶系有关的降解酶系有关 苯二氮卓类苯二氮卓类 地西泮地西泮 i.v . 治疗癫痫持续状态的首选药治疗癫痫持续状态的首选药 硝西泮（硝基安定）硝西泮（硝基安定） 用于小发作，肌阵挛发作用于小发作，肌阵挛发作 氯硝西泮（氯硝安定）氯硝西泮（氯硝安定） 同上，抗癫痫广。

同上，抗癫痫广  氟桂利嗪氟桂利嗪 flunarizine 对局限性发作、大发作效果较好对局限性发作、大发作效果较好 抗痫灵抗痫灵 机制可能与升高脑内机制可能与升高脑内5-HT含量有关含量有关各型癫痫均有疗效，对大发作效果明显各型癫痫均有疗效，对大发作效果明显 拉莫三嗪拉莫三嗪 → 辅助用于难治的癫痫发作辅助用于难治的癫痫发作 托吡酯托吡酯 ↗ ↗ 大发作大发作 小发作小发作 局限局限 癫痫持续癫痫持续苯妥英钠苯妥英钠 首选首选 — ++首首 iv苯巴比妥苯巴比妥 ++ — ++ iv乙琥胺乙琥胺 — ++首首 — —地西泮地西泮 + + — iv首首氯硝西泮氯硝西泮 + ++ — iv丙戊酸钠丙戊酸钠 + ++ + —卡马西平卡马西平 ++首首 + ++首首 — 第三节第三节 抗癫痫治疗的临床用药原则（自学）抗癫痫治疗的临床用药原则（自学） 第四节第四节 抗惊厥药抗惊厥药[常用药物常用药物] 巴比妥类、安定、硫酸镁巴比妥类、安定、硫酸镁硫酸镁硫酸镁 magnesium sulfate [药理作用药理作用]1.口服：泻下、利胆作用口服：泻下、利胆作用2.注射：骨骼肌松弛、心肌抑制、注射：骨骼肌松弛、心肌抑制、 血管扩张、中枢抑制血管扩张、中枢抑制骨骼肌松弛机制：骨骼肌松弛机制： Mg2+可竞争可竞争Ca2+受点，拮抗受点，拮抗Ca2+的作的作用，抑制用，抑制Ach释放，导致骨骼肌松弛。

释放，导致骨骼肌松弛[临床应用临床应用] 1.惊厥惊厥 [不良反应不良反应] 过过量量引引起起：：呼呼吸吸抑抑制制，，血血压压剧剧降降，，心心搏搏骤骤停停，，死亡预防措施：腱反射检查，检测血压预防措施：腱反射检查，检测血压解救药物：解救药物：iv 钙剂人工呼吸人工呼吸 第第15章章 治疗中枢神经系统治疗中枢神经系统 退行性疾病药退行性疾病药中枢神经系统退行性疾病：中枢神经系统退行性疾病：帕金森病帕金森病 Parkinson’s disease, PD阿尔次海默病阿尔次海默病 Alzheimer’disease, AD亨廷顿病亨廷顿病 HD肌萎缩侧索硬化症肌萎缩侧索硬化症 ALS病因假说：病因假说：兴奋毒性兴奋毒性 excitotoxicity 细胞凋亡细胞凋亡 apoptosis 氧化应激氧化应激 oxidatie stress 抗帕金森病药抗帕金森病药—学习提示学习提示帕金森病帕金森病( (PD)PD)发病机理，理解抗发病机理，理解抗PDPD药物的药物的作用方式。

作用方式PDPD及产生不良反应的原因，如何增强其疗及产生不良反应的原因，如何增强其疗效、减轻其不良反应效、减轻其不良反应3.3.还有哪些途径及相应药物可增强黑质还有哪些途径及相应药物可增强黑质- -纹纹状体的多巴胺功能？状体的多巴胺功能？PDPD的疗效及药名的疗效及药名 第一节第一节 抗帕金森病药抗帕金森病药Parkinson’s disease（（PD）发病机制：）发病机制： 黑质黑质DA能神经元变性，使黑质能神经元变性，使黑质-纹状纹状体通路体通路DA能神经功能不足，胆碱能神经能神经功能不足，胆碱能神经功能相对亢进，引起肌张力增高的症状功能相对亢进，引起肌张力增高的症状 治疗药物：治疗药物：拟多巴胺药拟多巴胺药 中枢抗胆碱药中枢抗胆碱药多巴胺能神经通路多巴胺能神经通路丘脑丘脑第三脑室第三脑室尾核尾核侧脑室侧脑室黑质黑质苍白球苍白球壳壳黑质黑质—纹状体多纹状体多巴胺能神经通路巴胺能神经通路纹纹状状体体纹状纹状体体与与锥体外系的功能锥体外系的功能纹纹状状体体AChDA兴兴奋奋抑抑制制调节肌调节肌张力，张力，协助随协助随意运动意运动脊髓前脊髓前角运动角运动神经元神经元→肌张力肌张力↑→肌张力肌张力↓黑质黑质尾核尾核一、拟多巴胺药一、拟多巴胺药（一）多巴胺的前体药（一）多巴胺的前体药 左旋多巴（左旋多巴（Levodopa, L-dopa））[体内过程体内过程] 口服吸收后，只有不到口服吸收后，只有不到 1% 的左旋多巴能进入的左旋多巴能进入CNS。

[药理作用药理作用] L-dopa在脑内转变为在脑内转变为DA，，补充纹状补充纹状体中多巴胺的不足体中多巴胺的不足[临床应用临床应用]1.1.帕金森病帕金森病 §轻症、年青患者、肌肉僵直、运动困难者，轻症、年青患者、肌肉僵直、运动困难者， 疗效较好疗效较好§奏效较慢（奏效较慢（2-32-3周显效）周显效）§药效消失现象，用药药效消失现象，用药3 3—5 5年后 2. 2.肝昏迷肝昏迷 在脑内转变为正常递质在脑内转变为正常递质NANA，，对抗伪递质对抗伪递质 [ [不良反应不良反应] ] 左旋多巴在外周左旋多巴在外周 转变为多巴胺所致转变为多巴胺所致 ① ①胃肠道反应胃肠道反应 用药初用药初 ② ②心血管反应心血管反应 体位性低血压、心悸体位性低血压、心悸 ① ①运动过多症运动过多症 ② ②症状波动（开症状波动（开- -关反应）关反应） ③ ③精神症状精神症状 [ [药物相互作用药物相互作用] ] B6B6增强增强L-dopa在外周的副作用在外周的副作用左旋多巴的作用左旋多巴的作用 （二）左旋多巴的增效药（二）左旋多巴的增效药 卡比卡比多巴多巴 carbidopa 1) 1)外周脱羧酶抑制剂外周脱羧酶抑制剂 2)抑制外周抑制外周L-dopa转化为转化为DA，， 减少减少L-dopa副作用和增强疗效。

副作用和增强疗效 3)单独应用基本无药理作用单独应用基本无药理作用 苄丝肼苄丝肼 benserazide 作用与卡比多巴同作用与卡比多巴同 卡比多巴卡比多巴 作用机制作用机制外周外周中枢中枢L-dopa口服口服多巴胺多巴胺——发挥疗效发挥疗效多巴胺多巴胺——不良反应不良反应脱羧酶脱羧酶脱羧酶脱羧酶抑制外周脱羧酶抑制外周脱羧酶卡比多巴卡比多巴卡比多巴的作用卡比多巴的作用肠道肠道血血脑脑左旋多巴左旋多巴左旋多巴左旋多巴+ +卡比多巴卡比多巴胃肠代谢胃肠代谢外周组织外周组织外周组织外周组织胃肠代谢胃肠代谢70%29%1%10%50%40%脑脑肠道肠道血血 2g/d2. MAO-B抑制药抑制药 (单胺氧化酶单胺氧化酶B B抑制剂抑制剂) ) 司来吉兰司来吉兰 selegiline1)1)选择性抑制主要分布于黑质选择性抑制主要分布于黑质- -纹状体纹状体MAO-BMAO-B，，抑制抑制CNSCNS多巴胺降解多巴胺降解2)2)抑制黑质抑制黑质- -纹状体氧自由基的形成，延迟神经纹状体氧自由基的形成，延迟神经元变性。

元变性3)3)与与L-dopaL-dopa合用，可减少合用，可减少L-dopaL-dopa的用量和副作的用量和副作用、消除用、消除 开开- -关反应3.儿茶酚氧位甲基转移酶儿茶酚氧位甲基转移酶(COMT)抑制药抑制药 1））L-DOPA可经可经 COMT代谢转化成代谢转化成3-O-甲基多巴（甲基多巴（3-OMD), 3-OMD可影响可影响L-DOPA 入脑 2）） COMT抑制药：可减少抑制药：可减少L-DOPA降解，降解，又减少又减少3-OMD对对 L-DOPA入脑的影响，入脑的影响，提高提高L-DOPA 的利用 3）药物：）药物：硝替卡朋、托卡朋、安托卡朋硝替卡朋、托卡朋、安托卡朋 （三）多巴胺受体激动药（三）多巴胺受体激动药DA受体PD的早期治疗或的早期治疗或L-DOPA的辅助药物的辅助药物 3. 与与L-DOPA合用，可减少开合用，可减少开-关反应和运关反应和运动障碍 4.药物：药物：溴隐亭、利修来得、培高利特、罗溴隐亭、利修来得、培高利特、罗匹尼罗、普拉克索、阿扑吗啡匹尼罗、普拉克索、阿扑吗啡  （四）促多巴胺释放药（四）促多巴胺释放药 金刚烷胺金刚烷胺 amantadine[药理作用药理作用] 1. 1.抗病毒作用抗病毒作用 2. 2.抗帕金森病抗帕金森病 疗效不及疗效不及L-dopaL-dopa。

见效快、维持短，与见效快、维持短，与L-dopaL-dopa有协同作用有协同作用[ [抗震颤麻痹机制抗震颤麻痹机制] ] 促进促进DADA合成、释放合成、释放，，抑制再摄取；抑制再摄取； 或有拮抗或有拮抗NMDANMDA受体[ [临床应用临床应用] ] 帕金森病帕金森病 、病毒感染病毒感染二、抗胆碱药二、抗胆碱药 [作用作用] 阻断中枢胆碱受体，减弱纹状阻断中枢胆碱受体，减弱纹状 体中体中Ach的作用，疗效不及的作用，疗效不及L-dopa [用途用途]L-dopaL-dopa者者 L-dopaL-dopa合用，增强疗效合用，增强疗效[ [常用药物常用药物] ]苯海索（苯海索（benzhexol,benzhexol,安坦安坦, ,artaneartane））：：抗震颤疗效较好，外周抗胆碱作用抗震颤疗效较好，外周抗胆碱作用较阿托品弱较阿托品弱苯扎托品（苯扎托品（benzatropine)benzatropine) 第二节第二节 治疗阿尔次海默病药治疗阿尔次海默病药 Alzheimer’disease, AD表现：表现：记忆和认知障碍。

记忆和认知障碍解剖变化基础：解剖变化基础：海马组织海马组织 结构的萎缩结构的萎缩功能变化基础：功能变化基础：胆碱能神经兴奋传递障碍，胆碱能神经兴奋传递障碍，CNS内胆碱受体变性，神经元数目减少等内胆碱受体变性，神经元数目减少等目前药物治疗策略目前药物治疗策略 增加中枢胆碱能神经功能等增加中枢胆碱能神经功能等•胆碱酯酶抑制药胆碱酯酶抑制药—他克林、多奈哌齐、加兰他克林、多奈哌齐、加兰他敏、他敏、Rivastigmine、、石杉碱甲、美曲磷脂石杉碱甲、美曲磷脂•M受体激动药受体激动药—占诺美林、占诺美林、Sabcomedine•NMDA受体非竞争性拮抗剂受体非竞争性拮抗剂— 美金刚美金刚 他克林他克林 tacrine[体内过程体内过程] 口服注射均可，极易透过血脑屏障口服注射均可，极易透过血脑屏障[机制机制]AchE，，增加增加Ach含量M、、N受体，促进受体，促进Ach释放，间接增加释放，间接增加NMDA、、5-HT等递质释放等递质释放　　　　 ３３.促进脑组织对葡萄糖的利用促进脑组织对葡萄糖的利用[用途用途] 与卵磷脂合用治疗与卵磷脂合用治疗AD,延缓病程延缓病程6-12月月,提高患者的认知和自理能力。

提高患者的认知和自理能力[不良反应不良反应] 较大，肝毒性、胃肠道反应较大，肝毒性、胃肠道反应第第1616章章 抗精神失常药抗精神失常药Psychotropic drugsPsychotropic drugs antipsychotic drugs or neuroleptics2.抗躁狂药抗躁狂药 antimanic drugs3.抗抑郁症药抗抑郁症药 antidepressants4.抗焦虑药抗焦虑药 anxiolytics精神失常精神失常(psychiatric disorders)：：是由多种原因引是由多种原因引起的精神活动障碍，表现为情感、思维和行为异常起的精神活动障碍，表现为情感、思维和行为异常包括：包括：Ø精神分裂症：精神分裂症：精神活动失调，情感、思维和行为与精神活动失调，情感、思维和行为与外界不协调外界不协调 （抗精神病药治疗）（抗精神病药治疗）Ø躁狂症：躁狂症：情绪高涨，联想迅捷，动作增多情绪高涨，联想迅捷，动作增多抗躁狂药治疗）（抗躁狂药治疗）Ø抑郁症：抑郁症：情绪低落，反应迟钝，动作减少，悲观厌情绪低落，反应迟钝，动作减少，悲观厌世，还有自杀倾向。

世，还有自杀倾向抗抑郁药治疗）（抗抑郁药治疗）Ø焦虑症：焦虑症：神经衰弱和癔病，焦虑不安神经衰弱和癔病，焦虑不安抗焦虑药（抗焦虑药治疗）治疗）2020世纪世纪5050年代初，年代初，LaboritLaborit，手术前使，手术前使用氯丙嗪用氯丙嗪，，镇静作用明显、出现镇静作用明显、出现无意识的淡漠状态无意识的淡漠状态Denika DS Denika DS 将将氯丙嗪用于精氯丙嗪用于精神分裂症患者神分裂症患者精神分裂症状明精神分裂症状明显好转显好转抗精神失常药发展简史抗精神失常药发展简史研制和开发药物：研制和开发药物：吩噻嗪类、氯氮平、吩噻嗪类、氯氮平、利培酮等利培酮等开始药物治疗精神开始药物治疗精神失常的新时代失常的新时代 第一节第一节 抗精神病药抗精神病药 antipsychotic drugs 主要治疗主要治疗精神分裂症，精神分裂症，也用于控制躁狂症状也用于控制躁狂症状ⅠⅠ型型ⅡⅡ型型阳性症状为主（幻觉、妄想）阳性症状为主（幻觉、妄想）阴性症状为主（情感淡漠，主动性阴性症状为主（情感淡漠，主动性缺乏）缺乏）对对ⅠⅠ型疗效好，型疗效好， ⅡⅡ型疗效差型疗效差/无效无效精神分裂症分为两型：精神分裂症分为两型：•脑内脑内DA系统功能亢进系统功能亢进•脑内脑内5-HT能系统功异常能系统功异常• GABA神经元的退变神经元的退变• NA功能的不足功能的不足• 兴奋性氨基酸系统功能低下兴奋性氨基酸系统功能低下一、精神分裂症的病因学说一、精神分裂症的病因学说l左旋多巴、促左旋多巴、促DA释放的苯释放的苯丙胺可致丙胺可致/加重精神分裂症加重精神分裂症l未治疗的未治疗的Ⅰ型患者，脑内型患者，脑内DA受体数目显著增加受体数目显著增加l目前高效价的抗精神病药目前高效价的抗精神病药均是均是DA受体拮抗剂受体拮抗剂•脑内脑内DA受体及其亚型受体及其亚型 近年来应用重组近年来应用重组DNA技术确定脑内存在技术确定脑内存在5种种DA 亚型受体，但亚型受体，但在药理学上，在药理学上，D5符合符合D1，，D3、、D4符合符合D2，，因此分别称为：因此分别称为： D1样受体样受体 —— D1、、D5 D2样受体样受体 —— D2、、D3、、D4 ①①黑质黑质—纹状体通路（纹状体通路（D1、、D2样受体）样受体）：是锥是锥体外系运动功能的高级中枢。

体外系运动功能的高级中枢 DA↓——帕金森病（帕金森综合症）帕金森病（帕金森综合症） DA↑——不自主运动（手足徐动症、舞蹈病）不自主运动（手足徐动症、舞蹈病）②②中脑边缘系统通路中脑边缘系统通路③③中脑皮质通路中脑皮质通路④④结节结节—漏斗通路（漏斗通路（ D2样受体）：内分泌调控样受体）：内分泌调控D2D2样受体，样受体，与精神活动、与精神活动、思维、情感反应有关思维、情感反应有关 DA↑ DA↑ 精神分裂精神分裂多巴胺能神经通路及主要功能多巴胺能神经通路及主要功能主要功能是主要功能是调节人体的姿势、调节人体的姿势、肌张力及协调肌肉运动，以协肌张力及协调肌肉运动，以协助随意运动助随意运动氯丙嗪氯丙嗪•阻断中脑边缘系统和中脑皮质通路的阻断中脑边缘系统和中脑皮质通路的D2样受样受体，体，如吩噻嗪类但可致锥体外系的副作用，如吩噻嗪类但可致锥体外系的副作用，这是由于阻断黑质这是由于阻断黑质—纹状体通路的纹状体通路的D2样受体样受体所致•阻断阻断5-HT受体，受体，如氯氮平和利培酮，几无锥如氯氮平和利培酮，几无锥体外系反应部分地区已作为精神分裂征的体外系反应部分地区已作为精神分裂征的首选药。

首选药二、药物抗精神病作用机制二、药物抗精神病作用机制三、常用抗精神病药三、常用抗精神病药 antipsychotic drugs （一）吩噻嗪类（一）吩噻嗪类 抗精抗精 锥外锥外 镇静镇静 降压降压二甲胺类：氯丙嗪二甲胺类：氯丙嗪 中中 中中 强强 强强 哌嗪类：氟奋乃静哌嗪类：氟奋乃静 强强 大大 弱弱 弱弱 三氟拉嗪三氟拉嗪 奋乃静奋乃静 哌啶类：哌啶类： 硫利达嗪硫利达嗪 弱弱 小小 强强 弱弱氯丙嗪（氯丙嗪（Chlorpromazine，， 冬眠灵，冬眠灵，Wintermin））[药理作用药理作用]1.抗精神病作用抗精神病作用正常人：镇静、淡漠正常人：镇静、淡漠精神病人：迅速控制躁狂，逐渐控制幻觉妄想精神病人：迅速控制躁狂，逐渐控制幻觉妄想抗抗精精神神病病作作用用机机制制：：主主要要阻阻断断中中脑脑- -边边缘缘系系统统、、中脑中脑- -皮层系统的皮层系统的D D2 2样受体。

样受体2.2.镇吐作用镇吐作用 强，强， 晕动病无效晕动病无效3.3.对对体体温温调调节节的的作作用用 抑抑制制下下丘丘脑脑体体温温调调节节中中枢4.4.加强其他中枢抑制药的作用加强其他中枢抑制药的作用5.5.对自主神经系统的作用对自主神经系统的作用•阻断阻断αα受体：降低血压，受体：降低血压， 翻转肾上腺素的升压作用翻转肾上腺素的升压作用•阻断阻断M M受体：口干、便秘、视力模糊受体：口干、便秘、视力模糊6.6.对内分泌系统的影响对内分泌系统的影响 •抑制下丘脑释放催乳素抑制因子，泌乳抑制下丘脑释放催乳素抑制因子，泌乳•抑制促性腺激素分泌，排卵延迟，闭经抑制促性腺激素分泌，排卵延迟，闭经•抑制促皮质素释放激素分泌，抑制促皮质素释放激素分泌，ACTHACTH↓ •抑制垂体生长激素的分泌，治疗巨人症抑制垂体生长激素的分泌，治疗巨人症[体内过程体内过程] 1. 口服吸收慢而不规则口服吸收慢而不规则 2. 脑内浓度可脑内浓度可10倍于血浆浓度倍于血浆浓度 3. 口服的血药浓度个体差异大口服的血药浓度个体差异大 [临床应用临床应用]1.精神分裂症，躁狂症状精神分裂症，躁狂症状3.低温麻醉与人工冬眠：低温麻醉与人工冬眠： 与度冷丁、异丙嗪组成冬眠合剂与度冷丁、异丙嗪组成冬眠合剂[不良反应不良反应]1.一般不良反应：一般不良反应：①①嗜睡、无力、淡漠（阻断嗜睡、无力、淡漠（阻断DA受体）受体）②②口干、便秘和视力模糊（阻断口干、便秘和视力模糊（阻断M M受体）受体）③③鼻塞、血压下降（阻断鼻塞、血压下降（阻断αα受体）受体）④④乳房肿大、闭经（内分泌）乳房肿大、闭经（内分泌）⑤⑤刺激性，静脉炎，不能皮下注射刺激性，静脉炎，不能皮下注射2.2.锥体外系反应锥体外系反应 ①①帕金森综合征（中老年人多见）帕金森综合征（中老年人多见）②②静坐不能（青年多见）静坐不能（青年多见）③③急性肌张力障碍急性肌张力障碍 ④④迟发性运动障碍迟发性运动障碍　　前三种反应　　前三种反应,可用安坦缓解。

可用安坦缓解　　第四种反应，用抗胆碱药反可加重　　第四种反应，用抗胆碱药反可加重3. 精神异常精神异常5.过敏反应过敏反应直立性低血药、持续性低血压休克；直立性低血药、持续性低血压休克；乳腺增大、泌乳、闭经、抑制儿童生长乳腺增大、泌乳、闭经、抑制儿童生长7.神经阻滞剂恶性综合征神经阻滞剂恶性综合征 高热、肌僵直、意识障碍高热、肌僵直、意识障碍8.急性中毒急性中毒 >1-2克克/１次，昏睡、血压下降、心肌损１次，昏睡、血压下降、心肌损害、心电图异常害、心电图异常[禁忌证禁忌证] 癫痫、惊厥史、昏迷、青光眼、乳腺增生癫痫、惊厥史、昏迷、青光眼、乳腺增生和乳癌老年心血管病慎用老年心血管病慎用（二）硫杂蒽类（二）硫杂蒽类泰尔登泰尔登（（tardon,氯丙硫蒽，氯丙硫蒽，chlorprothixene）） 抗精神病作用较弱，适用于伴有强迫状态或抗精神病作用较弱，适用于伴有强迫状态或焦虑、抑郁情绪的精神分裂症焦虑、抑郁情绪的精神分裂症氟哌噻吨（氟哌噻吨（flupenthixol) 抗精神病作用同氯丙嗪，也用于抑郁症或伴抗精神病作用同氯丙嗪，也用于抑郁症或伴焦虑的抑郁症焦虑的抑郁症。

三）丁酰苯类（三）丁酰苯类氟哌定醇氟哌定醇 （（haloperidol) 抗精神病作用强，锥体外系反应抗精神病作用强，锥体外系反应80%（四）其他类（四）其他类五氟利多：五氟利多： 长效，锥体外系反应多，长效，锥体外系反应多，qw匹莫齐特：匹莫齐特：同上，同上，qd属丁酰苯类属丁酰苯类舒必利舒必利 ：： 抗精神病较强，锥体外系反应抗精神病较强，锥体外系反应轻选择性阻断中脑轻选择性阻断中脑-边缘系统边缘系统D2受体，受体，对纹状体的对纹状体的D2受体亲和力较低受体亲和力较低氯氮平：氯氮平： 阻断阻断 5-HT2A和和D4受体，抗精神病作用受体，抗精神病作用强，强， 起效快，无锥体外系反应对氯丙嗪起效快，无锥体外系反应对氯丙嗪引起的迟发运动障碍也有效引起的迟发运动障碍也有效 有抗胆碱、抗有抗胆碱、抗αα肾上腺素能作用肾上腺素能作用利培酮利培酮 ：：阻断阻断5-HT受体和受体和D2受体，受体， 疗效好，对阳性、阴性症状均有效，疗效好，对阳性、阴性症状均有效， 锥体外系反应轻锥体外系反应轻 躁狂抑郁症躁狂抑郁症•病因：脑内单胺类功能失衡病因：脑内单胺类功能失衡 5-HT缺乏缺乏+NA功能亢进功能亢进——躁狂躁狂 5-HT缺乏缺乏+NA功能不足功能不足——抑郁抑郁•药物治疗药物治疗——使单胺类平衡使单胺类平衡第二节第二节 抗躁狂症药抗躁狂症药 antimanitic drugs 碳酸锂碳酸锂 lithium carbonate[体内过程体内过程] 口服吸收快、完全，口服吸收快、完全， 不转化，肾排泄不转化，肾排泄 [作作用用和和用用途途] 治治疗疗量量对对正正常常人人精精神神活活动动无无影影响，对躁狂症发作则有显著的疗效响，对躁狂症发作则有显著的疗效 [机机制制] 可可能能是是抑抑制制脑脑内内NA、、DA释释放放，，促促进进它们的摄取，使突触间隙递质浓度降低。

它们的摄取，使突触间隙递质浓度降低 [不良反应不良反应] 较多较多1.用药初用药初 恶心呕吐、腹泻、头昏乏力、恶心呕吐、腹泻、头昏乏力、 震颤、口渴多尿连用震颤、口渴多尿连用1~2周可消失周可消失2.中毒：血浓中毒：血浓>2mmol/L，，意识障碍，意识障碍， 肌张力增高，共济失调，昏迷死亡肌张力增高，共济失调，昏迷死亡 抢救：抢救：iv NS 可加速排泄可加速排泄 安全措施：监测血锂浓度安全措施：监测血锂浓度 达达1.6 mmol/L停药停药第三节第三节 抗抑郁药抗抑郁药 antidepressant drugs一、三环类一、三环类米帕明（米帕明（imipramine, 丙咪嗪）丙咪嗪）[药理作用药理作用]1.CNS正常人：产生困倦、思维能力降低等正常人：产生困倦、思维能力降低等抑郁症者：抗抑郁作用，情绪高涨、抑郁症者：抗抑郁作用，情绪高涨、 精神精神 振奋机机制制：：可可能能与与抑抑制制突突触触前前膜膜对对NA和和5-HT的的再再摄取有关摄取有关2.对植物神经系统的作用：对植物神经系统的作用： 阻断阻断M受体和受体和α受体。

受体3.心血管系统：低血压、心律失常等，可能与心血管系统：低血压、心律失常等，可能与抑制单胺类再摄取，心肌中抑制单胺类再摄取，心肌中NA增多有关增多有关[临床应用临床应用] 1.抑郁症抑郁症 2-3周后才起效周后才起效[不良反应不良反应] 阿托品样作用，禁用于前列腺肥大阿托品样作用，禁用于前列腺肥大和青光眼和青光眼阿米替林：阿米替林：与丙米嗪相似，镇静较强与丙米嗪相似，镇静较强多塞平：多塞平：抗抑郁较丙米嗪弱，抗焦虑强，对伴抗抑郁较丙米嗪弱，抗焦虑强，对伴焦虑症状的抑郁症效好焦虑症状的抑郁症效好二、选择性二、选择性NA再摄取抑制药再摄取抑制药 与三环类比较：起效快，而镇静、降压、抗与三环类比较：起效快，而镇静、降压、抗胆碱作用较弱胆碱作用较弱地昔帕明地昔帕明（三环类）（三环类）马普替林马普替林（四环类）（四环类）去甲替林去甲替林 显著抑制显著抑制NA摄取，对摄取，对5-HT的摄取的摄取抑制弱三、选择性三、选择性5-HT再摄取抑制药再摄取抑制药 具有抗抑郁和抗焦虑的双重作用，其他方具有抗抑郁和抗焦虑的双重作用，其他方面的作用弱不影响精神运动功能，对心血面的作用弱。

不影响精神运动功能，对心血管和自主神经系统功能影响小用于脑内管和自主神经系统功能影响小用于脑内5-HT减少或其他药疗效不佳的抑郁症减少或其他药疗效不佳的抑郁症 药物：药物： 氟西汀氟西汀 、帕罗西汀、帕罗西汀四、四、5-HT和和NA再摄取抑制药：再摄取抑制药：文拉法辛文拉法辛 五、其他类：五、其他类： 米氮平米氮平 （抗焦虑药：见苯二氮卓类）（抗焦虑药：见苯二氮卓类）第第17章章 镇镇 痛痛 药药 analgesics第一节第一节 概述概述Ø缓解疼痛药物缓解疼痛药物：麻醉性镇痛药（吗啡）　　：麻醉性镇痛药（吗啡）　　 解热镇痛抗炎药物（阿司匹林）解热镇痛抗炎药物（阿司匹林）Ø按痛觉冲动的发生部位，疼痛分为：按痛觉冲动的发生部位，疼痛分为： 躯体痛躯体痛(锐痛、钝痛锐痛、钝痛)，内脏痛，神经性痛，内脏痛，神经性痛 Ø镇痛药镇痛药 主要作用于主要作用于CNS，，选择性消除或缓解选择性消除或缓解痛觉的药物同时意识清醒，其他感觉存在痛觉的药物同时意识清醒，其他感觉存在分为：阿片生物碱类，人工合成的阿片类，分为：阿片生物碱类，人工合成的阿片类，阿片受体部分激动药，等。

阿片受体部分激动药，等 阿片生物碱（阿片生物碱（20多种）：多种）： 菲类菲类—吗啡、可待因，镇痛作用吗啡、可待因，镇痛作用 异喹啉类异喹啉类—罂粟碱，松弛平滑肌、舒张血管罂粟碱，松弛平滑肌、舒张血管 第二节第二节 阿片生物碱类镇痛药阿片生物碱类镇痛药 吗啡（吗啡（morphine））[体内过程体内过程]口服易吸收，利用率低，首过代谢多，口服易吸收，利用率低，首过代谢多，多用注射，分布广，少量入脑起效多用注射，分布广，少量入脑起效[药理作用药理作用] 与激动阿片受体有关与激动阿片受体有关1. CNS①①镇痛作用镇痛作用 强、广一次给药强、广一次给药4-6 4-6 h h 持续慢性钝痛持续慢性钝痛> >间断性锐痛间断性锐痛②②镇静、欣快作用中脑边缘叶等阿片受体）镇静、欣快作用中脑边缘叶等阿片受体）③③呼呼吸吸抑抑制制（（呼呼吸吸中中枢枢阿阿片片受受体体）），，治治疗疗量量即即有，频率有，频率↓↓，深度，深度↓↓，中毒时，中毒时 3-4 3-4次次/ /分④④镇咳镇咳 强延脑孤束核阿片受体）强。

延脑孤束核阿片受体）⑤⑤缩瞳（中脑盖前核阿片受体）缩瞳（中脑盖前核阿片受体） 针尖样瞳孔针尖样瞳孔------中毒特征中毒特征 ⑥⑥催吐催吐 ( (延脑极后区化学感受区阿片受体）延脑极后区化学感受区阿片受体）⑦⑦内内分分泌泌：：抑抑制制下下丘丘脑脑释释放放促促性性腺腺激激素素释释放放激激素、促肾上腺皮质激素释放激素素、促肾上腺皮质激素释放激素⑧⑧影影响响体体温温，，作作用用于于下下丘丘脑脑体体温温调调节节中中枢枢，，改改变体温调定点，初期降低，长期升高变体温调定点，初期降低，长期升高①①胃胃肠肠平平滑滑肌肌：：提提高高张张力力，，减减少少蠕蠕动动，，强强，，久久止泻、便秘止泻、便秘②②胆道平滑肌括约肌收缩，胆内压胆道平滑肌括约肌收缩，胆内压↑↑，胆绞痛，胆绞痛③③输尿管平滑肌、膀胱括约肌收缩，输尿管平滑肌、膀胱括约肌收缩， 肾绞痛、尿潴留肾绞痛、尿潴留④④大剂量，支气管平滑肌收缩，诱发哮喘大剂量，支气管平滑肌收缩，诱发哮喘⑤⑤降低子宫张力，延长产程降低子宫张力，延长产程 ①①扩张外周血管，体位性低血压扩张外周血管，体位性低血压 •释放组胺；释放组胺； •激动孤束核阿片受体，抑制交感中枢激动孤束核阿片受体，抑制交感中枢②②扩张脑血管，颅内压扩张脑血管，颅内压↑ ↑ ∵∵抑制呼吸，抑制呼吸， CO2蓄积蓄积 抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子分泌。

抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子分泌[镇痛机制镇痛机制] 吗啡可吗啡可激动脑内（脊髓胶质区、激动脑内（脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室和导水管周围灰质）阿片丘脑内侧、脑室和导水管周围灰质）阿片受体受体, ,使突触前膜使突触前膜P P物质释放减少模拟内物质释放减少模拟内阿片肽对痛觉的调制功能，干扰或抑制痛阿片肽对痛觉的调制功能，干扰或抑制痛觉的传入而产生镇痛作用觉的传入而产生镇痛作用依据：依据：⑴⑴吗啡镇痛部位的研究吗啡镇痛部位的研究⑵⑵阿片受体存在的证明及其密度较高的部位阿片受体存在的证明及其密度较高的部位⑶⑶内阿片肽的发现及对吗啡镇痛机制的解释内阿片肽的发现及对吗啡镇痛机制的解释 [阿片受体的亚型及其效应阿片受体的亚型及其效应]吗啡作用机制吗啡作用机制SPSPSPSPEEE脊髓背角痛觉上行传入神经脊髓背角痛觉上行传入神经接受神经元接受神经元含脑啡肽含脑啡肽的神经元的神经元阿片受体阿片受体吗啡吗啡μδκ•镇痛镇痛•呼吸抑制呼吸抑制•瞳孔瞳孔•胃肠运动胃肠运动•行为精神行为精神•身体依赖身体依赖脊髓以上脊髓以上缩小缩小减少减少欣快欣快镇静镇静脊髓脊髓缩小缩小减少减少欣快欣快镇静镇静脊髓脊髓—不安不安镇静镇静阿片受体的主要亚型阿片受体的主要亚型 μ受体受体 δ受体受体 κ受体受体β-内啡肽内啡肽 +++ +++ +++吗啡吗啡 +++ + ++ 哌替啶哌替啶 ++ + +镇痛新镇痛新 * + ++纳洛酮纳洛酮 *** * **纳曲酮纳曲酮 *** * *** +激动，激动， * 拮抗，拮抗， (+)部分激动部分激动药物对阿片受体亚型的作用药物对阿片受体亚型的作用[临床应用临床应用] 1.镇镇痛痛 仅仅用用于于其其他他药药无无效效的的急急性性锐锐痛痛和和晚晚期期癌症疼痛癌症疼痛 2.心源性哮喘心源性哮喘 因为：因为： ①①扩张血管，减轻心脏负荷和肺水肿扩张血管，减轻心脏负荷和肺水肿 ② ②镇静镇静 ③③降降低低呼呼吸吸中中枢枢对对COCO2 2的的敏敏感感性性, ,缓缓解解急急促促浅表的呼吸。

浅表的呼吸3.麻醉前给药麻醉前给药4. 止泻止泻 急慢性消耗性腹泻急慢性消耗性腹泻[不良反应不良反应]1.治治疗疗量量 眩眩晕晕、、嗜嗜睡睡、、呕呕吐吐、、便便秘秘、、排排尿尿困困难难、、胆痛、呼吸抑制胆痛、呼吸抑制2.耐受性和依赖性耐受性和依赖性 易产生易产生•发发生生机机制制未未明明，，阻阻碍碍吗吗啡啡通通过过血血脑脑屏屏障障的的P-糖糖蛋蛋白白表表达达增增加加、、受受体体脱脱敏敏、、篮篮斑斑核核发发放放冲冲动的变化动的变化•治治疗疗：：替替代代疗疗法法，，用用成成瘾瘾性性较较轻轻的的阿阿片片类类药药，，美沙酮、二氢埃托啡美沙酮、二氢埃托啡 3.急性中毒（见下张）急性中毒（见下张）3.急急性性中中毒毒：：昏昏迷迷、、针针尖尖样样瞳瞳孔孔、、呼呼吸吸严严重重抑抑制制 、血压剧降、休克血压剧降、休克主要致死原因：呼吸麻痹主要致死原因：呼吸麻痹抢救：人工呼吸、吸氧、纳洛酮抢救：人工呼吸、吸氧、纳洛酮[禁忌证禁忌证] 分娩止痛、哺乳妇女、分娩止痛、哺乳妇女、 支气管哮喘、肺心病支气管哮喘、肺心病 、、 颅内高压颅内高压 可待因可待因 codeine 1.镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的1/12，， 镇咳作用为吗啡的镇咳作用为吗啡的1/4，， 成瘾性成瘾性<吗啡。

吗啡 2.用于中等疼痛的止痛和剧烈干咳用于中等疼痛的止痛和剧烈干咳 第三节第三节 人工合成的阿片类镇痛药人工合成的阿片类镇痛药 哌替啶哌替啶,pethidine，，度冷丁度冷丁,dolantin [药理作用药理作用] 作用于阿片受体作用于阿片受体1.CNS：：与吗啡相似，弱、短与吗啡相似，弱、短 镇痛镇痛2-4 h ，镇静欣快，镇静欣快, 抑制呼吸，催吐抑制呼吸，催吐2.平滑肌：作用较弱、短，不引起便秘平滑肌：作用较弱、短，不引起便秘3.心血管系统：扩张血管，心血管系统：扩张血管， 体位性低血压、颅内压升高体位性低血压、颅内压升高[临床应用临床应用]1.镇痛镇痛 取代吗啡取代吗啡 可用于分娩痛，产前可用于分娩痛，产前2~4h不能用不能用[不良反应不良反应] 与吗啡相似，较轻与吗啡相似，较轻 急性中毒：呼吸抑制，肌肉痉挛、惊厥急性中毒：呼吸抑制，肌肉痉挛、惊厥 对抗：对抗： 纳洛酮、巴比妥类纳洛酮、巴比妥类美沙酮美沙酮 与吗啡相似，耐受性、成瘾性较与吗啡相似，耐受性、成瘾性较 慢，用于剧痛的镇痛和戒毒慢，用于剧痛的镇痛和戒毒芬太尼芬太尼 镇痛是吗啡的镇痛是吗啡的100倍，倍，im 15min 起效维持起效维持1~2h,用于剧痛用于剧痛舒芬太尼舒芬太尼 镇痛是吗啡的镇痛是吗啡的1000倍，超短效。

倍，超短效二氢埃托啡二氢埃托啡 镇痛是吗啡的镇痛是吗啡的10000倍，维持倍，维持 2h，，易产生耐受性，也可成瘾易产生耐受性，也可成瘾 用于镇痛和戒毒用于镇痛和戒毒 第四节第四节 阿片受体部分激动药阿片受体部分激动药 喷他佐辛（喷他佐辛（pentazocine, 镇痛新）镇痛新）κ 受体受体 ，拮抗，拮抗μ受体受体 CNS、、平滑肌与吗啡相似，较弱平滑肌与吗啡相似，较弱 镇痛为吗啡的镇痛为吗啡的1/3，呼吸抑制为吗啡的，呼吸抑制为吗啡的1/2且不且不随剂量增加，安全随剂量增加，安全 3.对心血管，大剂量对心血管，大剂量 血压升高，心率加快血压升高，心率加快  第五节第五节 其他镇痛药其他镇痛药 罗痛定罗痛定 rotundine1. 镇痛弱，机制与阿片受体和镇痛弱，机制与阿片受体和PG无关 阻断脑内阻断脑内DA受体，增加内阿片肽原受体，增加内阿片肽原mRNA的表达，促进内阿片肽释放。

的表达，促进内阿片肽释放2. 久用无成瘾性，有催眠作用久用无成瘾性，有催眠作用3. 用于内脏钝痛、头痛、痛经、失眠、分用于内脏钝痛、头痛、痛经、失眠、分娩止痛 第六节第六节 阿片受体阻断药阿片受体阻断药 纳洛酮、纳曲酮纳洛酮、纳曲酮1. 竞争性拮抗各型阿片受体竞争性拮抗各型阿片受体2. 用于吗啡类镇痛药急性中毒，解除呼吸用于吗啡类镇痛药急性中毒，解除呼吸抑制及中枢抑制症状抑制及中枢抑制症状3. 阿片类药物成瘾的鉴别诊断阿片类药物成瘾的鉴别诊断4. 试用于解救试用于解救 急性酒精中毒、休克、脊髓急性酒精中毒、休克、脊髓损伤、脑卒中、脑外伤损伤、脑卒中、脑外伤 （第七节（第七节 镇痛药的应用原则）镇痛药的应用原则） 第第18章章 解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药 antipyretic-analgesic and anti- inflammatory drugs 第一节第一节 概述概述 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 non-steroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs抗抗炎炎药药作作用用机机制制示示意意图图膜磷脂膜磷脂PLA2皮质皮质激素激素花生四烯酸花生四烯酸LT中中 间间 体体COX-1 COX-2生理生理刺激刺激非甾非甾体抗体抗炎药炎药炎性炎性刺激刺激PGE2PGI2TXA2炎症介质炎症介质[共同作用机制共同作用机制] 抑抑制制环环氧氧化化酶酶（（cycloxygenase,COX））, 减减少少前列腺素（前列腺素（prostaglandin,PG）的合成。

的合成[共同作用共同作用] 降低发热体温至正常降低发热体温至正常 机制：抑制中枢机制：抑制中枢PG合成 发发热热过过程程：：感感染染、、炎炎症症、、组组织织损损伤伤等等→细细胞胞因因子子性性内内热热原原→中中枢枢PG合合成成 →cAMP触触发发下下丘丘脑脑体体温温调调节节中中枢枢→产产热热增增加加、、散散热热减减少少→发发热，中等，慢性钝痛有效，中等，慢性钝痛有效机机制制：：抑抑制制炎炎症症局局部部PG合合成成，，阻阻断断PG的的致致痛痛及增敏作用某些可能有中枢镇痛作用）及增敏作用某些可能有中枢镇痛作用） 减轻红肿热痛，控制风湿和类风湿性关节炎减轻红肿热痛，控制风湿和类风湿性关节炎机机制制：：与与抑抑制制PG合合成成，，同同时时抑抑制制某某些些细细胞胞粘粘附分子的活性表达有关附分子的活性表达有关 PG →血管扩张血管扩张,组织水肿组织水肿,与缓激肽协同致炎与缓激肽协同致炎 细胞粘附分子细胞粘附分子→炎症反应初期的关键性因素炎症反应初期的关键性因素4.其其他他 抗抗血血小小板板聚聚集集、、抗抗肿肿瘤瘤、、预预防防和和延延缓缓AD、延缓角膜老化、延缓角膜老化 等。

等COX的两种同工酶的两种同工酶•COX-1为结构型，存在于胃、肾、血管等，参为结构型，存在于胃、肾、血管等，参与血管舒缩、血小板聚集、胃粘膜血流、肾功与血管舒缩、血小板聚集、胃粘膜血流、肾功能等的调节能等的调节•COX-2为诱导型，与炎症反应有关为诱导型，与炎症反应有关1）损伤因素）损伤因素→激活激活PLA2 →水解膜磷脂，生成水解膜磷脂，生成AA →经经COX-2，，合成合成PG2））损伤因素损伤因素→诱导多种细胞因子合成诱导多种细胞因子合成→诱导诱导COX-2的表达的表达→增加增加PG的合成【【常见不良反应常见不良反应】】1.胃肠道反应胃肠道反应 2.皮肤反应皮肤反应3.肾脏损害肾脏损害 4.肝脏损害肝脏损害5.心血管系统心血管系统 选择性选择性COX-2抑制剂可能引抑制剂可能引起心律失常、血压升高，老年人有潜在起心律失常、血压升高，老年人有潜在的心脑血管意外风险的心脑血管意外风险6.血液系统血液系统 出血倾向、再障、粒细胞减少出血倾向、再障、粒细胞减少7.其他其他 头晕、头痛、精神错乱，耳鸣、耳头晕、头痛、精神错乱，耳鸣、耳聋，视力模糊。

聋，视力模糊 第二节第二节 非选择性环氧酶非选择性环氧酶(COX)抑制药抑制药一、水杨酸类一、水杨酸类乙酰水杨酸（阿斯匹林乙酰水杨酸（阿斯匹林 aspirin））[作用及应用作用及应用]1. 解热镇痛抗炎抗风湿解热镇痛抗炎抗风湿 — 感冒发热、感冒发热、 头痛、牙痛、风湿热、风湿性关节头痛、牙痛、风湿热、风湿性关节2. 影响血小板的功能影响血小板的功能小剂量：抗血小板聚集抑制血栓形成，预防血栓小剂量：抗血小板聚集抑制血栓形成，预防血栓大剂量：可能促进血栓形成大剂量：可能促进血栓形成3. 小儿皮肤黏膜淋巴结综合征小儿皮肤黏膜淋巴结综合征作用血小板示意图作用血小板示意图膜膜磷磷脂脂环环内内过过氧氧化化物物小量阿小量阿司匹林司匹林大量阿大量阿司匹林司匹林PGI2血小板血小板聚集聚集TXA2花花生生四四烯烯酸酸抗血小抗血小板聚集板聚集(血管血管)COX-1 (血小板血小板)[体内过程体内过程]2.全身分布，可进入关节腔、脑脊液全身分布，可进入关节腔、脑脊液3.肝药酶代谢，个体差异大肝药酶代谢，个体差异大口服口服<1g/日，一级，日，一级，T1/2 2~3h >1g/日，零级，日，零级，T1/2 延长延长4.肾排泄，受尿肾排泄，受尿pH影响影响[药物相互作用药物相互作用] 由于血浆蛋白结合率高由于血浆蛋白结合率高[不良反应不良反应]1.胃肠道反应：直接刺激胃粘膜和抑制胃壁组胃肠道反应：直接刺激胃粘膜和抑制胃壁组织织COX-1致致PGE2↓，引起恶心、呕吐、胃溃，引起恶心、呕吐、胃溃疡和胃出血。

疡和胃出血 2.凝血障碍，凝血障碍， Vit K可防治 3.过敏反应：阿斯匹林哮喘，哮喘者禁用过敏反应：阿斯匹林哮喘，哮喘者禁用 ∵∵ PGE PGE2 2合成合成↓ ↓ 白三烯白三烯↑↑ 4.水杨酸反应水杨酸反应, >5g/d时 6.肾功能损害，少数，老年，伴心、肝、肾病肾功能损害，少数，老年，伴心、肝、肾病二、苯胺类二、苯胺类 对对乙酰氨基酚乙酰氨基酚 acetaminophen,扑热息痛扑热息痛1.解热镇痛较强、缓和、持久解热镇痛较强、缓和、持久 抗炎抗风湿很弱抗炎抗风湿很弱2.用于头痛、肌肉痛、发热等用于头痛、肌肉痛、发热等3.过量可致高铁血红蛋白血症，肝损害过量可致高铁血红蛋白血症，肝损害三、吲哚类三、吲哚类 吲哚美辛吲哚美辛 indomethacin,消炎痛消炎痛2.主主要要用用于于急急性性风风湿湿性性和和类类风风湿湿性性关关节节炎炎、、癌性发热等癌性发热等3.不不良良反反应应多多，，胃胃肠肠、、CNS、、造造血血系系统统、、过敏反应过敏反应四、其他抗炎有机酸类四、其他抗炎有机酸类 布洛芬布洛芬 ibuprofen：：1.胃肠道反应轻，作用不及胃肠道反应轻，作用不及aspirin2.主要用于风湿和类风湿性关节炎主要用于风湿和类风湿性关节炎3.同类药：萘普生、非诺洛芬、酮洛芬同类药：萘普生、非诺洛芬、酮洛芬 等。

等 双氯芬酸双氯芬酸 diclofenac:1.作用强于吲哚美辛，不良反应同阿司匹林作用强于吲哚美辛，不良反应同阿司匹林2.用于风湿和类风湿性关节炎，骨关节炎，手术用于风湿和类风湿性关节炎，骨关节炎，手术后疼痛，痛经后疼痛，痛经 舒林酸舒林酸 sulindac:作用强度不及吲哚美辛，强于作用强度不及吲哚美辛，强于阿司匹林，不良反应发生较少阿司匹林，不良反应发生较少五、吡唑酮类五、吡唑酮类保泰松保泰松 、羟基保泰松、羟基保泰松1.抗炎抗风湿作用强而解热镇痛作用较弱抗炎抗风湿作用强而解热镇痛作用较弱2.临临床床用用于于 风风湿湿性性和和类类风风湿湿性性关关节节炎炎、、强强直直性性脊柱炎脊柱炎3.不良反应多，不良反应多，胃肠道反应胃肠道反应 ，水钠储留，，水钠储留， 过过敏敏反反应应 ，，肝肝肾肾损损害害，，甲甲状状腺腺肿肿大大 、、粘粘液液性性水肿、抑制碘摄取水肿、抑制碘摄取 第三节第三节 选择性选择性 COX—2 抑制药抑制药1. 抑制抑制COX—1 引起常见的不良反应引起常见的不良反应 抑制抑制COX—2 产生解热镇痛抗炎作用。

产生解热镇痛抗炎作用2.选择性选择性COX—2抑制药可减轻常见的、尤其抑制药可减轻常见的、尤其是消化道的不良反应是消化道的不良反应3.增加心血管病发生的危险增加心血管病发生的危险, 心梗、心脏猝死心梗、心脏猝死药物：塞来昔布、尼美舒利、罗非昔布药物：塞来昔布、尼美舒利、罗非昔布Aspirin 和和Morphine在镇痛作用方面的比较在镇痛作用方面的比较AspirinMorphine作用部位作用部位主要在外周主要在外周中枢中枢作用机制作用机制抑制抑制PG合成合成激活阿片受体激活阿片受体作用强度作用强度中等中等强大强大临床应用临床应用慢性钝痛慢性钝痛剧烈疼痛剧烈疼痛成瘾性成瘾性无无易产生易产生抗痛风药抗痛风药 痛痛风风是是体体内内嘌嘌呤呤代代谢谢紊紊乱乱→→血血尿尿酸酸↑→↑→尿尿酸酸在在关关节节、、肾肾及及结结缔缔组组织织中中析析出出结结晶晶而而引起的炎症反应引起的炎症反应别嘌呤醇：别嘌呤醇：抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸的抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸的生成，防止慢性痛风性关节炎和肾病变生成，防止慢性痛风性关节炎和肾病变丙磺舒：丙磺舒：竞争性抑制肾小管对尿酸的再吸收，竞争性抑制肾小管对尿酸的再吸收，使尿酸排泄使尿酸排泄↑↑，主要用于慢性痛风。

主要用于慢性痛风秋水仙碱：秋水仙碱： 抗炎作用，缓解症状抗炎作用，缓解症状 2. 2.机制：抑制急性期的粒细胞的浸润机制：抑制急性期的粒细胞的浸润 3. 3.不良反应多，胃肠道反应、不良反应多，胃肠道反应、 肾和骨髓损害等肾和骨髓损害等中枢兴奋药中枢兴奋药 能够提高能够提高CNSCNS机能活动的一类药物机能活动的一类药物特点：特点：1.1.治疗量下，对治疗量下，对CNSCNS各部有一定的各部有一定的 选择性2.2.剂量加大，作用增强，兴奋范围剂量加大，作用增强，兴奋范围 扩大过量引起扩大过量引起CNSCNS广泛强烈兴奋、广泛强烈兴奋、 惊厥转为中枢抑制惊厥转为中枢抑制 一、主要兴奋大脑皮层的药物一、主要兴奋大脑皮层的药物 咖啡因咖啡因[药理作用药理作用] 小剂量选择性兴奋大脑皮层；小剂量选择性兴奋大脑皮层； 中等剂量兴奋呼吸和血管运动中枢中等剂量兴奋呼吸和血管运动中枢[临床应用临床应用]2.偏头痛偏头痛 与麦角胺配伍与麦角胺配伍3.一般性头痛一般性头痛 与解热镇痛药合用与解热镇痛药合用哌醋甲酯（利他林）：哌醋甲酯（利他林）：用于小儿多动症和用于小儿多动症和 遗尿症等遗尿症等甲氯芬酯（氯醒酯）：甲氯芬酯（氯醒酯）：用于意识障碍、用于意识障碍、 老年痴呆、小儿遗尿老年痴呆、小儿遗尿匹莫林：匹莫林：用于儿童多动症用于儿童多动症吡啦西坦（脑复康）：吡啦西坦（脑复康）：用于脑外伤后遗症、用于脑外伤后遗症、 老年脑功能不全、行为障碍等老年脑功能不全、行为障碍等二、二、主要兴奋延脑呼吸中枢的药物主要兴奋延脑呼吸中枢的药物 尼可刹米（尼可刹米（nikethamin,可拉明）可拉明）[药理作用药理作用] 治疗量兴奋呼吸治疗量兴奋呼吸[作用机制作用机制] ①①兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢 直接兴奋；刺激颈动脉体化学感受器直接兴奋；刺激颈动脉体化学感受器②②提高呼吸中枢对提高呼吸中枢对CO2的敏感性的敏感性[临床应用临床应用] 各种原因的中枢性呼吸抑制各种原因的中枢性呼吸抑制 过量可致过量可致BP , HR ，，肌震颤肌震颤 ，惊厥，惊厥二甲弗林（回苏灵）：二甲弗林（回苏灵）：直接兴奋呼吸中枢，直接兴奋呼吸中枢， 作用强、快、短，易致惊厥。

作用强、快、短，易致惊厥山梗菜碱（洛贝林）：山梗菜碱（洛贝林）： 1.刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器反射刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器反射 性兴奋呼吸中枢性兴奋呼吸中枢 2.作用快、弱、短不易引起惊厥作用快、弱、短不易引起惊厥 3.适用于新生儿窒息、小儿呼吸衰竭、适用于新生儿窒息、小儿呼吸衰竭、 一氧化碳中毒一氧化碳中毒三、主要兴奋脊髓的药物三、主要兴奋脊髓的药物 士的宁士的宁1.1.兴奋脊髓，肌张力增高兴奋脊髓，肌张力增高2.2.用于偏瘫、瘫痪、链霉素中毒用于偏瘫、瘫痪、链霉素中毒3.3.少用，极易中毒少用，极易中毒思考题：思考题：1.比较巴比妥类和安定在作用、机制、应用方比较巴比妥类和安定在作用、机制、应用方面的异同面的异同2.巴比妥类中毒的救治原则巴比妥类中毒的救治原则3.苯妥英钠有何作用、用途、不良反应苯妥英钠有何作用、用途、不良反应4.药物抗癫痫的作用方式有那些？各型癫痫的药物抗癫痫的作用方式有那些？各型癫痫的首选药是什么？首选药是什么？帕金森病帕金森病药的分类，药的分类，L-dopa如何发挥作用及其如何发挥作用及其外周不良反应的发生原因。

外周不良反应的发生原因6.氯丙嗪作用于哪些受体？分别产生什么作用氯丙嗪作用于哪些受体？分别产生什么作用或不良反应？及抗精神病机制或不良反应？及抗精神病机制7.吗啡有何作用、用途、不良反应？吗啡有何作用、用途、不良反应？8.吗啡为何可用于心原性哮喘，禁用于支气管吗啡为何可用于心原性哮喘，禁用于支气管哮喘？哮喘？9.哌替啶的作用特点及用途哌替啶的作用特点及用途10.从各方面比较解热镇痛药和镇痛药的区别从各方面比较解热镇痛药和镇痛药的区别11.从机制、作用、应用方面比较阿斯匹林和氯从机制、作用、应用方面比较阿斯匹林和氯丙嗪对体温影响的区别丙嗪对体温影响的区别12.阿斯匹林的作用、应用、不良反应阿斯匹林的作用、应用、不良反应14.中枢兴奋药分类及主要药物？如何选用？中枢兴奋药分类及主要药物？如何选用？人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。