泛耐药革兰氏阴性杆菌感染治疗.pptx

4/29/2021,#,泛耐药革兰氏阴性杆菌感染治疗,床,耐药革兰阴性菌对,临,造成严重威,胁,C,R,E,被列为,“,紧急威胁,”,MDRAB,、,MDRPA,“,严重威胁,”,2,2,.,尽量根据药敏结果选择敏感抗菌药；在所有药物,均,不敏感时，选择中介或有一定抑菌圈或最低抑,菌,浓度（,M,I,C,值）较接近敏感（或中介）折点的抗 菌药，大剂量联合治,疗,治疗原,则,联合使用抗菌,药,4,.,根据,PK/PD,原理设定给药方案，如增加给药剂量,、,延长某些抗菌药的滴注时,间,5,.,肝肾功能异常者、老年人，抗菌药 物的剂量应作适当调,整,6,.,尽可能消除感染的危险因素，积极处理原发疾,病,针对耐药菌，特别是,X,D,R,菌 感染的抗菌治疗原,则,1,.,临床标本中分离到,X,D,R,-,G,N,B,，特别是,X,D,R,鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄 食单胞菌时，首先应区分是感染还是定,植,根,据,MIC,值选择药,物,3,早,.,联,合,期,用,药,联,，XD,合,R-GN,用,B,感,染,药,常,需,PK/PD,指,导合理用,药,为使抗菌药物联合时在体内达到满意的协同作用，用于治疗 的药物最好具备下列条件,：,1,2,3,4,联合应用的两者中至少一种对病原微生物具,较好的抗菌活,性,高度耐药,的抗菌药,不应该,用于联,合,病原菌对两者无交叉耐药性，体外试验呈协同或累加作,用,两者具相似的药代动力学特性，包括吸收、分布、排泄等，以利 于两者在体内发挥协同作,用,联合用药时抗菌药物应具备的条,件,分为多粘菌素,B,及多粘菌素,E（colistin,黏菌素），临床应用的多为多粘菌素,E,。

多粘菌素对各类临床高度耐药革兰阴性菌具良好体外抗菌活性，因为近年来细菌 耐药率上升迅速，多粘菌素的临床应用在国际上又受到重视，主要用于各类,X,DR 革兰阴性菌如,XDRAB,、,CRE,感染的治疗该类药物存在明显异质性耐药，,常需联合应用其他抗菌药物，不推荐单独应用,该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，,对于老年人、肾功能下降等患 者特别需要注意肾功能的监测,国际上推荐的剂量为多粘菌素,E,每天,2.5mg/kg5mg/kg,或每天,200,万,U,400,万,U,（,100,万U,相当于多粘菌素,E,甲磺酸盐,80,mg,），分,2,4,次静滴常与碳青霉烯类、替加环素、磷霉素等合用目前国内暂无多粘菌素供应，临床应用经验少5,多粘菌,素,舒巴坦及含舒巴坦的合,剂,因内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属具抗菌作用，故舒巴坦合剂对不动杆菌 具良好的抗菌活性，国际上常使用氨苄西林,/,舒巴坦，国内多使用头孢哌酮,/,舒巴 坦治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染通常舒巴坦的剂量不超过,4,.,0,g,/,天，对,CR,A,B,感染国际上推荐可增加至,6,.,0,g,/,天，甚至,8.0g/,天肾功能减退患者，需调整给药剂量。

头孢哌酮,/,舒巴坦治疗,CRAB,感染常与替加环素、米诺环素、碳青霉烯类或氨 基糖苷类等药物联合用药常用剂量为,3.0g,（头孢哌酮,2.0g,舒巴坦,1.0g）q8h,或,q6h，,静脉滴注氨苄西林,/,舒巴坦敏感率低于头孢哌酮,/,舒巴坦，国内应用少碳青霉烯,类,近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药率上升迅速，我国的耐药率约,60,；肺炎克雷伯菌对其耐药率约,10%,通常碳青霉烯类不单独用于,XDR,革兰阴性菌感染的治疗有研究提示碳青霉烯类可用于,MIC4,mg/L,的碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染，需大剂量给药（如美罗培南,2g q8h）,、延长静脉滴注时间至,23,h常用的品种美罗培南及亚胺培南，常与多粘菌素类、替加环素、磷霉素等联合应用PK/PD,研究显示，对于一些敏感性下降的菌株,（MIC,416mg/L），,延长碳青霉 烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至,3,h，可使血药浓度高于M,IC,的时 间（T,MIC,）延长，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大规模临床研究1.,泰阁,(,注射用替加环素,),产品说明,书,2.Dryden M.,J,Antimicrob Chemother 2013;68 Suppl 2:ii3-4.3.Bassetti,M,et al.J Antimicrob Chemother 2013;68 Suppl 2:,ii5ii14,体外药敏结果证实，替加环素广谱抗菌且对常见耐 药菌高度敏,感,广谱抗菌活性,：包括,G,+,，G,-,，,厌氧菌，非典型病原,体,强效对抗耐药菌,：包括,MRSA，VRE，MDR，ESBLs,CFDA,批准替加环素用于以下感染性疾病的治,疗,复杂性腹腔内感染,（cIAI）,复杂性皮肤和皮肤软组织感染,（cSSTI）,社区获得性细菌性肺炎（,C,A,B,P,）,替加环,素,第一个甘氨酰环素类抗菌药 有效抑制细菌蛋白质的合,成,常用给药方案为首剂,100mg，,之后,50mg,q12h,静脉滴注,。

初步研究提示，增加替加环素的给药剂量提高其治疗医院获得性肺炎的疗效，但有待于进一步的临床 研究明确增加剂量的疗效及安全性主要不良反应为胃肠道反应,XDR,共识推荐的,XDR,肠杆菌科细菌感染的治疗方,案,两药联,合,三药联,合,替加环素,为基础的联合,：,其他联合,：,类,替加环素,+,多粘菌素,+,碳青霉,烯,替加环素,+,氨基糖苷,类,磷霉素,+,氨基糖苷,类,替加环素,+,碳青霉烯,类,（头孢他啶或头孢吡肟,）+,阿,莫,替加环素,+,磷霉,素,西林克拉维,酸,替加环素,+,多粘菌,素,氨曲南,+,氨基糖苷,类,多粘菌素,为基础的联合,：,多粘菌素,+,碳青霉烯,类,多粘菌素,+,替加环,素,多粘菌素,+,磷霉,素,XDR,共识推荐的,XDR,鲍曼不动杆菌感染的治疗方,案,两药联,合,三药联,合,舒巴坦或其合剂为基础的联合,：,（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦,）+,替加环,素,（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）,+,多西环,素 舒巴坦,+,碳青霉烯,类,替加环素,为基础的联合,：,替加环素,+,（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦,）替加环素,+,碳青霉烯,类,替加环素,+,多粘菌,素,多粘菌素,为基础的联合,：多粘菌素,+,碳青霉烯,类,多粘菌素,+,替加环,素,头孢哌酮舒巴坦,+,替加环素,+,碳青霉烯,类,头孢哌酮舒巴坦,+,多西环素,+,碳青霉烯,类,亚胺培南,+,利福平,+（,多粘菌素或妥布霉素,）,小,结,耐药细菌感染率和死亡率逐年增加，已成为当前细菌感染领域最为棘手的问,题,针对耐药菌感染治疗，需采用早期联合的治疗方案，并根据致病菌株的,M,i,c,和 药物,Pk/Pd,选择合适的治疗方,案,欧洲真实世界研究充分验证了替加环素临床疗,效,针对,X,D,R,的肠杆菌科细菌和鲍曼不动杆菌，推荐以替加环素和多粘菌素为基础 的联合方,案,。