病案讨论（老年心脏病）.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/4,#,病 案 讨 论,一、病史,一般情况：,任,XX，,女，,94,岁,主诉：摔伤致左腕和右髋疼痛伴活动受限,5,天,现病史：入院前,5,天,行走,时摔倒，活动受限，不能站立和行走当地医院左上肢及右髋,X,片示,“,右股骨颈骨折，左桡骨远端骨折,”,其它：无特殊不适,一、病史,既往史,否认高血压及慢支炎等病史，否认传染病史11,年前因心律失常安置永久起搏器,，一年前更新，普通右室起搏（,VVI）,糖尿病史，注射胰岛素素治疗，效果不佳查体：,T36.0,0,C，P80bpm，BP144/84mmHg,骨科情况，余（,-）,一、病史,最后,修正诊断,：,右股骨转子间骨折,左桡骨远端骨折,胸,11,椎体压缩性骨折,重度骨质疏松症伴骨折,2,型糖尿病,右侧额叶陈旧性脑梗塞，腔隙性脑梗塞，脑萎缩,双,下肢动脉粥样斑块,形成,心律失常 心房纤颤,低蛋白血症,多形性红斑,会诊要求,外科医师建议手术治疗,家属同意手术,家属,VIP,请麻醉科会诊：能否安排手术,外科医师明确告知家属：手术简单，重点是麻醉,请问您有什么想法？,看病人前在想：,高血压？,冠心病？,心脏功能？,坠积性肺炎？,其它感染？,深静脉血栓？,内环境紊乱？,外科手术方式？时间？,麻醉医师：,想做,还是不想做？,阿斯匹林使用情况,?,核心：,该做,还是不该做？,麻醉的目标,干预成功的,终点,应当是或至少是，,使患者恢复其原有的活动能力和自理能力,干预的,目标,是维护其,自身的生理功能,，加速恢复和避免其功能器官减退。

决定手术与否并不应该只局限于年龄，而应该针对每个个体病人,分析风险,-,利益比值,二、麻醉前访视,患者卧床,表情淡漠,正在吸氧,嗜睡状态,反应迟钝,醒后又睡,呼吸音低,似有痰鸣,双肺炎症,阿斯匹林停用,5,天,三、手术当日补充检查,心脏超声,双房长大，三尖瓣轻度反流，,EF 57%,左室厚度、搏幅正常,血管超声,下肢深静脉未见血栓形成,床旁照片,心影增大，肺纹增多、模糊，双下肺炎症可能,实验室检查,D,二聚体,2136,g/l,Na 136K 3.54,glu 9.84,术前评估,术前需考虑的五大因素,是否紧急手术,临床危险预测因素,麻醉前干预与评估,机体耐受,外科手术风险,是否紧急手术,急诊手术,是老年患者非心脏手术后,不良结果,的独立预测因子！,危险因素预测,ACC/AHA,围术期心血管危险性估计,高危,10-15%,（心源性死亡,5%,）,不稳定型冠状动脉综合征,急性（,7,天）或近期（,1,月）心肌梗死,不稳定型或严重心绞痛,明显心律失常：,重度房室传导阻滞,心室率未控制的室上性心律失常失代偿心力衰竭,严重瓣膜疾病,麻醉前的干预和评估,PCI,裸,金属支架：推迟手术至,PCI,后至少,6-8,周,药物释放,型支架：,推迟,至抗血小板治疗,6-12,月,GABG,推荐术后,6,个月可行择期手术,PCI/CABG+,心肌缺血症状：,推迟手术冠脉造影,全身耐受能力,常通过,MET,（运动当量）来评估，,1MET,是指休息时的氧消耗，为基础代谢率。

心功能储备的评估可通过运动试验或日常生活活动实现,爬两层楼约等于,4METs,剧烈运动（如游泳）约等于,10METs,健康时能步行,300500,米，住院卧床十余天,高 危,Risk 5%,中 危,1%Risk 5%,低 危,Risk 5ml/kg,呼吸频率,15bpm,术后镇痛,舒芬,3,g 3,次,肺复张手法,20cmH,2,O,持续,20,秒,速尿,5mg,拔管后送,SICU,三）麻醉苏醒期管理,管理目标,病人意识清醒,自主呼吸恢复良好,循环稳定,血气分析,pH7.414PCO,2,54.0,PO,2,225,HCO,3,34.6,BE10Hb8.8,Na,+,139K,+,3.6,Cl,-,99.8Ca,+,1.12,拔管后送,SICU,带管送,SICU,三）麻醉苏醒期管理,管理目标,病人意识清醒,血气分析,（进,ICU,即刻血气）,pH7.42PCO,2,51.0,PO,2,89,HCO,3,32,BE6.4Hb11.3,Na,+,135K,+,3.6,Cl,-,100Ca,+,1.0,带管送,SICU,该患者围术期您最担忧的是什么？,OR,最大的风险是什么？,肺部感染，呼吸机相关性肺炎,&,深静脉血栓形成,尽早停用呼吸机,尽早自己进食,尽下床活动,至少应该尽早坐起来,四）外科,ICU,管理,管理目标,病人意识完全清醒,自主呼吸好，改用无创呼吸机支持,循环稳定,血气分析,(,四小时血气分析,),pH7.55PCO,2,30.0,PO,2,62,HCO,3,25,BE3.6Hb13.3,Na,+,134K,+,3.56,Cl,-,102 Ca,+,1.12,SICU,一小时拔管,四）外科,ICU,管理,管理目标,病人意识完全清醒,自主呼吸好，继续无创呼吸机支持,循环稳定,血气分析,(,早上,7,时血气分析,),pH7.48PCO,2,44.0,PO,2,90,HCO,3,32,BE7.4Hb10.4,Na,+,137.2K,+,3.62,Cl,-,102 Ca,+,1.1,SICU,第二天,手术后第二天进食,&,继续雾化吸痰等呼吸道护理,第二保持上半身斜坡位,术后第六天下床活动,“其实这种老年可用助行器下床活动，不疼,!,”,肺部情况好转后再手术！,。