肠内营养治疗—实习生护理课程.ppt

書式設定,書式設定,第 2,第 3,第 4,第 5,*,肠内营养治疗,实习生护理课程,课程内容,相关知识复习,临床营养评估（体重指数、营养筛选、,Braden,评分）,临床营养途径的选择（肠内营养、肠外营养）,肠内营养（通路的选择、肠内营养制剂、喂养方式、步骤、并发症、宣教、记录）,QUESTION1:,为什么营养这么重要呢,?,只有病人的营养状况得到了改善，才能增强机体免疫力，减少感染和并发症的发生有效地营养支持为病人的康复提供了基础和保证临床营养支持方法选择遵循原则,是否能使用肠道：,肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要病人有无肠外营养支持的禁忌症：,如心功能不全，肾功能衰竭等疾病什么是临床营养支持？,临床营养支持：是指经口、胃肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素肠内营养：是指是指经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方法肠外营养：是指经静脉途径供应患者所需要的营养要素完全肠外营养（,TPN,）：全部营养需求均由静脉内提供输注，而无任何肠内营养摄入部分添加肠外营养（,PPN,）：病人接受部分经胃肠道营养，其余由肠外营养途径提供。

If the gut works,use it.,原则：只要胃肠道有功能，就应该选择肠内营养治疗胃肠道有功能（不论完整与否）,选择肠内营养,胃肠道无功能,选择肠外营养,August D,Teitelbaum D,Albina J,et al.A.S.P.E.N.Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force.Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patientsJ.JPEN,2002,26(1 Suppl):8SA,肠内营养的适应症及禁忌症,适应症,吞咽和咀嚼困难、意识障碍或昏迷,纠正和预防手术前后营养不良,消化道瘘,断肠综合症,炎性肠道疾病,急性胰腺炎,慢性消耗性疾病,其它特殊疾病：肝功能不全、肾衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病等,禁忌症,由于衰竭、严重感染及手术后消化道麻痹所致的肠功能障碍,完全性肠梗阻,无法经肠道给予营养：如高流量的小肠瘘,各种肠内营养入经（鼻,-,胃,-,肠，胃,-,空肠造口等）的特殊禁忌,存在违背伦理学的指征，如多器官功能衰竭的终末期患者,SRRSH,营养评估,1,体重指数,备注：小于,16,为营养不良，大于,35,为重度肥胖 ，若患者为上述情况应报告医生。

SRRSH,营养评估,2,、,3,营养筛选,Braden,评分,营养项,2,分作为营养存在问题的指标,肠内营养的适应症及禁忌症,适应症,吞咽和咀嚼困难、意识障碍或昏迷,纠正和预防手术前后营养不良,消化道瘘,断肠综合症,炎性肠道疾病,急性胰腺炎,慢性消耗性疾病,其它特殊疾病：肝功能不全、肾衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病等,禁忌症,由于衰竭、严重感染及手术后消化道麻痹所致的肠功能障碍,完全性肠梗阻,无法经肠道给予营养：如高流量的小肠瘘,各种肠内营养入经（鼻,-,胃,-,肠，胃,-,空肠造口等）的特殊禁忌,存在违背伦理学的指征，如多器官功能衰竭的终末期患者,肠内营养通路的选择,原则,营养支持的时间,胃肠道功能,肠内营养通路的种类,鼻胃管,鼻十二指肠管,鼻空肠管,经皮内镜下胃造口：,PEG,经皮内镜下空肠造口：,PEJ,手术放置胃造口管,手术放置空肠口管,有创,无创,通路名称,适应症,鼻胃管,胃肠功能正常，因神经,/,精神,/,口咽,/,食道疾病而不能进食者,短期（,30,天）肠内营养的首选，最常用，最广泛，即插即用,鼻十二指肠管,鼻空肠管,需要通过鼻饲且直接进入十二指肠或空肠的患者,肠道功能正常而胃排空障碍者,PEG,胃肠功能正常，但存在吞咽障碍或不愿进食的患者，疗程,1,个月以上,PEJ,需要通过鼻饲且直接进入十二指肠或空肠的患者,肠道功能正常而胃排空障碍者，如手术后早期阶段的患者,可用胃肠营养，也可适用于对堵塞的胃肠道进行减压引流,可以解决误吸误吸问题,手术放置胃造口管,胃肠功能良好，需长期使用肠内营养输注管道；,胃减压,手术放置空肠口管,适用于所有类型的腹部手术遗留暂时胃动力不足时：食道手术、胃部分切除术、结肠部分切除术、胰腺切除术,鼻胃管：,胃肠道连续性完整且无动力障碍,鼻空肠管：,胃或十二指肠瘘或动力障碍,营养途径的选择：,4,周,经皮内镜下胃造瘘：,胃肠道连续性完整且无动力障碍,空肠造瘘：,胃或十二指肠瘘或动力障碍,营养途径的选择：,4,周,有,/,无 内 镜 辅 助,内 镜 辅 助,外科手术,胃管,十二指肠,/,空肠管,胃造瘘喂养,胃造,瘘,十二指肠,/,空肠喂养,空肠造,瘘,喂养,需要,管饲营养,短期,4W,鼻 饲 管,胃肠造瘘置管,长期,4W,营养途径的选择,临床常用的肠内营养液,厂家,名称,特点,规格,华瑞,瑞能,1.3kcal/ml,高脂肪，高能量，低,CHO,，纤维素,肿瘤专用型,EN,制剂,200ml,瑞代,0.9kcal/ml,含膳食纤维，,糖尿病及应激性高血糖专用,EN,制剂,500ml,瑞素,1.0kcal/ml,不含膳食纤维,500ml,纽迪,西亚,能全力,1.0-1.5kcal/ml,标准制剂，含六种膳食纤维（,50%,可溶，,50%,不可溶）,DM,可用,500ml,百普力,1.0kcal/ml,唯一短肽和氨基酸预消化配方；胃肠道功能不全患者肠内营养治疗的首选制剂,；易于小肠吸收,肠道准备，可用于,DM,500ml,雅培,佳维体,1.0kcal/ml,含膳食纤维，膳食纤维和,MCT,（中链脂肪酸）,500ml,胃肠道功能完整与否,选择营养制剂的金标准,胃肠道功能不全患者,序贯肠内营养治疗（,SENT*,）,*,SENT,：,Sequential Enteral Nutrition Therapy,什么是序贯肠内营养治疗（,SENT*,）,对于胃肠道功能不全的患者,首先提供,短肽型,肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养剂）,逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的,整蛋白型,肠内营养,中国卒中患者营养管理的专家共识,.“,中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组,.2006,肠内营养方式,针筒灌注,重力滴注,营养泵泵注,管饲注意事项,-1,给予肠内营养前，需进行评估,病人目前的营养情况，医嘱是否达到病人需要量,病人水、电解质平衡情况,病人的胃肠功能：有无腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘、,胃返流及肺吸入危险,评估呼吸道，及体位的更换,为什么？,持续多久？,管饲注意事项,-2,管饲步骤,洗手,向病人或家属解释,抬高床头（至少,30,）,检查,及确定胃管位置,（,X,线检查是金标准）,检查胃残留量（,150ml,）,先注入少量温开水（,20ml,），再缓慢注入管饲液或药物,结束后,以少量温开水冲洗胃管,记录,有哪些方法？,出现胃储留如何处理？,管饲注意事项,-3,鼻贴,Q3D,更换,开瓶后，如不能一次用完，须把剩余的部分按要求放入冰箱内，,24,小时内用完,管道的区分：非静脉用药标志使用,每,24,小时更换管饲用物,每日白班换（营养滴注管，泵管，灌注器）,根据医嘱给予管饲,时间安排（尽量与正常人进食的时间相一致）,QD,：,0600,BID,：,06001800,Q8H,：,100018000200,Q6H,：,0600120018002400,Q4H,：,060010001400180022000200,肠内营养并发症,分类,临床症状,胃肠道并发症,恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、便秘、倾倒综合征,代谢性并发症,脱水、高血糖、低血糖、高血钾、低血钾、维生素及微量元素缺乏、肝功能异常,感染性并发症,吸入性肺炎（预防、治疗），,管饲污染、输液器械管道污染、造口旁皮肤污染,机械并发症,鼻、咽及食管损伤、管道堵塞、拔出困难、造口并发症,精神心理并发症,焦虑、消极态度,胃肠道并发症的观察与预防,胃肠道并发症,恶心、呕吐,腹泻（最常见）,便秘,国内外统计,10%40%,与病人情况相关,胃潴留、胃肠道缺血、肠麻痹、乳糖不耐受、,低蛋血症、脂肪酶不足、脂肪吸收不良,与肠内营养制剂相关,气味难闻、脂肪比例高、高渗透压配方、温度过低,与,EN,输注速度相关,推注或输注量过多速度过快,其它原因,菌群失调、感染发热、营养液污染,胃肠道并发症的预防,逐渐加大量,控制速度,注意浓度、速度和容量,温度的控制：,35,40,选择适合,EN,制剂,纠正低蛋白血症,无菌配制营养液,消化酶、谷氨酰胺、膳食纤维,严重的胃肠道反应：解痉、止泻、暂停喂养,代谢性并发症的观察与预防,水、电解质失衡,酸碱失衡,血糖紊乱,预防：监测出入量，体重，血生化、肝功能、血糖等变化，注意补,充水分及其它异常丢失。

感染性并发症的观察与预防,并发症,返流,误吸,（最严重）,国内外统计,11%23%,与病人情况相关：,昏迷，胃排空障碍，气管切开，机械通气，长期,卧床,与肠内营养管相关：,营养管材质较硬，管道较粗，置管位置,与,EN,输注速度相关：,推注或输注速度过快,误吸：,指液体、异物、,口咽分泌物,或,胃内容物,被吸入到呼吸道的过程临床表现,误 吸,高热（一般于误吸后2小时发生）,呼吸急促,心率加快,泡沫样痰,X线：肺下叶斑点状阴影,正确选择肠内营养的途径,营养支持专职护士科学管理,预见性护理,误吸预防,观察口腔有无分泌物,鼻饲前CPT,吸尽分泌物,声门下吸引,气管套管气囊是否充足,痰液性状有无改变,腹内压变化,停止肠内营养,调整体位,尽可能吸尽残余物,CPT,遵医嘱使用抗生素,关注生命体征变化，尤其是呼吸变化；并关注肺部情况变化，如影像,及实验室检查，肺部听诊情况,误吸处理,机械性并发症的观察与预防,鼻咽部、食管、胃粘膜炎症、糜烂、坏死、溃疡,气管食管瘘,肠梗阻、穿孔,相关因素：营养管材质、管道粗细、放置时间,预防：选择质地柔软、细管径喂养管、更换部位，长期,EN,应选择造,口置管喂养,机械性并发症的观察与预防,4.,管道堵塞,管饲管径过小,导管固定不妥，导管异位,营养液过于粘稠、营养液温度过低,含膳食纤维的整蛋白制剂更易堵管,输入速度过慢,药物碾碎及溶解不充分（注意配伍禁忌，与营养液分开注射）,未按时冲管或冲管不充分,（24小时泵注患者，Q4H冲管）,未及时巡视,灌洗器脉冲式冲管,5%NaHCO3,冲管,5%NaHCO3+,胰酶,2,片冲管,管道堵塞处理,如何做好,EN,的宣教,告知肠内营养的目的,防止意外拔管,告知可能出现的并发症,什么情况下需要肠内营养？,能够说出目前我院临床上,3,种以上营养制剂及其特点。

临床上常见的喂养方式有几种？,如何确定胃管,是否在胃内？,多久检查胃残留量？胃残留量大于多少确定为胃潴留？,胃潴留怎么办，如何处理？,鼻饲时,抬高床头多,高、多久？,鼻饲期间能否翻身、拍背,？,鼻饲,用物,多久更换,？,能够陈述常见肠内营养的并发症？,能够辨别患者是否发生误吸，并进行处理；同时能够进行预见性护理？,课前问题,。