基于AERS管理体系构建患者安全文化.doc

从错误中学习并成长--基于AERS管理体系构建患者安全文化[摘要] 介绍台州恩泽医疗中心（集团）聚焦安全文化的组成元素，构建医疗安全（不良）事件报告系统，通过收集医疗安全相关信息，以问题为导向，围绕物质文化-制度文化-精神文化洋葱模型，形成失误的防御与应急计划，构建患者安全文化 [关键词] 不良事件；物质文化-制度文化-精神文化洋葱模型；患者安全文化1背景不良事件是由医疗管理不善而不是由病人的基础条件引起的伤害[1]实施不良事件报告对减少不良事件，倡导从错误中学习，通过改善医疗流程缺陷，阻断可能构成患者利益损害的路径，对提高医疗质量和病人安全，是被世界各国的卫生组织证明行之有效的方法和途径[2-6]医院患者安全文化与预防医疗事故发生、减少负性事件的发生率有直接的联系[7]台州恩泽医疗中心（集团）（以下简称“中心”）于2005年实施警讯事件报告制度，2009年基于中心质量发展战略，建立医疗安全（不良）事件报告系统（Adverse Events Reporting System，简称AERS）通过对上报不良事件汇总系统分析，针对安全评估及调查中获得的信息，以问题为导向，围绕物质文化-制度文化-精神文化洋葱模型[8] ，运用六西格玛、A3、1+3质量改进模式，负性事件同行评议等科学解决问题的方法，发展和实施质量和安全系统性改进，构建患者安全文化。

2 患者安全文化构建2.1以物质文化建设为基础，增强安全识别度通过上报事件分析发现，事件发生与医疗设备设施、环境状态有关，因此医院围绕就诊环境安全，定期更新基础设施投入600多万元，对双向供电专线进行改造，确保用电安全；推进无障碍医院建设，优化医院诊疗流程，消除物的不安全状态，为患者、员工提供安全的诊疗场所开展HIMSS认证，开发处方点评系统，引入全自动口服药包装机、自动发药系统和运用PDA进行患者身份识别，从系统和源头上保障用药安全实施设备预防性维护，消除设备的各种不安全因素，避免设备非计划故障，使诊疗服务处于可控和在控状态2.2以制度文化建设为支撑，构建安全保障线2.2.1第一时间识别、评估、解决潜在的安全问题Evans对南澳大利亚773名医护工作者的调查结果显示，报告后没有任何的反馈是阻碍医护人员报告不良事件的最重要因素[9]中心运用整体思维、动态思维、闭合思维系统策划AERS报告和学习系统，建立完善的上报、识别、响应、评估、分析、反馈、跟踪、分享系统实现一旦报告，系统自动触发提醒短信，发送相应处理小组成员，立即查看处理在评估环节，将上报事件按严重程度、发生频度进行严重度分级矩阵(SAC Severity Assessment Code)分析，系统自动形成极高风险、高风险、中风险、低风险四个等级，针对不同分级采取行动对策。

在解决问题环节，极高风险、高风险或频发事件，开展根因分析，系统自动提醒当事科室主任或护士长，于15个工作日内在AERS上反馈整改报告相关部门对改进成效进行“红黄绿卡”可视化评估指导在AERS系统中开设信息反馈交流与分享学习专栏[10]，建立经验资料库，分享应用最佳实践，收集和传递来自一线员工不良事件“1+3”等质量改进成果改进案例汇编成册，使分散改进案例信息集成化，通过内部知识分享交流，识别最佳实践，进一步推广和应用，关闭类似不良事件，构建更加安全的医疗服务系统2.2.2非惩罚报告，创造公正安全文化根据医疗安全事件性质严重度，将不良事件分为强制报告、自愿报告、免责报告强制报告（Ⅰ级、Ⅱ级不良事件）；自愿报告（Ⅲ级、Ⅳ级不良事件）免责报告：指当事人或科室遵循医疗常规，仍发生医疗意外情况，并已积极采取有效措施，可申请免责并履行报告制度同时AERS遵循自愿性、保密性、非处罚性原则系统受理的自愿报告内容即隐患报告内容，或免责报告内容经调查，证据确凿，则可不作为医疗安全处罚的依据杜绝了惩罚性环境、管理者态度等[11-12]阻碍员工不良事件报告鼓励患者、社会各方参与医疗安全，开设院外人士报告系统，患者等相关方在网上直接可以报告安全隐患，确保医务人员和患者双方都可以报告不良事件，旨在最大限度收集安全信息，倡导患者安全文化。

2.2.3管理者参与，提升组织内部信任“管理者巡视”表明高层领导建立患者安全文化的决心，对患者安全文化的正向作用有较强的证据支持[13]制定院领导、科主任《不良事件管理精益理想行为》，规范院领导、部门主任不良事件管理值班院长每天夜查房时对当天上报每一例不良事件进行现场跟踪，指导科室进行不良事件整改，追踪落实有效性院长或分管院长一旦接获极高风险事件应立即开展实地调查并提出处理意见，高风险事件指导相关部门分析整改，并于一个工作日内给出处理意见每月对上报不良事件进行系统性回顾，提出前瞻性防范措施2.2.4病人的力量，质量改进源动力利用多种途径开展鲜活、易懂的患者健康教育，住院患者通过健康恩泽APP“住院管家”和健康教育手册，了解每天治疗内容和注意事项，做到诊疗服务可预期及时反馈建议和意见，提高沟通有效性推行“安全医疗五步法”，在全院推广本地化的美国医院协会“安全医疗五步法”，把患者视作医疗过程中的关键伙伴，鼓励患者在用药、手术和获取检查检验结果等过程中如果有任何疑虑，大声说出来看病时，保留并带上曾服过的所有药物清单（空药盒等），主动向主诊医生提供，让患者参与医疗服务过程2.2.5 关注职工安全，改善执业环境职工安全是患者安全的前提，患者安全+员工安全=医院安全，将医院安全与患者并轨[14]。

医院通过实施职业健康安全管理体系，关注职工执业环境如高温、噪声、生物、放射和建筑安全等问题，并将这些列入职工安全目标，明确标准，提供资源，精心组织以保证和不断改善职工的工作环境先后出台《女职工特殊时期照顾关爱工作管理办法》、《限制职工超长时间上班和带病上班的管理办法》、《职工带薪年休假执行奖励办法》，加强对职工休假、超长时间上班和带病上班的管理和监控，如工作人员预计会发生超长时间工作时，主动及时向部门负责人提出中止工作请求，在不影响病人治疗的情况下，协调资源给予解决，控制劳动负荷确保安全的人员，在安全的环境中，执行安全的医疗2.3以精神文化建设为核心，让“一次做好”成为习惯精神文化是推动患者安全文化的核心，中心通过精神文化的建设，更好推进物质文化和制度文化建设，形成良性循环，构建患者安全文化2.3.1标准引领 质量提升 采用系统脆弱性分析工具，对频发事件运用FMEA对每个环节输入人、机器、方法、材料、环境等因素开展失效分析，识别和评估可能对安全、健康、环境和信息系统等造成潜在影响薄弱环节，采取积极的防范措施建立清晰、公正、透明的安全隐患应急程序，如《火灾应急处理预案》、《台风应急处理预案》、《停电、停水应急处理预案》、《传染病处理预案》、《大批伤员处理预案》、《放射事故应急处理预案》、《信息系统故障处理预案》等，制定演练计划，定期组织预案演练，检验预案的灵敏性，提高员工应急事件处理能力，减少危害。

针对演练中存在问题，对预案进行持续改进2.3.2一次做好 拒绝差不多质量文化一次做好，不害怕错误、不接受错误、不放过错误，一次做对，避免双重标准医院于2009年明确提出患者安全目标“一项一项过，一个科室一个科室通”零容忍推进策略，成立患者安全目标项目组，制订《患者/职工安全评价指南》及配套的相关制度近50余项，开展患者安全认证活动，回顾流程和持续改进，确保患者安全活动深入到医疗服务全过程，每个医疗单元，实现预防产生质量对标准及制度持续更新，目前已更新4个版次2.3.3群策群力 全员参与2.3.3.1质量月：自2009年以来，中心根据年度工作主题，确定质量月活动主题，制定指导原则，设定目标，围绕全员、全过程、全方位参与开展质量月各项主题活动，如钉钉子，打马虎，拒绝差不多等共搜索安全隐患事件9075起，鼓励职工主动认领解决安全隐患事件，形成you see you act（持续改善从我做起）的质量安全文化，让“患者安全的小船，可不能说翻就翻”2.3.3.2学习月：自2010年以来，开展学习月活动，营造学习氛围，引导干部职工学以致用、活学活用，倡导在工作中学习、在学习中工作共提交读书心得5910篇，共提交实践项目4274个，分享好文好书好图好歌10364篇。

对学习月活动申报的实践项目，鼓励干部职工开展最佳实践分享，快速模仿学习2.3.3.3合理化建议活动：自2005年开展“我有金点子”合理化建议主题活动，倡导职工在方便患者、细节服务、质量管理方面提出建设性的改善意见或构思收到合理化建议137291条，采纳建议307290条2.3.4“患者安全我最行”典型案例征集活动开展优秀患者安全改进案例征集评选活动，共征集患者安全典型改进案例242项，评出优秀项目60项 ，给予一定物质和精神奖励，并重在推广最佳实践案例，倡导快速学习分享成功近三年来，中心每年上报不良事件超过4000件，即每百张床位年上报不良事件近150件通过等自媒体方式向职工、病友发布“恩泽十大患者安全关注事件”，从错误中学习，年改进重点不良事件近500起，如针对沟通导致医疗不良事件，推行SBAR沟通模式，建立规范化信息沟通程序，正确及时传递关键信息较好地实践了从错误中学习在改进中成长，全员全过程全面关注患者安全和持续改进氛围日趋浓厚3结果3.1不良事件报告数量显著提高2010-2017年8年集团下属各院区不良事件报告数量和改进例数如下图：图1 2010-2017年不良事件报告和改进例数图2 强制报告不良事件漏报例数从上图得出，不良事件报告数量从2010年1183起上升至2017年5210起，其中Ⅳ级不良事件即隐患类事件成为主要报告内容，说明职工安全意识、质量意识、参与管理意识已经形成，患者安全文化蔚然成风。

不良事件改进从2010年133起提高到2017年1108起，医院管理者以不良事件报告为切入点，从错误中学习，持续改进系统安全不良事件漏报从全年104起下降到7起3.2医院安全文化有效提升：表现在部门内部合作、团队学习、推进患者安全的管理计划与措施、失误反馈与交流、沟通的开放性等积极评价率明显提升3.3医联体应用与推广：AERS已在医联体医院推广应用，指导建立不良事件报告系统和医疗风险防范体系，推动基层医院医疗质量有效提升，保障医疗安全3.4认可和嘉奖3.4.1 AERS获计算机软件著作权，并在省内外15家医院推广应用3.4.2医院是首批中国患者安全联盟成员单位，陈海啸院长是患者安全联盟和“国家患者安全报告和学习系统”核心专家，参与系统的策划和研究，提供恩泽实践经验患者安全实践得到国家、省卫生计生委认可，2016年被授予浙江省“质量和安全培训基地”相继在健康报、中国医院院长、中国医院论坛分享患者安全管理成功经验3.4.3近三年来10余项不良事件改进案例获中国医院协会优秀案例发表相关文章50余篇4体会与讨论中心利用AERS管理体系，通过信息和资料收集，以问题为导向，围绕物质文化-制度文化-精神文化建设，培养患者安全文化，从而创建更加安全的医疗服务系统。

4.1管理者的行为是患者安全文化形成的关键管理者从系统层面进行患者安全策划，针对系统作出改进[15]，确保在为患者提供安全有效的诊疗同时，保障患者、医护人员等相关方安全，身体力行推进患者安全和患者安全文化建设，推动患者安全系统的发展，收集错误或隐患信息，获得改进机会和追踪整个过程的能力4.2非惩罚性报告是患者安全文化建立的基础谴责属于一种叙述性谬误，是人类大脑偏见造成的一种过度简化的行为，因此医院倡导差错非惩罚性文化[16]，管理层需要改变管理模式，强调医务人员是好人而不是坏人，避免将过多精力集。